急诊护理学.docx
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急诊护理学
分诊处的备品
1.基本评估用物如体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等。
2.简单急救用物如无菌敷料、止血带、口咽通气导管等。
3.病人转运工具轮椅、平车。
4.办公用物如计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等。
5.宣教资料如就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。
6.其他有条件医院还可设置电子显示屏,显示正在就诊和准备就诊病人的情况,分配的诊室以及一些收费信息,方便病人了解就诊情况。
亦有必要配备一些纸杯、手纸等简单便民物品。
分诊程序
(一)护理评估
护理评估包括初步评估与进一步评估两个步骤。
1.初步评估(ABCs程序)
A.气道情况:
采用询问的方式与病人对话,如病人大话清楚,可判断气道气道通畅。
B.呼吸情况:
观察呼吸的频率、节律、深度、形态等,决定是否存在呼吸异常。
C.循环情况:
通过测量脉搏、四肢循环、面色等来判断血液循环和组织灌流量是否充足。
D.神经系统状况-意识水平:
可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目等快速评价。
E.暴露和环境控制:
皮肤黏膜色泽,创伤的部位及程序,中毒后是否迅速脱离原环境等。
(二)分析、判断病情严重程度
1.我院急诊常用的是三级分类法:
级:
急危症;
级:
急重症;
级:
普通急诊。
级急危症:
危及病人生命或肢体的急重症,如不立即抢救与治疗,病人将会丧失生命或肢体。
例如:
心跳呼吸骤停、疑似急性心肌梗死、呼吸窘迫等。
级急重症:
病人病情严重,在短时间可以等待,但仍须尽快治疗。
例如高热、腹痛但生命体征平稳等。
级普通急诊:
病人常患有一般急症或轻度不适,无生命危险,可以等待就诊。
例如:
上呼吸道感染、皮疹、踝扭伤等。
2.常见危重病情判断
(1)生命指征:
对急症病人首先是掌握生命指征情况,因为突发的急症病情时不稳定的,有可能是致命性的。
(2)意识障碍及精神症状:
包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。
(3)呼吸异常:
检测呼吸频率时判断病情的先导。
易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病:
肺炎、急性重症胰腺炎、严重腹腔感染。
(4)休克:
休克时常见危重急症。
表现为组织缺氧,如四肢厥冷、冷汗呼吸急促、心率加快、少尿等。
早期血压可正常,甚至升高。
(5)抽搐:
抽搐亦是一个危重急症。
在炎热的夏季,如有高热、昏迷、抽搐病人,多考虑为中暑,特别是超高热病人。
(6)腹胀:
腹胀时一个不令人注意的症状。
就是通常说的“气胀”和“水胀”两种情况。
(7)脑干征兆:
眩晕是常见的急症。
少数可引起呼吸骤停而致命。
(8)血液病危象:
除了应了解血液分析报告和皮肤出血倾向(如出血点、紫癜、瘀斑)外还要特别警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症,尤其是后者不要误诊为药物过敏或血小板减少症。
(9)烦躁不安与呻吟不息:
烦躁不安和呻吟不息时病情笃重的表现,一定要认真对待,详细检查。
对烦躁不安的病人必须亲自查看,应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。
(10)序贯性脏器功能衰竭:
临床上常见高龄病人(>80岁),初来诊时病情并不严重,但逐步进展,最后死亡。
老年病人有多器官功能障碍,一旦诱发,全面崩溃。
如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰,应想到合并心力衰竭。
(11)其他:
如发绀,意味着严重缺氧。
(三)分诊注意事项
1.在临床护理工作中,最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有:
可能威胁生命的疾病;
疼痛;
出血;
意识改变;
体温改变。
2.在日常急诊分诊时,还要注意和综合考虑一下一些情况:
(1)优先分诊的人群:
儿童、老人、身体残疾或智力障碍的病人等。
(2)需要注意的人群:
有攻击倾向或受酒精影响的病人等。
(3)急诊部门的因素:
空床床位数量、人员配备情况等。
成批伤的分诊
定义:
是指同一致伤因素导致三人或三人以上同时受伤或中毒。
院内成批伤分诊:
能否行走
有否呼吸
桡动脉脉搏
意识
黄色
绿色
红色
>30次/分
黑色
<30次/分
红色
无
有
有
红色
步骤:
1.检伤包括初步评估气道、呼吸、循环、出血情况。
进一步评估意识、颈椎损伤的可能性,有无其他损伤。
2.给予简便而迅速的措施稳定病情,但不要投入到费时的抢救当中。
3.病情严重程度分级如采用六级分类法,用红、橙、黄、绿、蓝、黑六中颜色来表示病情的危重程度。
红色表示最紧急需立即救治,黄色表示紧急应在60min内救治,蓝色可表示不紧急可在240min内救治。
黑色表示病人已经死亡,不需救治。
4.分配治疗区急诊科内区域相对分区,决定各类伤员放置区域。
院内分流包括手术室、ICU、各专科病房等。
5.提供病历,无名氏者编号对无法回答并且身份不明的病人,病人姓名可暂按无名处理,但要在病人身上做出明显标记,并通知其他人员查找家属。
6.通知报告有关部门或领导。
7.与医生、护士及时交流,协调急救。
8.与家属交流,需要时,简要告知伤员救治情况。
分诊标准规定
病人就诊
120送至
自行来诊
分诊护士与120急救人员交接病情、急救措施、应用药品,初级评估
对病情进行评估,划分等级
I级急危症
送入抢救区u
通知抢救区医生护士进入抢救程序
补充登记
检查、会诊、诊断、处置
II级急重症
送入重症治疗区
补充登记
通知医生
护士处置
III级普通急诊症
登记
进入非重症治疗区
通知医生护士安排就诊,注意巡视(病情加重,重新评估,送入相应的就诊程序)
入院
入ICU
急诊留观
转院
出院
现场检伤分类的方法
(1)行动能力检查
(2)呼吸检查
自主呼吸存在,但呼吸次数为每分钟超过30次或少于6次者均标红标,属于危重伤病员;每分钟呼吸次数在6~30次之间者,则开始第三步骤——循环检查。
(3)循环检查
(4)意识状态检查