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医疗设备维修
医疗设备维修
博弈意识与能力的双重缺失，让医院在面对无休止的高昂维修费用时，既纠结又无助。
一张高达50万元的配件更换单让内蒙古自治区某医院陷入困境。
这家医院两年多前购买的数字减影机突然出现故障，厂商的工程师往返数次仍没能解决问题，最后建议更换整个减影柜，报价50万元。
无奈之余，该院只好向内蒙古自治区人民医院求助。
前来支援的工程师用了不到一个小时便让设备恢复了正常，故障原因竟然只是一个大电流接线柱的接头生了锈。
这件事件让医院开始反思，在以往动辄数十万元甚至上百万元的维修费用当中，究竟有多少是货真价实的。
黑洞被虚掩医疗设备尤其是大型高端医疗设备已经和优质专家资源一样，成为医院彰显实力的手段和方式。
解放军总医院的一项调查显示，国内大中型医院医疗设备资产所占比例已经超过医院总资产的50%。
而上海市医疗设备器械管理质量控制中心（以下简称上海质控中心）的一项数据也显示:
大型医疗设备在整个生命周期内的维修费用基本同购买费用持平;由于医院技术实力相差悬殊，各家医院之间的维修费用差异很大（见表1），“小故障大维修、没有修只有换”的事件比比皆是。
即便是医工技术力量雄厚的内蒙古自治区人民医院也经常遇到这种问题。
该院医疗设备处医疗器械科科长夏慧琳举例说：
“2009年，医院的CT模拟定位机出现故障，我们判断是滑环数据线出现了问题。
因为滑环是一个非常重要的部件，我们就向厂商报修。
而厂商的工程师到场后认定不是数据线的问题，需要更换电路板。
但是换了两块电路板之后，问题仍然没能得到解决。
后来厂商派出了第二批比较资深的工程师，认可了我们的判断，但称无法维修，只能更换滑环。
我们无法接受这样的方式，不能因为一根信号线就更换一个价值好几百万元的配件。
等拆下滑环后，我们发现情况确实比较复杂，不只是坏了一根数据线的问题，但是还有挽救机会。
最后在医院医疗设备处工程师的集体努力下，终于将故障排除了，而总花费不足4万元。
”夏慧琳告诉《中国医院院长》记者:
“客观地讲，厂商并非故意,黑?
我们，这就是他们惯用的维修方式，不愿意穷究故障点，只愿意通过更换原件的方式进行简单化处理。
”
中华医学会临床工程分会常务委员葛毅说:
“不管是策略还是技术问题，厂商在售后服务中的惯性思维和行为模式就是更换部件。
如果医院有能力排除故障，并且取得厂商工程师的认可，那么还有可能进入真正的维修阶段，否则都会被建议更换部件。
”
除了不透明的维修方式，配件价格也高到令人咂舌的程度。
上海质控中心主任李斌说:
“以球管为例，以前两兆的价格为20万元;后来五兆的价格变成了五六十万元;再往后推出八兆的价格卖到了七八十万元，现在已经超过一百万元。
即便是技术含量真的提高了，价格也不应该如此突飞猛进。
”“现实情况是，厂商抬高配件价格后，就逼着医院买保修。
”一位具有20多年维修经验的老工程师说:
“如果医院足够了解设备，完全可以购买第三方配件，但厂商,不是原装配件肯定会出问题，出了问题我们一概不负责?
的警告往往令医院止步不前。
即便颇有技术实力的设备科长也不会轻易选择第三方配件。
虽然明知价格昂贵，也不愿去承担无谓的风险。
”
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维修难同样是很多医院不得不面对的问题。
没有买过保修的设备发生故障，我
们打过一次报修电话之后，一周之内就不必再打了，工程师百分之百来不了。
这种
情况在大医院可能不会发生，但是在中小医院或者经济不发达地区的医院，问题就
很严重。
医院只有一台大型设备，摆在那里不能用，院长就算急得跳起来，厂商的工程师也还是来不了。
在售后服务问题上，医院明显处于劣势。
”一位基层医院的设备科长向记者表达出无奈。
“医院收费还有物价局在监管，但是医疗设备的维修难、维修贵却没有任何部门监管。
”李斌认为，“政府不管，医院又没有话语
权。
所有维修价格都是厂家一口价，今年十万元，明年二十万元，医院没有丝
毫讨价还价的能力，只能被迫高价买保修（见表2）。
”
医院成“鱼肉”
“跨国公司的技术垄断是引发售后服务问题的重要原因。
首先，大部分医院跟不上医疗器械技术的快速发展，不得不将维修任务交付给厂商;其次，我国大型医疗设备主要依靠进口，少数几家设备巨头形成市场垄断，导致竞争不充分、价格虚高。
”上海华山医院设备科主任钱建国告诉《中国医院院长》记者，“在国外，第三方维修机构是平衡市场的重要力量。
而在国内，第三方尚处于起步阶段，特别是在大型设备的维修上尚未造成市场影响，这些因素导致了维修市场的单一化。
”
斯蒂芬?
海默的垄断优势理论提出:
在东道国市场不成熟的条件下，跨国公司可利用其垄断优势排斥自由竞争，维持垄断高价以获得超额利润。
这一情况在我国高端医疗设备领域体现得尤为明显。
国内70%以上的大型医疗设备市场被跨国公司占
领，不仅造成国内技术力量薄弱，也使得大多数医院失去了与厂商平等对话的权利。
这种状况下的售后维修就变成了一场失衡的不完全信息博弈。
这种博弈的一个特点是:
参与者在选择行动过程中，会不断修正和充实信息，以期达到新的平衡。
在售后服务的市场博弈中，如果医院的技术实力提高，那么权重自然就会向医院这边倾斜多一些。
然而近年来，局面不仅没有好转，反而每况愈下。
“根本原因在于医工科在医院中没地位，更没有作为。
”
中华医学会临床工程分会前任主委彭明辰如此总结。
我国医工力量的薄弱，学科整体低迷的现状也导致医工科在医院的地位十分尴尬，由此形成恶性循环，越没有地位就越没有作为。
一位不愿具名的医工科科长说:
“医院购买设备时认的是名气、价格和功能，却很少关注性价比、故障率、稳定性等产品性能。
很多医院购买设备时，都是由临床科室决定或者医院院长直接拍板，但他们对设备的了解很有限，容易听信厂商的一面之词，甚至只是厂商在市场活动中刻意传递的某些理念。
设备在临床使用中出现问题，临床科室往往会直接联系厂商，医工科无从插手，唯一能做的就是报账付款。
”
“我认为，医院有时候根本不知道什么才是满意的服务，价格低还是态度好保证开机率还是节省维修成本,”葛毅说，“如果医院提不出要求，厂商就会肆意提价。
”
危及行业发展
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在售后服务博弈失衡的背后，是国内医工力量薄弱的沉重现实。
这种局面造成的损失与危机却不仅仅局限在维修服务领域。
李斌说:
“在可以预见的一段时间内，垄断局面不仅得不到缓解，反而会进一步加剧。
高端医疗设备的维修资源大部分集中在跨国公司手里，技术力量在国外，配件库也在国外。
从国家战略层面来讲，这样很危险。
”
除了技术和战略层面的考虑之外，我国医学工程力量的薄弱也给医院的医疗安全带来巨大隐患，多位专家都称其为“没有揭开的伤
疤”。
世界卫生组织的一项研究指出，发展中国家的医疗器械至少有50%是不安全
的。
在所有医疗设备不良事件中，因产品本身缺陷造成的约占10%?
20%因;日常系统保障，如设备运行环境，性能退化和故障损坏等产生的问题约占20%-30%而;
50%?
60%的不良事件是由于临床维护管理不善、使用不当或错误造成的（见图1）。
1999年，美国医学研究所在《孰能无错:
构建一个更安全的医疗保健系统》的通报中披露了一组爆炸性数据，揭示了因医疗器械不良事件导致的骇人后果，比如在仅有2000万人口的澳大利亚，因为医疗器械不安全使用造成的死亡人数每月可达17人。
由于我国的相关法律法规尚未完善，医疗器械不良事件报告制度也没有得以有效施行，导致众多因医疗设备引发的医疗安全事件长期被忽略。
2009年末，《中
华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）正式实施，医院将不得不面对医疗设备的安全使用问题。
该法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十九条规定，因医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿，这意味着医院将对医疗产品本身的设计生产缺陷造成的不良事件也承担先行赔付的责任。
对此，卫生部医院管理研究所医疗安全管理中心副主任孙纽云强调说:
“《侵权责任法》不仅要求医院承担更多的责任，也对医疗设备提出了更高的管理要求。
”
如果说《侵权责任法》的出台为医疗机构设备安全使用敲响了警钟，那么《医疗器械临床使用安全管理规范》（以下简称《规范》）的出台则给医院带来了实实在在的压力。
《规范》从临床使用前的评估管理、临床安全使用管理、临床保障管理、监督等方面将医疗器械设备真正纳入到了全要素全周期的管理之中。
彭明辰说:
“医工科现在面临三项任务:
一是提升法律意识，二是培养责任意识，三是进一步为临床提供适宜技术。
这些都是巨大压力。
”
在国外医院，临床工程师与医生的比例可以达到1?
7，医学工程部与医疗部、护理部三足鼎立，共同维持医院运转。
临床工程师对临床医生、护士、检验技师等人员起着重要的指导作用。
而在我国，至今都没有专门的临床工程师编制，很多医院也只有设备科，没有专业的医工科，与庞大的设备拥有量相比，临床工程师队伍显得异常渺小。
据一项统计显示，我国每家医院的医工人员人数平均不及1人，如
此庞大的人才和技术缺口已成为制约国内医工学科发展的最大障碍。
“价值2亿元的医疗设备，全院只有两个人在管:
一个主任、一个副主任。
”中国人民解放军第305医院院长刘振邦对《中国医院院长》记者说，“国内设备的发展和技术人员的成长已经出现严重的不匹配，如果不解决这个问题，质控工作就是空谈，医疗器械临床使用的安全保障也是空谈。
”
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争夺话语权
虽然大部分医院在售后服务问题上仍然处于劣势，但是一股旨在扭转局面的先行势力已经悄然萌动。
2007年，上海质控中心和临床工程学会在全市70多家二甲以上医院开展了首次售后服务满意度调查，并且制定全市统一的招标采购以及维修合同，在其中加进了若干对厂商维修行为的约束，以维护医院的整体利益。
“我们把售后服务的改进分成三方面:
首先是采购合同中对售后服务的某些约定，其次是保修期后维修合同的约束，最后我们再采用满意度评比的方式给予监督，形成一个监督改进的闭环（见图2）。
”上海质控中心专家曹少平告诉记者。
在2009年中华医学会临床工程学分会年会上，彭明辰对上海的做法给予高度
评价:
“在售后服务问题上，上海走在了全国前列，我们希望更多的地区能有这样的尝试。
”
“解决售后服务问题只有两条途径:
一是提升自己的技术实力，二是通过区域合作实现舆论监督。
上海的做法给全国做了一个表率，对经济不发达地区更具有非
常重要的示范意义。
”中华医学会临床医学分会常务委员、内蒙古自治区人民医院设备处处长高关心说。
然而，一个毋庸置疑的事实是，解决问题的根本办法还是需要不断提升医院的技术力量。
上海质控中心的一项数据显示，以某医院平均设备总资产1.87亿元为例，每增加一名合格的设备维修人员，就可减少维修费用49.3万元。
“医院培养一名好工程师，比培养一名医生要划算得多。
我们医院一名工程师每年产生的纯利润是20万元，总计1000多万元，但是一名医生每年的业务收入平均只有10万元。
”高关心如是说。
虽然国内医工力量整体较低，但也仍有不少医院走在了前列，其中最具代表性的便是内蒙古自治区人民医院，他们拥有一支由专业工程师、会计师、物流师等多学科架构组成的超过60人的医工团队。
该院高级工程师志刚介绍说:
“不管是厂商维修还是医院维修，如果能够准确定位故障，就会节省很多成本，大大缩短维修时间。
对于我们医院的医工人员来说，大部分设备已经不存在技术屏障，因此我们会根据切实需要去选择配件。
除了走原厂的途径之外，我们还会有多个备选方案。
只有对设备做到充分了解，才会有更多的话语权和选择权。
”
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厂商服务七大黑洞
1、价格虚高。
设备出现问题后，只要请来厂商维修，医院就得没完没了地支付各类名目的高额费用。
2、强推保修。
医院购买设备保修，就要支付高昂价格，不购买的后果则是要承受高额配件外加怠慢服务。
3、以换代修。
厂商的惯性思维是不追查故障原因，一律都用更换配件的方式解决。
4、区别对待。
大医院感觉很殷勤，小医院感觉很冰冷，厂商在大医院和小医院之间玩“变脸”。
5、亲密陷阱。
有意与医院的临床科室保持亲密关系，让临床拥趸厂商的“建议”。
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6、小故障大修理。
厂商眼里没有小故障，哪怕只是一个接线柱生了锈，因为他们很少去寻找真正的故障点。
7、配件价格高昂。
少数寡头垄断市场，配件成本保密，但是把机器拆了卖配件一定很赚钱。
上海抱团维权
文/本刊记者陈亚慧售后服务调查和统一维修合同是上海解决医疗设备维修难的两把利刃。
“如果我晚上不睡觉绕着宾馆转圈，所有人都会认为我有病;如果十个人一起转圈，大家可能会猜测发生什么事了;如果变成100人，那么民警都会出动干预。
这叫什么，这叫关注度〜在我们身处的售后服务困局中，只有团结才能扭转局面〜”
在2009年中华医学会临床工程学分会年会维修论坛上，上海市医疗设备器械管理质量控制中心（以下简称质控中心）专家曹少平的一番话让在场的设备科长们激动不已。
当时，每位参会者面前都摆着一本质控简报——《2008年度上海主流医疗器械供应商售后服务调查报告》。
妙解维修难
2005年，上海市卫生局成立了医疗设备器械管理质量控制中心，其任务是在全市医疗机构中开展医疗设备的调研、协调、指导、培训和督查等质量控制工作，在二甲以上医院推广科学、规范的设备管理和质控流程，从而提升上海市整体医疗器械管理水平。
伴随着工作的深入开展，质控中心主任李斌和多位专家越来越感受到售后服务问题的严重性和普遍性。
“购买设备的时候，医院是买方市场，但是进入售后服务期，就变成卖方市场了。
出于销售利益的考虑，厂商通常不会在大医院的售后服务上出现严重问题，但是对于小医院或者经济不发达地区的医院，购进设备后的第三四年，种种售后服务问题就会先后暴露出来，而且医院没有任何途径去维权。
虽然医疗设备维修的问题长期存在，或许是由于太过普遍，好像就变得不是问题了。
但是我们认为，不能再沉默下去，必须要有所作为。
”曹少平如是说。
李斌对《中国医院院长》记者说，“我们在工作中遇到过各种各样的售后服务投诉，但是因为我们存在技术短板，第三方服务机构又处在起步阶段，所以问题很难得到解决。
我们后来发现上海市的医院考核工作做得不错，于是就借鉴他们的做法，发挥舆论监督的作用，以用户反馈带来的舆论效应促使厂商做出改变。
”
在这一想法的推动下，质控中心于2007年联合上海医学会临床工程分会，开展了首次全市医疗器械服务商售后满意度调查。
“我们按照医疗设备各自的服务要求，通过万能问卷的方式分门别类地收集医院的反馈意见。
”李斌告诉记者，满意度调查覆盖了全市70多家二甲以上医院，受到了他们的一致响应。
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2009年，质控中心联合上海市医学会超声分会以及放射学分会，把部分临床医生也拉入调查范围，开展了第三次满意度调查。
“临床科室对售后服务非常有直观感受，我们邀请他们加入，一是为了增强调查的影响力，二是为了更加公正地反映厂商售后服务情况。
”上海交通大学附属第一人民医院设备科主任张力方说。
除了推出医疗器械服务商售后满意度调查，质控中心和临床工程学会联合开展的另外一件重要事情就是制定了全市统一的招标采购以及维修合同，重点在其中加进了若干对厂商维修行为的约束条款。
目前，上海市所有医院都在使用这份合同。
“我们希望医院在购买设备的时候，通过购买合同约束厂商。
两年以后，通过维修合同予以约束，再加上满意度调查，三方面结合起来，共同对厂商的售后服务施加压力（见下页图）。
虽然医院应当培养自己的技术力量，但是技术优势无法一蹴而就，现在的可行做法就是尽可能让更多的医院借此受益。
”上海华山医院设备科主任钱建国告诉记者，“最大抵触曾经来自大型厂商。
我们在采购和维修合同中添加了很多对厂商的约束条款，但是厂商的合同也都是统一格式，他们的销售和服务人员没有权利擅自改动。
后来经过双方协商，包括各自的律师也都坐到谈判桌上探讨后，最终接受了我们制定的合同。
这是我们的胜利。
”
调查显奇威
在2009年度上海医学会临床工程分会年会的售后服务满意度颁奖典礼上，张力方同某厂商的售后服务经理开玩笑说，“昨天晚上，你们的服务人员给我打电话，说他睡不着觉，心里很紧张。
说你跟他讲，明天你上不了台，后天就让他下台。
我对他说，不要紧张，睡个好觉，明天结果就出来了。
”
自2007年开始，上海地区每年都会出台一份售后服务满意度调查报告，其影响力也逐年扩大。
“最明显的感受是排名落后的厂家开始主动改进了，医院的保养报告也来得及时了。
很多厂商的售后服务经理找到我们征求改进意见。
我们感觉到了他们的紧迫感，这说明我们的调查确实发挥了作用。
”钱建国告诉《中国医院院长》记者。
“当初推行满意度调查的时候，我们也是抱着尝试的态度，后来发现调查结果非常积极，甚至超出预期。
厂商开始可能不太容易接受调查结果，但是从长远来看，他们在逐渐加强重视。
各厂商的高层管理者非常看重调查结果，并把它作为考核售后服务人员的参考依据。
”张力方说，“因为厂商内部也需要对售后服务进行监督，但是他们无法获知一线用户的感受，单凭业绩进行考核又存在偏差。
我们的调查结果刚好给他们提供了依据。
对医院来说，以前没有评选监督的时候，维修行为大多缺乏规范，而且鲜有医院意识到，作为客户的医院，应该向厂商提出什么样的售后服务要求。
现在医院的意识在提高，这点非常重要。
”
上海市的售后服务满意度调查不接受任何厂家资助，调查结果也完全免费公开。
对于会否出现厂商拉选票的质疑，质控中心曹少平调侃道，“如果厂商把上海70多家医院的关系都搞定了，那售后服务的问题也就解决了〜”
在刚开始推行满意度调查的前两年，质控中心尽可能地保持低调行事。
到了第三年，情况发生了改变。
李斌解释说:
“我们感觉到，是到了让更多人参与进来的时候了。
上海市的售后服务情况总体上比较好，因为这里经济发达，聚集着很多大医院，信息流通非常快。
但是基层医院就被动得多，有的医院就一台CT,保修期过后一旦出现问题，医院就有可能陷入困境。
所以我们希望更多的地区参与到评选中来，以让更多
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的医院受益。
”在2009年中华医学会临床医学工程分会年会上，来自全国各地的很多医疗设备管理人员都对上海的做法表示认同，如此售后服务区域协作监督模式将有望在全国范围内推开。
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xiujinlai@揭秘内蒙实力
文/本刊记者陈亚慧内蒙经验表明，设备的日常维修和保养只是医工工作的基本职责，更高层次的工作则是医疗设备的质控。
在国内医工科队伍里，内蒙古自治区人民医院（以下简称人民医院）可谓一枝独秀。
历经20多年发展，医院已经形成了一支由专业工程师、会计师、物流师等多学科架构组成的超过60人的庞大医工团队。
曾经在很长一段时间内，医院实际成为自治区医疗服务维修中心，承担了全区的维修服务帮扶工作。
定位质控
“根据我们的分析和总结，医疗设备出现故障大致可以用4?
3?
3的比例划分，
也就是说，40%的故障是非常小的，往往是由于操作失误或者使用不当造成的;30%
的故障存在一定的技术难度，需要更换配件;剩下的30%则属于非常大的故障，需要顶尖的工程师才能修好。
技术力量雄厚的医工科应该能够解决前面70%的故
障。
”
医疗设备处处长高关心认为，技术力量薄弱的医工科不应盲目追求后面的
60%，要耐心地解决前面40%的问题，剩下的先交给厂商，在实践和观察中不断学习和提升。
“设备的日常维修和保养只是医工工作的基本职责，更高层次的工作则是医疗设备的质控，也就是保证医疗设备在使用中的医疗质量安全。
”高关心介绍说，“从2006年开始，我们便在医院推行质控工作，首先从放射防护领域的质控开始，现在扩大到了生命支持和急救类设备，将来会在全院推开。
”
人民医院在2009年购进了300多万元的检测设备，用于设备的日常检测和质控开展，其中的某些检测设备连设备生产商都没有。
设备处医疗器械科夏慧琳科长说，“目前，我国医疗设备上市前检测仅仅是抽样检查，至于实际购买的设备是不是符合要求，临床检查结果是否准确，都缺少可靠的技术依据。
医院在设备使用时，应当把严这道关。
”
医疗设备处的设备档案管理系统也非常引人注目，里面存放着所有与医疗设备相关的活动记录，包括设备采购前的技术论证报告、设备运行成本分析、设备日常保养记录等设备全生命周期的所有相关操作。
“我们的档案系统经过了自治区档案局验收，所有档案分类和存放方式都严格按照档案管理流程进行。
这些档案资源不仅使我们所有工作有了可追溯性，同时也为各类研究积累了宝贵素材。
”设备处档案管理员这样告诉记者。
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目前，医疗设备处的工作职能划分为医疗器械管理系统、医疗设备技术支持系统、医疗器械质量监督系统等九大模块（见图1）。
其中医疗设备技术支持系统主要负责设备的日程维修保养以及必要的临床支持，和医疗设备管理系统一起承担医疗设备和医用耗材的技术、资产管理;医疗器械质量监督系统和医疗器械质量监测与评价系统则共同担负设备的临床安全质控和监督工作，其余五个则作为以上四大模块的辅助管理系统。
带好队伍虽然人民医院的医工实力雄厚，但是周边医院的医工科却像国内大多数医院一样深陷泥泽。
高关心对此解释道，“我们首先进行主动沟通，由于国内医工科发展较晚，很多医院管理者不重视也不了解这个学科，这就需要医工科工作人员花费很多时间去沟通，让他们了解医工科所做的事情;其次提升从业人员的自身素质，要有和临床科室、医院院长平等对话的能力;最后也是最重要的一点，必须培养一批坚实的技术力量，这样才可能有所作为。
”
“设备处非常注重,学源?
，即年长工程师对年轻工程师的技术指导，这是我们始终坚持老中青人才梯队的主要原因。
”夏慧琳解释说，由于技术革新速度加快，培养出一名优秀的工程师变得愈加困难，不仅要求具备扎实的工程技术背景，还要时刻学习新知识，而人民医院独有解决之道。
她进一步介绍说:
“我们强调工程师要做设备全生命周期的,保健医生?
，从源头开始了解医疗设备，要求年轻工程师在购买设备之前搜集大量资料，了解同等设备的各种性能，起草技术标书，并且全程参与采购。
工程师需要参照技术标书对到货设备进行严格的验收和技术验证，尽可能地验证相关的技术指标，而不是简单的插电开机。
比如厂商说某个镜头视野是360度，我们就要求年轻工程师实际验证。
在这个过程中，他们会加深对医疗设备的了解。
转入技术培训期后，我们要求他们快速地掌握技术要领，在厂商的培训人员离开后，继续担任医护人员
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