放射参考制度.docx

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放射参考制度

参考样例1医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责

XXX医院文件

XX医【20xx】xx号

关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知

医院各科室：

为加强医院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经***年***月***日院办公会议研究，决定成立我院放射诊疗安全与防护管理领导小组，办事机构设在***科。

现将有关决定通知如下：

一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员：

组长：

xxx（分管院长）

副组长：

xxx,xxx（医院医务科、分管科室负责人）

组员：

由医院开展放射诊疗的科室负责人或相关科室负责人组成

放射诊疗安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊疗管理工作及相关工作。

二、***科为医院放射诊疗管理机构，xxx同志为专（兼）职的放射诊疗管理人员，具体负责本院的放射防护工作。

其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度，组织协调放射诊疗许可相关事项；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

三、医院《放射诊疗许可证管理制度》等XX项制度一并发布，请遵照执行。

附件：

《XX医院放射诊疗许可证管理制度》等（制度名称）

XXX医院

年月日

参考样例2XXX医院放射诊疗许可证管理制度

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本院开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。

具体工作由院xx科负责。

2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位置），接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。

对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：

放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向当地日报刊登遗失公告，并在公告３０日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、放射诊疗许可证不得出借。

XXX医院

年月日

参考样例3（XXX医院）放射事件应急处理预案

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案：

一、应急组织及职责：

医院成立辐射安全应急领导小组，组长：

XXX（副院长，联系电话：

XXXXXXX），副组长：

XXX、XXX（相关科室负责人，分别写明联系电话），成员：

XXX、XXX等。

领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除。

二、放射事件应急预案的启动：

当发生人为失误或放射诊疗设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射（或放射性同位素丢失、被盗和污染；诊断、治疗实际用量/照射剂量偏离处方剂量超过使用范围；人员误照或误用放射性药物等情形）时，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人接报后应立即报告组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参与应急处置。

三、放射事件应急响应处置：

1、当射线装置发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，封锁事故现场，禁止无关人员进入检查室，并立即报告当地环保部门（电话号码）、卫生部门（电话号码）（涉及同位素丢失被盗的还应当报告公安部门），配合上述部门进行应急调查处理。

2、立即转移受照射人员，送至XXX医院（指定的或有条件救治辐射损伤病人的医院）进行检查和治疗。

3、配合行政部门查明原因，对设备故障进行检修。

（其他事件根据相应的特点进行补充处置方案）

四、放射事件应急预案的解除：

当发生辐射事件的射线装置修复后，必须经有资质的放射卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。

对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。

XXX医院

年月日

参考样例4XXX医院放射防护检测与评价制度

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、院医务科（或设备科等）负责本院的放射防护检测与评价组织工作，建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省级以上资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权限的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。

经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托具有省级以上资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权限的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。

经验收合格并变更《放射诊疗许可证》后方可投入使用。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省级以上资质认可的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经省级以上资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本院放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。

对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、按照相关法律法规标准等要求开展自主监测的，应将监测结果记录存档。

8、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

XXX医院

年月日

参考样例5XXX医院放射工作人员职业健康管理制度

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人员的范围包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、开展介入放射治疗的其他科室等）从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。

2、医务科（或放射科等）负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

3、放射诊疗工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。

新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射诊疗工作。

4、放射诊疗工作人员上岗前，医院应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得放射工作人员职业健康合格证明。

5、放射诊疗工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。

收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录归档。

发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每1-3个月检测一次，检测结果归人放射工作人员档案，对于单次个人剂量高于医院确定目标管理值的年剂量约束值1/4时，必须由医务科查明原因，告知本人并采取相应措施。

7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录归档。

8、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。

9、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量监测、防护培训中形成的档案由医务科统一保管，终生保存。

放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

XXX医院

年月日

参考样例6（XXX医院）受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置有效的工作状态指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。

严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕或有否近期怀孕计划；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

3、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

4、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当逐例进行并禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

5、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。

四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对科室的防护操作进行检查，科室负责人每月应进行检查。

检查结果与科室及个人年终考核评先挂钩。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

XXX医院

年月日

参考样例7

辐射对健康影响告知

使用说明：

本告知配合告知制度实施，应张贴于放射工作场所监督区的显眼位置。

电离辐射危害告知

1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。

2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。

3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。

4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。

5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。

参考样例8放射性药物使用管理制度

为贯彻实施《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等要求，防止放射事件的发生，根据本院放射性药物使用的实际，制定本制度。

一、放射性药物的使用申请：

临床科室需要使用放射性药物或增加放射性药物的种类和使用量的，应向医院提出申请，开展职业病危害放射防护评价，取得《放射诊疗许可》相应项目，同时应取得《辐射安全许可证》和《放射性药物使用许可证》。

二、放射性药物的购买：

应取得环保部门购买批件，并与供应商签订购买合同。

三、放射性药物的收发与储存：

购买的药物在接收时，应进行质控检测并严格核对数量，收后应进行登记，严格保管，台帐清晰；放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。

放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。

四、放射性药物使用：

开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪。

对处方人员严格把关，医务人员不得擅自使用放射性药物；使用者应符合放射工作人员健康条件，取得《放射工作人员职业健康证明》；佩戴防护用品操作；给药时应严格执行核对姓名、放射性药物名称、剂量等信息；放射性废物应严格按照规定存放、处置，核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。

五、放射性药物工作防护：

使用科室和应用场所应定期进行外（内）照射检测和表面污染控制；应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

六、发现可能发生诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上、误用放射性药物、放射性药物丢失、被盗和污染等情况时，应立即报告医院放射防护管理领导小组，启动放射事件应急预案，进行调查处理并如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。

XXX医院

年月日

参考样例9（放射科）医疗照射质量保证方案及监测规范

使用说明：

请根据本单位开展的放射诊疗工作实际进行针对性完善。

一、流程：

合理安排放射科各部门的人员，放射科登记室人员及时、合理地分诊病人，使病人在放射科的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。

二、技术质量：

按照国家相关标准和规范执行。

1、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。

2、定期检查X线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。

3、熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。

8、定期对洗片机的药水浓度进行评价，及时补充或更换药水。

9、定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

三、诊断质量：

按照国家相关标准和规范执行。

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排合格的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合按照国家相关标准和规范的要求。

4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

XXX医院

年月日

参考样例10

移动式床边机操作规程

一、持有《放射工作人员健康证明》的医技人员可以操作本机，使用者应首先了解本机的结构和工作原理，以及各个旋钮的功能，在未接通电源之前对机器进行安全检查，电源线应接线牢固，通地要良好，各个调节钮的起始位置应该正确，然后再接通电源开关。

二、只有医学上认为受检者或患者无法到达固定式的放射工作场所时，才能使用移动式X射线医用诊断设备。

三、使用前检查电源电压是否符合要求，然后接通电源，开机，电源指示灯变亮。

四、对患者佩戴放射防护用品的同时，无关人员必须清场远离；如其他人员无法远离，应设一铅屏风等防护设施进行防护。

如必须有人对患者扶持时，扶持者也应佩戴个人防护用品，并在不影响检查情况下尽量远离放射源；对于操作移动式床边机的工作人员必须佩戴个人防护用品、个人剂量计等措施。

五、根据投照部位调节kV、mA、s，旋转相应的旋转按钮。

根据投照部位选择适当尺寸的片盒，按检查要求摆体位，设置片盒，对准X线中心线，确定焦片距。

根据投照需要，指导患者进行屏气训练。

操作中医护人员应尽量远离球管2米以外，并注意周边人员的防护安全。

按下摄影手闸，机器曝光并根据调节好的曝光时间，自动曝光停止。

机器使用完毕后，关闭电源开关。

六、摄影条件不能超过本机额定容量，如过载红灯自动燃亮，表示此时机器容量过载，不能进行摄片检查。

使用时要经常注意X线管头温度，不宜过高。

七、如机器在使用中出现异常情况，应立即切断电源，进行针对性的处理，如仍然无法排除故障，应及时与设备科或厂方联系。

在故障未排除前不得再次使用本机。

八、设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。

检查结束应断开电源，拔下开机钥匙并妥善保管。

XXX医院

年月日

参考样例11

X射线摄影系统操作规程

一、准备工作

1、环境要求：

室温15℃-30℃，相对湿度30-70%（不冷凝），大气压力700hPa-1060hPa；

2、检查电源电压是否在AC380V±38V，电源频率50Hz±1Hz范围内；检查每一部分的地线是否连接完好；检查所有电缆是否存在不安全之处。

3、检查是否配备个人防护用品（如铅裙、铅围脖、铅眼镜、铅屏风等），发现破损、断裂等应及时更换。

二、开机

1、打开机房电源总闸；检查系统所有急停开关（电控柜、立柱）的状态（弹起），打开电控柜电源开关；

2、依次按下高压发生器控制台开机键，打开高压发生器电源；打开图像工作站电源，开启图像工作站主机及显示器和其它医生工作站；开启打印机；启动图像处理软件。

三、X射线管预热程序

1、将限速器叶片完全关闭；曝光参数选择70Kv,100mAs,200mA。

2、确保机房没有人员停留。

共进行3次曝光操作，每次间隔15秒。

四、摄影操作

在以下模式中可以进行摄影操作：

通过独立选择Kv、mA和mAs进行操作。

选定Kv、mA后，微处理器会根据选定的参数和X射线管容量之间的关系自动运算mAs值；快捷的人体解剖位程序（APR）。

在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤、小视野”进行操作。

摄影检查程序步骤：

1、确保将要使用的X射线管进行正常预热；

2、双击桌面图标或在开始菜单中打开图像处理软件；

3、用户登录：

操作人员首先在登录界面选择输入名字，并出现对话框，要求输入有效密码并确定，即可使用该系统；

4、病例录入与选择：

选择已有病例或录入病例信息如姓名、ID等；摄影前，应提醒患者去除所涉部位可能携带的各类物品，如手机、硬币、钥匙、文胸等，注意患者隐私。

5、核对病人资料及穿戴防护用品：

操作技师确定病人和当前需要摄影的体位，设置曝光参数，然后让病人进入摄影室内，并根据病人的申请单对病人进行核对，确保病人姓名、摄影体位无误；对照射野附近的敏感器官进行防护。

清退无关人员。

曝光前必须关闭机房门。

6、摆位及对准中心线：

根据病人实际情况摆好投照体位，要调好X线发生装置到摄影床距离，并将限束器中的灯打开，对准中心线，进行对焦；

7、指示患者保持在所需要的位置上，然后按下控制面板预备键或按下手闸开关至“Prep”位置准备X射线管；

8、致使患者保持不动并按照要求屏住呼吸，然后按下控制面板曝光键或完全按下手闸开关直至“Exp”位置，进行X射线曝光，并在曝光过程中持续按下。

在曝光过程中，曝光指示器将点亮；

9、曝光结束时，松开手闸按钮；

10、接收或拒绝：

曝光（或采集）完成后系统会自动读出数据出现图像，然后选择适当的灰度曲线类型，根据图像质量，确定是“拒绝”还是“接收”。

如果拒绝就需要病人配合重新摄影，如果接收表示摄影完成；

11、图像后处理：

曝光条件及X线影像的大小不适合，裁剪及窗宽窗位调整，对图像的灰度进行均衡调节，使X线图像达到满意效果；

12、打印胶片：

根据不同的情况选择单幅及多幅打印；

13、影像发送：

点击“病历发送”按钮，将已拍摄的影像送入影像管理中心，供诊断医师进行诊断；

14、如果需要继续曝光，重复上述操作程序。

五、关闭系统

1、关闭计算机，让图像工作站自动关闭；

2、依次关闭打印机、胶片打印机、高压发生器、电控柜电源、计算机配电接线板电源、关闭配电柜电源总闸。

六、设备维修保养

1、工作人员必须坚守岗位，对机器的使用、保管、清洁、维护负责，机房内保持清洁，不堆放杂物，无关人员不得擅自动用机器。

2、设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。

XXX医院

年月日

放射工作岗位职责和各类放射诊疗装置操作规程：

参见相关资料结合本院情况，制定的岗位职责和操作规程应充分体现对操作者资格、光野调节、受检者和陪护者放射防护等环节的具体要求