护理质量全管理制度汇总.docx

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护理质量全管理制度汇总

护理质量安全管理目录索引

一、护理质量管理制度10………………………………10

二、专项护理质量管理制度10………………………………10

三、护理质量持续改进方案10………………………………10

四、护理部对重点部门的质控计划10………………………………11

五、护理安全检查制度11………………………………11

六、护理风险防范措施11………………………………11

七、安全管理制度12………………………………12

八、患者告知制度12………………………………12

九、消毒隔离制度12………………………………13

十、分级护理制度13………………………………14

十一、护理值班、交接班制度15………………………………15

十二、医嘱执行制度15………………………………16

十三、查对制度16………………………………18

十四、标本采集核对制度18………………………………18

十五、重要护理操作告知制度18………………………………18

十六、护理会诊制度18………………………………18

十七、护理病历讨论制度18………………………………18

十八、差错事故管理制度19………………………………19

十九、护理差错事故报告程序19………………………………19

二十、护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与激励措施20………………………………20

二十一、护士执行输血管理制度21………………………………21

二十二、护理意外事件管理制度21………………………………22

二十三、皮肤压伤登记报告制度22………………………………22

二十四、难免压疮登记报告制度22………………………………23

二十五、患者跌倒防范制度23………………………………23

附：

病人跌倒的因素与防范措施23………………………………25

二十六、患者坠床防范制度25………………………………26

二十七、患者坠床与跌倒防范制度及措施26………………………………27

二十八、导管脱落质量管理制度27………………………………27

二十九、危急值报告制度27………………………………28

三十、患者身份识别制度与程序28………………………………29

三十一、护理投诉管理制度29………………………………29

三十二、危重患者护理质量管理制度29………………………………30

三十四、护理工作制度30………………………………31

三十五、护士给药安全管理制度31………………………………32

三十六、手卫生管理制度33………………………………33

三十七、病房一般消毒隔离制度33………………………………34

三十八、药品管理制度34………………………………34

普通药品管理制度34………………………………34

麻醉药品、精神药品、放射药品管理制度34………………………………35

三十九、静脉输液巡视制度35………………………………35

四十、死亡病员料理制度35………………………………36

【附表1】护理质量改进反馈回复书37………………………………37

【附表2】皮肤压伤观察记录表38………………………………38

【附表3】压疮观察跟踪检查39………………………………39

【附表4】患者跌倒登记表40………………………………40

【附表5】患者导管滑脱登记表41………………………………41

护理质量安全管理

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。

4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。

科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、专项护理质量管理制度

1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管理制度及监控措施。

2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。

3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督导检查。

4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持续改进方案。

三、护理质量持续改进方案

1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2、根据工作计划制定具体考核办法。

3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。

7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

四、护理部对重点部门的质控计划

1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。

2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完善护理质量管理。

同时将督导检查结果反馈给相关科室。

3、每月组织召开质量分析会，查找临床工作中反复存在的问题，进行质量剖析，提出持续改进方案。

4、各重点部门对于质量控制中存在的问题，经科室质量小组讨论，提出整改措施并上交护理部。

护理部定期复查整改情况。

5、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进，不断发展和完善质量控制标准和体系。

五、护理安全检查制度

1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。

2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。

3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。

4、主要检查内容：

（1）人员在岗情况。

（2）履行职责情况。

（3）贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。

（4）检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。

（5）检查急救设备是否完好。

（6）检查急救药品是否齐全，有无过期。

（7）检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。

六、护理风险防范措施

l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。

2、树立“以人为本，满意服务"的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。

抢救病人结束后6小时内据实补记。

8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对"制度。

9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。

15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。

七、安全管理制度

1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。

2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。

3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。

保持病房肃静。

4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。

5、严格执行探视陪患制度。

6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。

八、患者告知制度

1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。

2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。

3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通（如胃肠减压等），取得理解和配合。

如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。

4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空（漏）项。

5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明（已签署的《患者授权委托书》）。

6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。

九、消毒隔离制度

1、护理人员工作时要衣帽整齐，并保持清洁，下班就餐、开会时应脱去工作服。

护理、治疗前后应洗手，必要时消毒液浸泡。

2、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地。

紫外线空气消毒每日二次，每次60分钟，每周乳酸熏蒸一次，每月空气细菌培养一次。

并备有记录。

3、无菌技术操作时要衣帽整齐，严格遵守无菌操作规程。

4、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。

消毒液要定期更换，体温计用后用消毒液浸泡。

已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。

5、手术室、产房、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒隔离制度，并且认真贯彻执行。

6、传染病病人及保护性隔离病人所住的病房，应按时进行消毒，所用物品如被服、器械、餐具等须经严格消毒。

尽量使用一次性物品与器械。

7、传染病及烈性感染病人的排泄物、分泌物，必须经过消毒或净化后，方可排入下水道；污染敷料可焚烧。

8、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。

出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。

9、病房要定时通风换气（晨晚间护理后通风lO一15分钟），每日1-2次空气消毒。

10、病人餐具、药杯、便器用后分别经蒸气消毒或消毒液浸泡，每日彻底清洗消毒一次。

十、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

床头卡设护理级别标记，一级为红三角，二级为绿三角，三级不设标记。

特级护理

（一）病情依据

1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

　　2.重症监护患者；

　　3.各种复杂或者大手术后的患者；

　　4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

　　5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

　　6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；

　　7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求

1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

　　2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

　　3.准确测量24小时出入量；

　　4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

　　5.保持患者的舒适和功能体位；

　　6.实施床旁交接班。

一级护理

（一）病情依据

1.病情趋向稳定的重症患者；

　　2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3.生活完全不能自理的患者；

　　4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

　　4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

　　5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

二级护理

（一）病情依据

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

　　2.生活部分自理的患者；

　　3.行动不便的老年患者。

（二）护理要求

1.每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

　　4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

　　5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

三级护理

（一）病情依据

1.生活完全自理，病情稳定的患者；

　　2.生活完全自理，处于康复期的患者。

（二）护理要求

1.每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

　　4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

5.护士发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。

十一、护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。

写好护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，做详细的交代，与接班者共同做好工作方可离开。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。

5、接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。

6、交接班的要求：

（1）早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班报告，要求做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交代清楚后方可下班。

（2）交清住院病人总数，入院、转院、转科、分娩、手术、死亡数。

以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

（3）交清医嘱执行情况；重症护理记录；各种检查标本采集及各种处置完成情况；对尚未完成的工作，也向接班者交代清楚。

（4）查清昏迷、瘫痪危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。

（5）交代常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能。

（6）交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

（7）六不交接内容：

①服装衣帽不整洁不交接。

②周围环境不整洁不交接。

③上班为下班准备物品不齐不交接。

④重症护理不周不交接。

⑤本岗工作不完不交接。

⑥药品、物品不全不交接。

十二、医嘱执行制度

1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：

临时医嘱24小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。

2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。

3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。

4、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。

5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。

如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。

6、医嘱必须经医生签名后方有效。

在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。

7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。

8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。

并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。

9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。

10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。

11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。

试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。

十三、查对制度

1、医嘱查对制度

①值班护士处置完医嘱后，应由二人核对无误方可执行。

下一班护士有责任查对上一班医嘱的处理情况，发现问题及时纠正，同时向护士长汇报。

转抄医嘱后要做到班班查对。

②执行临时医嘱前须细心查对床号、姓名、药物、剂量、用法。

须注明执行时间并签全名，如医嘱有疑问，待问清楚后再执行。

③一般不执行口头医嘱，如遇特殊情况下医生下达口头医嘱执行时应复述一遍后再执行，并及时补写医嘱。

保留用过的空安瓶，经二人核对无误后方可弃去。

④每周查对医嘱两次，转抄医嘱者与查对医嘱者均应签名或盖章。

2、服药、注射、输液查对制度

①服药、注射、输液前必须严格执行三查七对制度。

三查：

取药、服药、注射、处置前查，处置中查，服药、注射、处置后查。

七对：

对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。

②备药前要检查药品质量。

水剂、片剂注意有无破损，有无混浊及沉淀等。

安瓶针剂有无裂痕，瓶口有无松动。

有效期和批号如不符合要求或标签不清楚不得使用。

③摆药后须经二人核对准确无误方可使用。

④应用易致过敏药物前，需询问有无过敏史，并做药物过敏试验。

使用多种药物时，须注意配伍禁忌。

⑤使用抢救药品、毒麻、剧毒药物时须经二人反复核对，剂量要准确，用后要保留安瓶以备必要时复查用。

⑥注射、发药时，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

⑦抢救时，口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，执行后应及时补写医嘱。

⑧进行无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。

⑨采血时要一人、一针、一管、一用、一消毒。

认真核对病人的化验单，禁止同时采集两个病人的血标本，以免弄错。

3、输血查对制度

①输血前检查采血日期，血液有无溶血，储血袋有无裂痕。

②查对储血袋与输血卡上的血型，供血者姓名、血袋号是否相符，供血者与受血者交叉反应有无凝集。

③按输血卡查对病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。

④输血前交叉报告须经二人核对无误后方可执行。

⑤输血完毕，应保留输血袋24小时，以备必要时检验。

4、手术室查对制度

①执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故发生。

②手术前准备及接收病人时，须认真核对病人的科别、病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果等，并认真核对病历，防止接错患者。

③到手术室后，巡回护士、麻醉师及术者应两次分别核对一次以上项目，特别是手术部位（在哪一侧），同时查对麻醉方法和用药及药物过敏试验结果，然后进行麻醉。

④手术开始前，查无菌包内灭菌指示剂情况，手术器械是否齐全，器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料、针线两次，并由巡回护士详细记录于手术护理记录单后签名。

．

⑤关闭体腔前及手术切口前，器械护士与手术者核对器械、敷料、针线、缝合针数与手术前相符，通过术者确保无异物存留后方可缝合伤口。

⑥手术过程中增减的敷料，器械护士心中有数，巡回护士及时补充记录。

⑦随患者带入的敷料，在手术开始前必须清除出手术间。

⑧手术中及手术台上取下的一切物品，不得在手术结束前擅自拿出室外。

⑨凡因病情需要时，填入深部组织内的纱布、纱条、引流物应详细记录于护理记录单上，以便取出时核对。

⑩消毒皮肤使用的皮纱需进腔时，需通知巡回护土记录，及时通知术者取出。

⑾手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，及时登记，填写病理检验单按时送检，防止遗失。

5、供应室查对制度

①准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量有无破损及清洁度。

②收器械包时，要查对名称、数量、质量有无破损及清洁处理情况。

③发放器械包时，需查对名称、数量、灭菌日期、灭菌程度、压力、时间，达到要求后方可发出。

十四、标本采集核对制度

l、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

2、采集标本严格遵医嘱执行。

3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

十五、重要护理操作告知制度

1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

十六、护理会诊制度

l、凡遇疑难护理病例，科室应及时申请会诊。

首先由责任护士请示护士长，科内处理有难度，由护士长向护理部申请。

2、护理部一般在申请提出的6小时内完成会诊工作，紧急情况下立即组织会诊。

3、由护理部主任主持院内会诊，参加成员为医院有经验和专长的护理资深人员组成。

4、去外院或请外院会诊，必须通过护理部同意后办理相关手续。

十七、护理病历讨论制度

1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。

对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。

2、根据病例讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。

多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。

3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。

参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。

4、讨论会由护理部主持。

护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。

5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。

6、．护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。

十八、差错事故管理制度

1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。

2、发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。

3、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。

4、科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。

对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。

5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。

6、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。

对全年无差错的科室给予表扬。

十九、护理差错事故报告程序

护理差错事故一旦发生，应立即逐级报告。

责任者

积极采取补救措施

病房护士长组织病房讨论

提出处理意见

填写差错事故登记表

组织相关人员调查、分析、讨论

护理部