医院制度与职责范本.docx

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医院制度与职责范本

1、首诊医师负责制

一、为了提高医疗服务质量，改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的《首诊医师负责制》。

二、《首诊医师负责制》是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。

三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。

经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。

如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。

交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。

五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。

病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，需转院治疗者，请示科主任，根据病情安排医护人员送至他院。

2、病历书写制度

一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、力求通顺、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、剪贴。

各种记录均应注明年月日，记录人签全名。

门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写，有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替。

三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改六处以上应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。

病重病员至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少5天记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

3、疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。

如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。

由经治医生提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

三、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师或科主任提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。

五、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

六、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

4、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明，或疑似存在医疗不足、或系少见病例等死亡病例，应在死亡后1周召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。

二、死亡病例讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请医务科、院领导以及病理等有关科室人员参加。

三、讨论会先由经治医师报告病史，诊断和治疗及抢救经过，死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。

与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳总结。

四、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在死亡讨论记录本上，经整理后的综合意见记入死亡日志的死亡讨论结果栏内，应注意讨论时间。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。

同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。

5、会诊制度

一、科内会诊

对本科内疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都需科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见纤细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊的目的与要求，并将上述意见认真填写在会诊单上。

主治医师签字后，由主管医生送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或科主任或指定医师根据病情在研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求事的科学态度复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快并做出诊疗并提出具体意见，更不允许推委延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）

三急珍会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四院内会诊

院内所有的会诊、邀请医师和被邀请医师均应在会诊单上填写时间（具体到分钟）

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1-2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

经治医师报告病史，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

医务科根据情况安排人员参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，外出会诊要带有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。

六、外出会诊

详见《医师外出会诊规定》

七、会诊时应注意的问题

（一）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

6、危重病人抢救制度

一、重危病人的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。

科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或本科二线人员。

特殊病人若需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以利组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

可能涉及到法律纠纷的，及时要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救主持人的医嘱。

对抢救病人有益的建议，必须提请主持抢救人员认定后，才可用于抢救病人。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救主持人。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待并记录，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

六、安排专门人员及时向病员家属或单位讲明病情预后，以取得家属或单位配合。

七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定抢救主持人。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的协助工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室、后勤科室、应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。

7、手术前讨论制度

一、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。

二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

三、讨论内容：

术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。

8、处方制度

一、执业医师有处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。

执业助理医师及进修医师，见习医师由所在科室主任指定的执业医师指导下工作。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，必须遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

具有麻醉药品处方资格的执业医师，经院长批准，并报告卫生行政部审批，可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、执业医师不得为自己及直接亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准