糖尿病酮症酸中毒的护理查房.docx
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糖尿病酮症酸中毒的护理查房
糖尿病酮症酸中毒的护理查房
日期:
2012年4月25日时间:
15:
00
地点:
ICU护士站
主持人:
欧阳蓓蕾护师(护士长)
主讲人:
米日古丽(护士)
记录人:
米日古丽
参加人员:
范小明、张鸣、欧阳蓓蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、阿孜古丽、苏迎芬
内容:
糖尿病酮症酸中毒,2型糖尿病,多发脑梗塞
主持人发言:
本次护理查房的病人已经出院,所以是回顾性护理查房。
本次护理查房的目的:
1.通过对该病人的学习,掌握其护理方法及技巧。
2.使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病,多发脑梗塞病人的护理知识有一全面了解。
3.检验该病人住院期间护理措施落实情况,查找工作中的不足,并进行分析总结经验,学以致用。
一、 简要病史
1.一般资料:
5床,陈建明,男性,54岁,自由职业者,住院号:
366222,入院诊断:
2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。
于2012年4月5日门诊以“2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科治疗4天。
因病情加重,故转入我科。
患者家属代诉:
“以口干多饮多尿8年,加重伴恶心呕吐2天”来我院就诊。
入室时体温:
37℃,脉搏:
102次/分,呼吸:
20次/分,血压:
159/110mmHg,血氧饱和度73%。
患者神志呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射均迟钝,患者口唇,甲床发绀,气喘,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心界不大,律齐,无杂音及早博,腹软,无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿,右侧肢体肌力3级,生理反射存在。
入室后遵医嘱给予:
报病危,禁食水,特级护理,心电监护,吸氧,营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑酸保护胃粘膜等综合处理。
定时给予吸痰,为黄色粘痰。
给予留置胃肠减压管引出黄色胃内容物。
给予留置尿管,引出黄色尿液,每两小时测血糖一次,翻身扣背两小时一次,口腔护理8小时一次。
会阴擦洗一天两次,温水擦浴一日一次。
目前患者仍嗜睡状态,遵医嘱对症处理后生命体征平稳,病人痰多,双肺可闻及痰鸣音,继续给予化痰,吸痰等对症处理。
2.既往史:
既往有3年的糖尿病史,有高血压病史1年,最高血压180/100mmHg,未正规服药。
相关检查:
1)辅助检查:
心电图示:
窦性心动过速,部分ST-T改变。
头颅CT示:
左侧基底节区腔隙性脑梗噻,脑萎缩。
2)检验值对比
对比值
项目
入院时
病程中
目前
正常值
酮体
弱阳性
1+
阴性
阴性
尿糖
3+
阴性
3+
阴性
白细胞
17.07
8.71
7.40
3.97-9.15*109/L
红细胞
3.84
3.38
3.16
4.09-5.74*1012/L
血红蛋白
117
100
92
120-172g/L
血小板
302
281
259
85-303g/L
血糖
16.9
8.9-12.3
10.2-13.5
空腹血糖:
3.9-6.1mmol/L
餐后血糖≤7.8mmol/L
随机血糖:
11.1mmol/L
二、护理查体
三、疾病相关知识
1.定义:
糖尿病酮症酸中毒是一种糖尿病的急性并发症。
常见于1型糖尿病,2型糖尿病的患者在胰岛素不足时或应激时会出现。
发生时,由于血糖过高,胰岛素相对或绝对不足,不能把血液中葡萄糖转化产生能量,血中便会产生过多酮体,蓄积形成酸中毒,从而导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡。
2.机理
由于胰岛素不足,细胞可利用的能量减少,导致体内脂肪分解加快。
酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液含量很少,几乎不被测出。
当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。
多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。
酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的PH值就会下降(〈7.35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。
3.临床表现
1)有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;
2)食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;
3)呼吸深快且有烂苹果气味;
4)严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.
5)酮症酸中毒接受治疗后,病情继续加重,血压下降,应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。
6)少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。
部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。
4、如何识别糖尿病酮症酸中毒?
1)持续的高血糖,伴强烈口渴感。
2)缺乏食欲。
3)恶心,呕吐,脱水。
4)发热。
5)极度疲倦、嗜睡。
6)呼吸困难,呼气有烂苹果味。
7)腰痛。
5、诊断
糖尿病酮症酸中毒的诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性算中的表现。
若病人的血或尿的葡萄糖、酮体都强阳性,可诊断为糖尿病酮症酸中毒。
血浆PH值和重碳酸盐降低,阴离子间隙增加。
6、治疗
(1)快速扩容
(2)纠正高血糖及高血酮症(3)治疗期间,防止低钾血症(4)治疗有关细菌感染
四、主要护理问题及护理措施
1、有并发低血糖的危险:
与持续静滴胰岛素、不能进食有关;
护理措施:
1)、密切观察病情 注意血糖监测,及时发现低血糖,每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等,尤其是症状不典型及老年人,应适当增加监测次数,以便随时发现病情变化。
2)、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素,将体内的酮体排出体外,宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。
控制胰岛素输入的速度,血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜,尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。
3)、为防止发生低血糖,当血糖降至3.9mmol/L时,改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算)。
定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现,及早发现及早处理。
2、低效型呼吸形态(深大呼吸):
与酮症酸中毒有关;
护理措施:
1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.
2)迅速建立静脉通路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。
遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注,至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.
3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.
4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次。
每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次,评估病情变化
5)测定中心静脉压,记录尿量,以判断输液量及速度是否合适。
6)评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。
7)每2小时翻身拍背1次,每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。
预防呼吸道及泌尿系统并发症。
3、体温过高:
与呼吸道、泌尿系感染有关;
护理措施:
1)降温:
可采用物理降温或药物降温的方法,行降温措施30分钟后应测量体温并记录。
2)饮食:
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。
鼓励病人多饮水,每日2500-3000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。
3)观察体温,一般每日测体温4次,高热时应每4小时测量一次
4)加强口腔护理保持口腔清洁
5)加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。
4、有皮肤完整性受损的危险:
与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关;
护理措施:
1)患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗,血糖已下降,患者的神志转清楚后,可给予患者流质或半流质糖尿病饮食,以满足机体的需要量加强患者营养,增强患者的皮肤弹性。
2)给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子,保护皮肤的完整性,防止受损,并勤翻身、勤擦洗、勤更换,建立床头翻身卡,每2h翻身一次,以杜绝褥疮的发生。
因一旦发生将加重病情,延长病程,严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。
3)注重保暖,避免烫伤。
4)保持病室安静,空气新鲜,保持呼吸道通畅,取侧卧位或平卧位头偏向一侧,预防肺部感染。
5、潜在并发症——血栓栓塞:
与长期卧床有关
护理措施:
1)卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次,每次15-20分钟。
意识清醒后鼓励下床活动,以促进静脉回流。
2)密切观察肢端颜色,皮肤温度及动脉搏动情况。
评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。
遵医嘱给予活血化淤,改善微循环的药物静滴,可起到减少血栓形成的作用。
3)一旦发现血栓形成,立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物,对脑血栓形成的患者,做好抢救及护理,并做好介入溶栓治疗的准备。
6、感染:
与呼吸道及泌尿道感染有关
护理措施:
1)加强呼吸道管理
2)遵医嘱给予抗生素治疗
3)遵医嘱给予会阴擦洗每日两次
4)尽早拔出尿管,防止泌尿系感染发生
7、电解质紊乱:
与频繁呕吐有关
护理措施:
1)遵医嘱及时检测血生化水平,
2)遵医嘱及时纠正电解质紊乱
3)严格记录24小时出入量
8、营养失调,低于机体需要量:
与鼻饲饮食及卧床肠蠕动减少有关
护理措施:
1)、遵医嘱给予糖尿病饮食
2)、定时检测白蛋白、总蛋白,血红蛋白
3)、必要时遵医嘱静脉补充能量及白蛋白
五、健康宣教
依据本病的几个常见诱因,我们对患者及家属进行了宣教:
1、糖尿病患者要慎起居,注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭,防止感染。
注意饮食卫生,平时可进行轻体力活动锻炼,增强体质,预防感冒。
2、合理的饮食控制,继续糖尿病饮食,禁食高糖食品及高脂肪食品,饮食定时定量,有规律,可多吃绿叶蔬菜,豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物,忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。
特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意,谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。
3、注意个人卫生,勤洗澡、更换内衣,每日用温水清洗会阴部,如有泌尿生殖系感染征象,及时就医。
4、平时注意多饮水,尤其夏季,不可人为限制饮水量。
5、保持良好情绪,指导家属配合患者调节情绪,防止精神刺激及情绪剧烈波动。
6、按医嘱每1-2周复诊1次,不可自行停药或减量。
当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时,应到医院检测尿酮体是否阳性,有无糖尿病酮症的发生,以便及时得到治疗。
7、如感身体不适,即使就医并出示糖尿病随访卡,不可随便用药,以免延误病情。
鼓励病人增强抗病的信心,从被动治疗变主动治疗。
六、补充发言:
常松:
有窒息的危险:
与频繁呕吐有关
护理措施:
1.头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2.患者呕吐时及时给予清理。
3.鼓励患者有效咳嗽咳痰,咳痰无力给予雾化吸入。
4.定时给予翻身拍背,有痰及时吸出。
刘西茹:
便秘:
与少食,长期卧床有关
护理措施:
1.给予易消化,多纤维素饮食。
2.三天无大便,及时通知医师给予相关处理。
3.按摩腹部,刺激肠蠕动,促进排便。
李霞:
恐惧:
疾病预后有关
护理措施:
1.给予患者心理护理,树立战胜疾病的信心
2.家属多安慰、鼓励患者
欧阳蓓蕾:
清理呼吸道无效:
与频繁呕吐,无力咳嗽有关
护理措施:
1.及时清理呼吸道分泌物,必要时给予吸痰。
2.痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入,配合拍背,以利于痰液排出
七、欧阳蓓蕾护士长总结:
此次护理查房主讲人准备时间过长,但准备的仍不理想,主要存在以下几个方面的问题:
1.病人合并有脑梗塞,但护理查房内容未提及与脑梗塞有关的内容。
2.护理诊断顺序乱,未分主次,应进行调整。
3.提出的护理措施未切合病人实际。
4.提问相关内容时护士不能答出,说明未提前学习与此次查房内容相关的知识。
5.未在规定时间内准备出讲稿,且准备时间过长。
另外需要注意以下问题,并在护理类似病人时及时观察发现并进行处理:
1.什么叫“三多一少”?
2.什么叫“低血糖反应”?