病案科记录台账持续改进记录本.docx
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病案科记录台账持续改进记录本
科室：
病案室
病案室记录台账持续改进记录本
桂平市人民医院
时间：
年月日—年月日
说明：
一、记录项目包括：
（1）核心制度的执行；
（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。
二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。
三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。
质量与安全管理持续改进记录本
第页
时间
地点
参加人员
请假人员
主持人
记录人
质量与安全管理持续改进项目内容记录：
质量与安全管理持续改进记录本
第页
质量与安全管理持续改进项目内容记录：
病案科核心制度执行情况
序号
核心制度目录
存在问题
改进措施
效果评价
1
病书写规范及管理制度
2
病案室工作制度
3
病案回收制度
回收率达不到要求
加大惩罚力度
4
病案借阅制度
5
病案（病历）复印制度
6
病案（病历）封存、启封制度
7
病案保护及信息安全制度
8
“三基”“三严”培训管理制度
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
病案科单病种质量考核指标
单病种：
考核项目
质控值
实际值
1.诊断质量指标
出人院诊断符合率（%）
手术前后诊断符合率（%）
2.治疗质量指标
治愈率（%）
好转率（%）
未愈率（%）
病死率（%）
同病种一周内再住院率（%）
抗生素使用率（%）
3.效率指标
平均住院日
术前平均住院日
4.费用指标
平均住院费用
药品费用
检查费用
存在问题
总结分析
整改措施
效果评价
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
附单病种总表
病案科201年月开临床路径监控表
指标
科室
开展临床路径病种数
入组率
入径人数
其中：
入组完成率
变异率
中途退出人数
路径变异人数
完成路径人数
心血管内科
心胸外科
传染科
呼吸内科
消化内科
神经内科
中医/内分泌科
肾内/风湿免疫科
血液/肿瘤一区
血液/肿瘤二区
儿科
新生儿科
神经外科
普通外科
肝胆外科
骨科
疼痛康复科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
妇科
产科
泌尿外科
ICU一区
ICU二区
分析总结
存在问题
整改措施
效果评价
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
附临床路径总表
科室质量与安全管理（病历质量管理）检查记录
检查时间
检查者
检查内容
1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行
2根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。
3出院小结100%规范。
4病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
存
在
问
题
整
改
措
施
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
科室质量与安全管理（病案科安全（不良）事件管理）检查记录
检查时间
检查者
检查内容
1控制指标：
员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
年报告≥7件。
2不良事件报告实施执行情况，是否及时按《医疗质量安全事件报告表》上报。
3发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不报例数
4科内定期组织对不良事件进行讨论，分析
存
在
问
题
整
改
措
施
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
科室质量与安全管理（教学、科研、继续医学教育）检查记录
检查时间
检查者
检查内容
1教学
（1）科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。
（2）每月进行教学小讲课。
（3）进行教学病例收集
（4）科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、实习生讲课记录，实习生考试试卷，病历书写等记录。
2每月进行科内业务学习，“三基”培训
3科研项目实施进度
存
在
问
题
整
改
措
施
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
科室质量与安全管理（医德医风考评）检查记录
检查时间
检查者
检查内容
奖1）．尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密2）文明礼貌，优质服务，3）．遵纪守法，廉洁行医 4）．规范医疗服务行为5）．顾全大局
6）．努力提高专业技术水平开展新项目、新技术7）积极参加各种突发事件的医疗抢救、8）收到感谢信件，锦旗、牌匾、9）自觉拒收“红包”、礼品10）坚决抵制商业贿赂，11）工作责任心强
处罚1）无故迟到或早退不服从合理的工作安排，不按时完成工作任务
2）服务态度差
3）多收、乱收或者私自收取费用。
4）同事间在上班时间互相争吵工作中出现差错。
存
在
问
题
整
改
措
施
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
科室质量与安全管理检查记录
检查时间
检查者
检查内容
存
在
问
题
整
改
措
施
分管组员（秘书）（签名）：
科主任（签名）：
日期：
年月日
科室医疗质量和安全（目标）记录本
项目
标准值
1月
2月
3月
一季度
4月
……
住院病历在7个工作日之内回收率
100%
出院病历排序正确率
≥95%
检查单粘贴达
100%
病历装订正确率达
100%
住院病历甲级率
≥95%
出院病案归档正确率
100%
疾病分类编码正确率
≥95%
手术操作分类编码正确率
≥95%
肿瘤形态学编码正确率
≥95%
病案首页录入正确率达
100%
病案丢失率
0
病案出、入库登记错误率
≤0.3%
病案借阅归还率达
100%
病人姓名索引准确率达
100%
日报表24小时完成达
100%
病案统计工作计算机应用率达
100%
各类医学统计报表准确率达
100%
不良事件发生率
0
病案建重率
≤0.3%
提供病案号的准确率达
100%
存在问题：
年月日
持续改进措施：
年月日
整改效果评价：
年月日
职能部门督查意见：
职能部门（签字）：
年月日
病案科安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：
年月日时分﹡事件发生日期：
年月日时分
A．不良事件情况﹡
1．事件发生场所：
急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
2.在场相关人员或相关科室:
3．不良后果：
无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4.事件经过（可另加附页）:
B．不良事件类别﹡
（1）病人辨识事件：
诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
（2）治疗、检查或手术后异物留置体内。
（3）手术事件：
麻醉、手术过程中的不良事件。
（4）呼吸机事件：
呼吸机使用相关不良事件。
（5）药物事件：
医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。
（6）特殊药品管理事件：
病人在院内自行服用或注射管制药品。
（7）烧烫伤事件：
治疗或手术后发生烧烫伤。
（8）跌倒事件：
因意外跌至地面或其它平面。
（9）管路事件：
管路滑脱、自拔事件。
（10）院内感染相关事件：
可疑特殊感染事件。
（11）医疗沟通事件：
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
（12）医疗处置事件：
诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
（13）检查、治疗或手术后神经受损。
（14）输血事件：
医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。
（15）公共设施事件：
医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
（16）医疗设备事件：
设备故障导致的不良事件。
（17）治安事件：
偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
（18）伤害事件：
言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
（19）病人不满：
病人或家属对工作人员不满。
（20）非预期事件：
非预期重返ICU或延长住院。
（21）病人约束事件：
不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
（22）针扎事件：
包括针刺、锐器刺伤等。
（23）医疗器械事件：
内固定断裂、松动。
（24）其它事件：
非上列之异常事件
C.不良事件的等级﹡
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
D．事件发生后及时处理与分析﹡
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
E.不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述:
F．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
G．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：
医师技师护理人员其他
当事人的类别：
本院进修生实习生学生不详
职称：
高级中级初级士级
报告人签名：
科室：
联系电话：
Email:
1.不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：
虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：
由于及时发现错误，但未形成事实。
7.﹡为必填项
科务会记录本
时间
会议主题
记录人
参加人员
会议记录
2012年信息科具体业务学习安排
时间
内容
主讲人
对象
1月
1．学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。
2．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
庞汾
赖银燕
全体病案管理人员
2月
1．病案安全管理。
2．学习法律法规，《病历管理办法》。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
伦燕芬
庞汾
全体病案管理人员
3月
1．病案号管理要求。
2．合并病案改号规定。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
赖银燕
全体病案管理人员
4月
1．病案管理应急预案。
2．学习法律法规，《侵权法》。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
周腾达
全体病案管理人员
5月
1．复印病历流程。
2．学习法律法规，《医疗事故安全条例》。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
吴平
庞汾
全体病案管理人员
6月
1．掌握病案的供应工作原则。
2．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
冯浪游
全体病案管理人员
7月
1．病案的保存与保护。
2．病案的保密制度。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
周腾达
全体病案管理人员
8月
1．病案示踪系统管理。
2．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
周腾达
全体病案管理人员
9月
ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。
庞汾
新职工：
医生、收费员、病案管理人员
10月
1．病历书写质量要求。
2．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
邓梅
全体病案管理人员及轮转医生
11月
1．医疗统计质量的审核。
2．学习法律法规《中华人民共和国统计法》。
3．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
李玲
全体统计人员
12月
1．图书服务流程
2．ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
陈日明
庞汾
全体图书管理员
全体病案管理人员
设备档案
购买
日期
设备名称
型号
厂家
设备去向部门日期
报废日期
备注
借阅病历审批表
附页：
住院号/病案号
患者姓名
住院号
患者姓名
出院日期
科别
借阅人
出院日期
借阅科室
借阅人
借阅目的
科室主任意见
病案室意见
病历去向
医务部审批意见
借出日期
经手人
应还日期
归还日期
经手人
超期天数
备注
注：
若需要一次借阅多份病历，请在附页另行列出。
遗失纸质病历重新打印申请表
科别
主管医师
病案号
电脑号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
年月日
出院日期
年月日
遗失地点
遗失原因
申请使用范围
申请人/科别
申请时间
医务部审批
审批时间
备注
纠纷病案登记表
病案号
姓名
时间
页数及页码
责任人
整理组
顺序正确、凡书写字迹的纸张不得丢弃，铅笔编号有书写内容的所有资料
主观部分
病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、查房记录等。
备注
扫描组
不得重张、漏扫，保证图像质量、扫描页数应与整理组一致。
全部
化验粘贴纸
要求平板扫描每张报告单
备注
复印组
全部
认真、不急躁。
由两人认真核对后，将客观部分交患者家属，并在登记本上签字。
主观部分
交给患者
备注
借阅组
装订后原件入特殊文件保存柜。
如医务处封存原件，办理借阅手续，同时输入电脑管理（必须注明原件去向及册数）。
册数
原件去向
备注
病历复印登记表
申请复印日期
科别
患者姓名
性别
年龄
住院号
复印病历（页）
证件号码
家属或代办人签字
审批者签字
经手复印者签字
备注
ICD编码专项培训记录
姓名：
科别：
入室时间：
年月日出室时间：
年月日
时间
理论
培训者
考核者
成绩
签名
时间
操作
培训者
考核者
成绩
签名
对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
病案追踪记录表
科室名称
病案号
姓名
病案去向
迟归原因
备注
保证病案回收率的措施：
1．做好临床科主任、医生及护士长的思想工作，在院月会上要明确出院病案七日回收的重要性，必须按照规定执行。
2．加强病案回收工作，每日由专人核查病历回收情况，并在内网上进行公示，对到期或准备到期的病历进行催交，以起到督促作用。
3．每天做日报时，要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”，发现未按期归档的病案，除了进行登记外，还将通知书下发科室，通知病房及时归还病案。
４．奖惩结合，制定相应的奖惩方法，每月的院月会上宣布各科的病案归档率，对病案按期归档的科室在会上表扬，并与科室的达标及质量控制挂钩，对病案未按期归档的科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。
把病案超期份数最多的医师请到会场，并在前排就坐。
工作评分标准
项目
基本要求
标准分
扣分标准
组
织
建
设
1．二级以上医院应配备专人负责病案管理；
2．二级以上医院应配备医院信息管理专业人员；
3．应建立以分管副院长为主任的病案管理委员会；
l应制订病案管理计划，并组织实施、督查和提出改
进措施；
5．病案管理委员会应按时开展活动，每次活动应有相关记录；
6．应建立病案借阅制度、病案存档管理制度等相关制度，并落到实处。
15
二级以上医院未配备专人管理病案的，扣4分；
二级以上医院未配备医院信息管理人员的，扣4分；
未建立病案委员会的扣5分，院领导未参与病案管理的扣5分；
未制订病案管理计划的扣2分，有计划但未落实的扣1分；
病案管理委员会未开展活动的，少一次扣4分，未记录扣3分，记录不全扣1分；
未建立相关制度的，少一项扣3分；未落实的扣2分。
基
本
设
施
设
备
1．病案室应设置相对固定的分区，秩序良好；
2．库房面积要求达到要求；
3．防水、防火、防尘、除湿等设施齐备，并应达到要求；
4．应配备一定数量的计算机、打印机等；
5．负责复印
升级会员 