急性化脓性阑尾炎临床路径.docx
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急性化脓性阑尾炎临床路径
急性化脓性阑尾炎临床路径
（2010年版）
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：
K35.901）。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛；
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：
47.09）。
（二）诊断依据（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）
参考《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）（国家中医药管理局1994年发布）。
1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
（三）选择治疗方案的依据。
（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）
1、中药服（±外敷）：
明确肠痈患者。
2、行阑尾切除术。
3、鼓励患者术后排气排便。
4、术后72小时使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
3．临床分期为热毒炽盛；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备2–4小时。
必需的检查项目：
1.实验室检查：
血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；
2.胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：
气管插管全身麻醉，或基础+椎管麻醉。
2.手术方式：
阑尾切除术。
（九）术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物：
根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。
（十）出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可，无腹胀，排泄正常。
（十一）变异及原因分析。
视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：
K35.901）。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛；
行阑尾切除术的患者。
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
____年____月____日出院日期：
____年____月____日标准住院日：
5–7天
日期
住院第1天
（手术前）
住院第1天
（手术后）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历
□完成上级医生查房记录
□完成首次病程记录
□开常规及特殊检查单
□确定手术时间
□与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项
□完成手术记录
□完成术后记录
□完成术后医嘱
□切除组织给家属过目（必要时签字）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□卫生宣教
□禁食
临时医嘱：
□血常规+CRP+血型
□凝血常规
□尿常规
□便常规
□肝肾功能
□胸片
□X线腹立位片（必要时）
□心电图（必要时）
□超声、CT（必要时）
□抗菌药物应用
□胃肠减压（必要时）
□标本送病理
□手术医嘱
长期医嘱：
□一级护理
□生命体征监测
□禁食
□胃肠减压记量色（必要时）
□抗菌药物应用
临时医嘱：
□血常规（必要时）
□术后至次日8AM液体电解质补充量
□切除组织送病理
□腹腔液体培养+药敏（必要时）
主要
护理
工作
□介绍床位医生和医院有关规定
□卫生护理
□生命体征监测
□执行各项医嘱
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
□了解患者的生命体征
□了解患者各引流管引流量色
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□进流食
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱：
□补充累计额外丧失量液体及电解质
长期医嘱：
□置普通病房
□半流质饮食
□抗菌药物应用
临时医嘱：
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便（必要时）
主要
护理
工作
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
（术后第3天）
住院第5–7天
（术后第4–6天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□了解患者的生命体征
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口换敷料
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□中药治疗
□完成病程记录
□完成上级医生查房记录
□检查患者一般情况及肠鸣音恢复情况
□了解患者的进出量
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□请示上级医生给予出院
□修改医嘱
□中药治疗
□完成出院病程记录
□完成出院小结
□嘱咐家属注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□置普通病房
□半流质
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡
临时医嘱：
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便（必要时）
□伤口换药
长期医嘱：
□二级护理
□半流质或普食
□停输液支持
□停抗菌药物
临时医嘱：
□血常规（必要时）
□腹部超声（必要时）
□今日出院
□带药（必要时）
□拆线或门诊拆线（提前出院时）
主要
护理
工作
□饮食护理
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察记录引流物
□记录二便
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
附
国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种
肠痈诊疗方案
国家中医药管理局“十一五”重点专科外科协作组肠痈分组制定
一、诊断标准
参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）
1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
二、纳入标准
（一）符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中肠痈酿脓期的热毒炽盛诊断标准；
（二）12岁以上患者；
（三）门诊或病房初诊患者。
三、排除标准
（一）妊娠期妇女；
（二）合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病，或精神或法律上的残疾患者；
（三）过敏体质，或已知对该药处方组成成分过敏者；
（四）根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。
四、病例剔除标准
（一）受试者不配合；
（二）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效；
（三）受试者依从性差，未完成随访；或因其他原因退出，未完成观察指标者。
五、病例退出标准
（一）试验期间受试者病情持续恶化，有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验。
（二）受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续接受试验。
（三）发生不良事件或严重不良事件的受试者。
（四）受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。
六、中医治疗方法
（一）方法1：
行气祛瘀，通腑泄热法
固定组方：
牡丹皮15g桃仁12g冬瓜仁15g芒硝12g（烊化）红藤12g乳香10g没药10g二花15g连翘15g地丁12g甘草2og
5剂水煎服，每日一剂，一日两次。
（二）方法2：
通腑泄热，解毒透脓
固定组方：
大黄7g（后下）牡丹皮15g桃仁12g冬瓜仁15g芒硝12g（烊化）红藤12g乳香10g没药10g二花15g连翘15g地丁12g甘草2og败酱草12g天花粉15g
5剂水煎，每日一剂，一日两次。
七、临床效果及疗效评价方法
（一）临床效果：
中药治疗能在3天使体温恢复正常；5天有效缓解切口红肿疼痛；3天使白细胞、中性粒细胞趋向正常。
避免了脓毒血症的发生，降低了手术切口感染、肠粘连率。
（二）疗效评价方法：
参考：
国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T0012.2-94）
局部症状、体征：
切口红、肿、痛；
全身症状：
体温；
实验室检查：
血常规；
B超检查：
阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。
（三）观察时点：
1、症状体征：
治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况；
2、客观指标：
（1）血常规：
治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次；
（2）腹部彩超：
在治疗前、治疗第6天各检查一次。
如合并切口感染化脓需彻底引流。
（3）疗效评价标准（详见表1）：
①计算治疗前后积分改善率：
疗效指数（n）=（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%
②疗效判断标准：
综合疗效评定（参照《中医病症诊断和疗效标准》国家中医药管理局颁布（ZY/T0012.2.-94））
1.治愈：
症状及体征全部消失，血象正常。
2．好转：
症状和体征减轻。
3．未愈：
症状和体征加重，出现并发症。
积分疗效判定
治愈：
疗效指数≥90%;
显效：
疗效指数70%～89%;
有效：
疗效指数30%～69%无效：
疗效指数＜30%
表1：
乳痈症状体征量化积分表
症状
体征
分级标准
计分
初
1
2
3
切口
皮肤
发红
□0级：
无皮肤发红——0分
□1级：
红肿围＜3cm——3分
□2级：
红肿围3～6cm——6分
□3级：
红肿围＞6cm——9分
切口
疼痛
□0级：
无疼痛——0分
□1级：
触压痛，无自发痛——3分
□2级：
自发痛，呈阵发性——6分
□3级：
自发痛，呈持续性——9分
体温
□0级：
37.3℃以下——0分
□1级：
37.3℃-39℃——2分
□2级：
39℃以上——2分
白细胞计数
□0级：
WBC<10×109/L——0分
□1级：
WBC:
10-12×109/L——2分
□2级：
WBC>12×109/L——4分
中性粒细胞计数
□0级：
N%<70%——0分
□1级：
N%：
70-80%——2分
□2级：
N%>80%——4分
总积分
/
升级会员 