骨科专科护理操作并发症及处理流程.docx
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骨科专科护理操作并发症及处理流程
骨科专科技术操作常见并发症的预防及处理流程
（一）轴线翻身技术操作规范及并发症的预防和处理
1、坠床
2、继发性脊髓神经损伤
3、管道脱落
4、植骨块脱落
5、椎体关节突骨折
（二）断指再植术后血管危象拨血技术操作的并发症的预防及处理流程
1、静脉危象
2、动脉危象
轴线翻身技术操作规范及并发症的预防和处理
一、操作规范
目的：
协助患者翻身，预防压疮，增加舒适感。
评估：
1、患者的病情、肢体活动能力、体重、年龄。
2、观察患者损伤部位、伤口情况和管路、骨折、牵引情况。
操作要点:
1、核对、解释、取得配合
2、移去患者枕头，松开被尾。
3、操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。
4、患者有颈椎损伤时，第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头部、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平面上，翻转至侧卧位。
患者无颈椎损伤时，可有两位操作者完成轴线翻身。
5、将一软枕放置背部支撑身体，另一软枕放于两膝之间，并使双膝呈自然弯曲状。
6、操作中密切观察病情。
注意事项：
1.翻转患者时，注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。
翻身角度不超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.注意保暖，防止坠床，避免拖拉，保护局部皮肤。
3.颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时不放松。
4.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
5.围手术后患者翻身时，应检查敷料有无脱落，如分泌物侵润敷料，应先更换再翻身。
6.颅脑手术后，一般只能卧于健侧或平卧。
7.石膏固定或伤口较大的患者，翻身后应将患处放于适当的位置，防止受压。
8.翻身时，密切观察管道情况，防止扭曲、打折或脱落。
二、并发症及处理流程
（一）坠床
1、预防措施：
1 操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的配合。
2 拉起床档。
2、处理流程：
护士立即到患者身旁→评估生命体征及病情→迅速通知医生、护士长→正确搬运患者至床上→严密观察病情变化→记录坠床的时间、处理措施和效果→认真做好交接班。
（二）继发性脊髓神经损伤
1、预防措施：
1 患者有颈椎损伤时，翻身必须有三人操作，勿扭曲或旋转患者头部，固定头部的操作者，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。
2 翻身过程中及翻身后询问患者感受，如有不适需立停转动，通知医生。
2、处理流程：
立即评估患者的意识、生命体征→询问有无手足麻木，感觉运动异常等不适→及时通知医生→根据病情予以吸氧、心电监测→必要时采取急救措施→做好患者心理护理。
（三）管道脱落
1、预防措施：
1 妥善固定各管道，保证各管道有足够长度。
2 做好健康宣教，严防患者自然翻转。
3 翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背侧；前路引流管及导管置于患者腹侧。
2、处理流程：
立即用无菌纱布按压置管位置→及时报告医生→严密观察患者病情变化→安抚患者→报告护士长。
（四）植骨块脱落
1、预防措施：
1、术后颈部制动，可将沙袋置于颈部两侧。
2、翻身时头颈躯干保持在同一水平，侧卧时枕高应为肩的宽度，头颈位于中立位，不可倾斜过伸或过屈。
2、处理措施：
1、立即通知医生。
2、密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸情况、吞咽情况，肢体的感觉及反应情况。
3、配合医生做好再次手术的准备。
4、安抚患者情绪。
（五）椎体关节突骨折
1、预防措施：
1、翻身角度不可超过60℃。
2、翻身过程中患者突然诉不适时，须予以重视，不可强行翻身。
2、处理措施：
1、立即缓慢降低翻身角度，置患者于舒适卧位。
2、通知医生查看，必要时行X线检查。
轴线翻身法技术操作考核评分表
姓名：
年资：
职称得分
项目
总
分
评分细则
评分等级
得分
及扣分依据
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁。
5
4
3
2
沟通技巧
5
表情自然，语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
5
4
3
2
评估与指导
5
1．了解病情、意识状态及配合能力；
2．观察损伤部位、伤口和管路情况；
3．告知翻身的目的和方法，取得配合。
5
4
3
2
操作前准备
5
洗手，戴口罩；
3名护士到位共同完成，动作协调，操作到位。
3
2
2
1
1
0
0
0
操
作
过
程
安全与舒适
5
关爱病人，注意保暖。
5
4
3
2
操
作
中
50
1．核对；
2．一位护士站患者头侧，固定患者头部，翻身时该护士沿纵轴向上略加牵引，以便头、颈随躯干一起缓慢移动。
另二位护士站于患者同侧，由一护士喊口令，以便动作同步。
3．帮助患者移去枕头，松开被尾及颈托，将患者双手臂放置胸前，然后平移至二位操作者同侧床旁。
4．护士双脚前后分开，第二操作者将双手分别置于远侧肩部、腰背部，第三操作者将双手分别置于远侧髋部和腘窝；三位使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位；
5．将一小软枕放于颈部合适位置，一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
10
10
10
10
10
8
8
8
8
8
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
操作后
5
1．说明翻身的意义、不按规定要求面临的风险；
2．准确记录翻身时间。
3
2
2
1
1
0
0
0
评价
15
保持脊椎平直，翻身角度未超过60度；
未扭曲或者旋转患者的头部，体位舒适；
翻身时保暖并防坠床。
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
提问
5
5
4
3
2
总分
100
断指（肢）再植术后血管危象拨血技术操作
及常见并发症的预防处理
一、操作规范
目的:
1．以放血代替静脉回流，使动静脉血流保持相对平衡，有利于患指（肢）成活。
评估:
再植指（肢）血液循环情况
操作要点:
1.备齐用物携至患者床旁，核对姓名，床号，向患者解释目的，方法，取得配合。
2.移开灯罩，评估患者再植指血循环。
3.首次放血用尖刀片在指端侧方刺一3mm左右切口，用无菌针头挑拨侧切口或在甲床划痕，切口流出暗红色血液后转为鲜红色，指端皮肤红润，即达到放血目的，于放血口滴肝素盐水2-3滴。
4.若侧切口表面有血凝块，侧用无菌液针头挑出血凝块，再于放血口处滴2-3滴肝素盐水。
5.边放血边用生理盐水棉球擦拭，避免血痂干结影响指端循环观察。
6.创面用稀释的肝素生理盐水球湿敷，再用1-2层无菌纱布覆盖，调整烤灯灯距（40-50cm），罩上灯罩。
7.向患者交代注意事项，整理床单位。
8.整理用物，洗手。
注意事项
1、术后静脉回流障碍放血频率以医嘱为准，一般0.5-1h放血一次，放血时间为5-7天。
2、出血过多可用无菌棉签轻压小切口，或调整局部肝素用量。
3、严密观察患者生命体征。
4、动作轻准，避免损伤血管。
5、遵医嘱多饮水，可有效维持血容量，降低血液粘稠度。
6、做好饮食指导，以高蛋白、高热量、适量脂肪的易消化饮食为宜。
二、并发症及处理流程
（一）静脉危象
1、预防措施：
1 绝对卧床休息7—10天。
抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀。
2 局部保温，持续烤灯照射再植患肢（指），利于局部血管扩张，防止血管痉挛。
3 再植术后血管危象多发生在24—72小时之间，术后根据医嘱观察血运、肿胀程度、毛细血管反应并记录。
4 术后疼痛应立即通知医生，给予止痛剂，防止疼痛引起血管痉挛。
5 患者及家属严禁吸烟，预防血管痉挛。
2、处理流程:
观察再植肢（指）体，发现异常报告医生→解除致压原因，松解纱布→遵医嘱用药活血、改善循环药物→发生危象给予拨血→做好术后宣教
（二）动脉危象
1.预防措施：
（1）预防措施：
6 绝对卧床休息7—10天。
抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀。
7 局部保温，持续烤灯照射再植患肢（指），利于局部血管扩张，防止血管痉挛。
8 再植术后血管危象多发生在24—72小时之间，术后根据医嘱观察血运、肿胀程度、毛细血管反应并记录。
9 术后疼痛应立即通知医生，给予止痛剂，防止疼痛引起血管痉挛。
10 患者及家属严禁吸烟，预防血管痉挛。
2.处理流程:
观察再植肢（指）体，发现异常报告医生→遵医嘱用活血、扩血管药物治疗，注意保温→发生危象手术探查→做好术后宣教
再植指静脉回流障碍指端拨血考核评分标准表
姓名：
年资：
职称：
得分：
项目
评分标准及细则
分值
扣分原因
得分
准
备
质
量
15
分
1、护士准备：
衣帽整洁，洗手,戴口罩（5分）
2、用物准备：
无菌干缸、无菌持物钳、弯盘、治疗盘内备无菌针头（5号半）、无菌尖刀片，碘伏、
棉签、棉球、灭菌生理盐水、肝素生理盐水（50mg肝素钠+250ml生理盐水）、笔、5mL注射器、
无菌纱布（10分）
操
作
流
程
质
量
70分
1、备齐用物携至患者床旁，核对姓名、床号，向患者解释目的、方法，取得配合。
（5分）
2、掀开灯罩，评估患者再植指血循环。
（6分）
3、洗手，用碘伏棉签消毒再植指端（5分）
4、首次放血用尖刀片在指端侧方刺一3mm左右切口，用无菌针头挑拨侧切口或在甲床划痕，切口流出暗红色血液后转为鲜红色，指端皮肤红润，即达到放血目的，于放血口滴肝素盐水2--3滴。
（15分）
5、若侧切口表面有血凝块，则用无菌液针头挑除血凝块，再于放血口处滴2--3滴肝素盐水。
（8分）
6、边放血边用生理盐水棉球擦拭，避免血痂干结影响指端循环观察。
（7分）
7、创面用稀释的肝素生理盐水棉球湿敷，再用1--2层无菌纱布覆盖，调整烤灯灯距（40--55cm），罩上灯罩。
（7分）
8、记录放血时间及效果。
（4分）
9、向患者交待注意事项，整理床单位。
（8分）
10、整理用物，洗手。
（5分）
全程
质量15分
1、准确掌握患者病情及放血目的（5分）
2、严格执行无菌操作（5分）
3、熟练操作，动作轻柔（5分）
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