中药调剂基础知识.docx
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中药调剂基础知识
第一节中药处方及应付常规
一、处方药品的正名与应付
1.处方直接写药名（或炒），需调配炒制品，例如：
牵牛子、紫苏子、莱菔子、谷芽、麦芽、王不留行、酸枣仁、蔓荆子、苍耳子、牛蒡子、白芥子、神曲、白术、枳壳等。
2.处方直接写药名（或炒或炙），需调配蜜炙品，例如：
枇杷叶、马兜铃、桑白皮、瓜蒌子、槐角、罂粟壳、百合、紫菀、款冬花等
3.处方直接写药名（或炒或炙），需调配盐炙品，例如：
橘核、车前子、巴戟天、杜仲、补骨脂、益智仁等。
4.处方直接写药名（或炒或炙），需调配醋炙品，例如：
香附、鸡内金、乳香、没药、五灵脂、延胡索、五味子、大戟、芫花、甘遂、商陆、莪术等。
5.处方直接写药名（或炒），即付滑石粉炒制品种，如狗肾、牛鞭、鹿筋、鹿鞭、象皮、刺猬皮、水蛭等。
6.处方直接写药名（或炒或炭），需调配炭制品，例如：
艾叶、炮姜、地榆、侧柏叶、蒲黄等。
7.处方直接写药名（或煅），需调配煅制品，例如：
龙骨、牡蛎、磁石、赭石、花蕊石、钟乳石、自然铜、寒水石等。
8.处方直接写药名（或炒），需调配烫制品（沙、蛤粉炒），例如：
龟甲、鳖甲、穿山甲、阿胶等。
9.直接写药物的正名或炙，即付姜制品，如竹茹、厚朴、草果等。
10.直接写药物的正名或炙，即付酒制品，如熟地、山茱萸、肉苁蓉、黄精、女贞子等。
11.直接写药物正名，即付漂去咸味的品种，如昆布、海藻等。
12.处方直接写药名（或炙），需调配炮制品，例如：
草乌、川乌、天南星、附子、吴茱萸、远志、厚朴、何首乌等。
二、处方药品的合写与应付
二冬（麦冬、天冬）二活（羌活、独活）
二仙（仙茅、仙灵脾）焦三仙（焦神曲、焦山楂、焦麦芽）
焦四仙（焦槟榔、焦山楂、焦麦芽、焦神曲）桃红（桃仁、红花）
知柏（知母、黄柏）棱术（三棱、莪术）
乳没药（乳香、没药）荆防风（荆芥、防风）。
三、四查十对
查处方，对科别，对姓名，对年龄；
查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；
查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；
查用药合理性，对临床诊断。
第二节中药的配伍原则及禁忌
一、配伍原则
“七情”的提法首见于《神农本草经》。
其序例云：
“药……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。
凡此七情，合和视之。
”其中首先谈到“单行”。
单行就是指用单味药治病。
（一）相须即性能功效相类似的药物配合应用，可以增强原有疗效。
如石膏与知母配合，能明显增强清热泻火的治疗效果；大黄与芒硝配合，能明显增强攻下泻热的治疗效果；全蝎、蜈蚣同用，能明显增强止痉定搐的作用。
（二）相使 即在性能功效方面有某些共性，或性能功效虽然不相同，但是治疗目的一致的药物配合应用，而以一种药为主，加一种药为辅，能提高主药疗效。
如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配合时，茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效果；黄连配木香治湿热泄痢，腹痛里急，以黄连清热燥湿、解毒止痢为主，木香调中宣滞、行气止痛，可增强黄连治疗湿热泻痢的效果；雷丸驱虫，配伍泻下通便的大黄，可增强雷丸的驱虫效果。
（三）相畏 即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。
如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除，所以说生半夏和生南星畏生姜。
（四）相杀 即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。
如生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性或副作用，所以说生姜杀生半夏和生南星的毒。
由此可知，相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法，是药物间相互对待而言的。
（五）相恶 即两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失。
如人参恶莱菔子，因莱菔子能削弱人参的补气作用。
相恶，只是两药的某方面或某几方面的功效减弱或丧失，并非二药的各种功效全部相恶。
如生姜恶黄芩，只是生姜的温肺、温胃功效与黄芩的清肺、清胃功效互相牵制而疗效降低，但生姜还能和中开胃治不欲饮食并喜呕之证，黄芩尚可清泄少阳以除热邪，在这些方面，两药并不一定相恶。
两药是否相恶，还与所治证候有关。
如用人参治元气虚脱或脾肺纯虚无实之证，而伍以消积导滞的莱菔子，则人参补气效果降低。
但对脾虚食积气滞之证，如单用人参益气，则不利于积滞胀满之证；单用莱菔子消积导滞，又会加重气虚。
两者合用相制而相成，故《本草新编》说：
“人参得莱菔子，其功更神。
”故相恶配伍原则上应当避免，但也有可利用的一面。
由此可以解释，为什么历代本草文献中所列相恶药物达百种以上，而临床医家并不将相恶配伍通作配伍禁忌对待。
（六）相反 即两种药物合用，能产生或增强毒性反应或副作用。
如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。
上述六个方面，其变化关系可以概括为四项，即在配伍应用的情况下：
①有些药物因产生协同作用而增进疗效，是临床用药时要充分利用的；②有些药物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效，用药时应加以注意；③有些药物则由于相互作用，而能减轻或消除原有的毒性或副作用，在应用毒性药或烈性药时必须考虑选用；④一些药物因相互作用而产生或增强毒副作用，属于配伍禁忌，原则上应避免配用。
药物的配伍应用是中医用药的主要形式。
药物按一定法度加以组合，并确定一定的分量比例，制成适当剂型，即为方剂。
方剂是药物配伍的发展，也是药物配伍应用的较高形式。
配伍七情：
单味药应用 药与药之间配伍关系。
◆单行：
单味药治疗疾病。
◆协同：
常用
◇相须：
两药性能相似，合用增强原有疗效
◇相使：
主、辅药部分性能相似
辅药增强主药疗效。
◆降毒：
选用
◇相畏：
一药毒副作用被另一药抑制。
◇相杀：
一药消除另一药毒副作用。
◆拮抗：
避免
◇相恶：
一药降低、破坏另一药功效。
◆产毒：
禁忌
◇相反：
两药同用产生毒副作用。
二、配伍禁忌
1.十八反
本草名言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，
藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍判藜芦。
1.1乌头类（包括川乌、草乌、附子、天雄）反半夏（包括生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏）、瓜蒌（包括全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、瓜蒌仁霜、天花粉）、贝母（包括川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母）、白蔹、白及等；
1.2甘草反大戟、甘遂、芫花等；
1.3藜芦反人参、人参叶、红参、西洋参、党参、丹参、玄参、南沙参、北沙参、苦参、细辛、赤芍、白芍等。
2.十九畏
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；
硫黄畏朴硝，水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；
巴豆畏牵牛；丁香畏郁金；牙硝畏京三棱；
川乌、草乌畏犀角；人参畏五灵脂，官桂畏石脂。
三、妊娠禁忌
蚖斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄，
野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣，
三棱芫花代赭麝，大戟蝉蜕黄雌雄，
牙硝芒硝牡丹桂，槐花牵牛皂角同，
半夏南星与通草，瞿麦干姜桃仁通，
硇砂干漆蟹爪甲，地胆茅根都失中。
第三节中药配方程序
中药调剂系指按照医师临床处方所开列的药物，准确地为患者配制药剂的操作技术，通常应有审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序。
包括汤剂饮片的调配和汤剂的制备，中成药制剂的调配，以及根据医师处方为患者临时配制其他药剂等工作。
一、饮片调剂设施
饮片的调剂设施主要有饮片“斗架”、调剂台、计量用具、碎药用具等，另外备有临时特殊加工炮炙等工具。
每个“斗架”装“药斗”数十个，一般按横七竖八或横八竖七排列，每个“药斗”中又分成2～3个小格；另外，“斗架”最下层设几个大“药斗”。
依调剂室大小和工作量可设置数个“斗架”，按一字形或丁字形排列。
“药斗”内分装饮片的编排方法称为“斗谱”。
“斗谱”的编排原则通常根据临床用药情况，将饮片分为常用药、一般药、不常用药。
将常用药饮片装入靠近操作者的中层药斗中；一般饮片装入靠近常用药的药斗内；不常用药装入远处或上层药斗里。
质重的饮片如磁石、自然铜、龙骨等宜装入下层药斗中；质轻体积大的饮片如淡竹叶、通草、灯心草等宜装入最下层的大药斗内。
每个药斗内各小格装药编排：
通常按饮片的功能编组，如解表药、清热药、活血药……宜将相仿的药味装入同一药斗或邻近的药斗各格内；也有按入药部位编组，如植物药的根、茎、叶、花、果实、种子；动物药及矿物药等分类装入各药斗里。
另外属特殊保管的药物，如毒性药、细料药、易燃易爆药等均应设专柜或铁柜保管。
还有鲜药如鲜薄荷、鲜藿香、鲜生地、鲜石斛等亦应另加保管，以便于配方。
总之，在编排“斗谱”与装斗时，除依据上述原则外，还应结合本地区的用药习惯，尽量编排出合理的“斗谱”，以利于调剂操作。
二、中药调剂一般程序
中药调剂的一般程序分审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序。
分述如下。
1．审方审方系指药房审方人员审查医师为患者开写的处方。
合格的处方经审方人签字后即可交计价员计价收费，对于有疑问或不合格的处方，应即与处方医师联系，问明原因，协商处理，决不能只凭主观臆断或随意处理。
审方着重审查以下项目：
①患者姓名、年龄、性别、处方日期、医师签字等是否清楚，公费者需查验公费证与号码。
②药名书写是否清楚准确，剂量是否超出正常量，对儿童及年老弱者尤需注意。
③毒、麻药品处方是否符合规定，处方中是否有“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等配伍禁忌药存在。
④需特殊处理的药物有否“脚注”，“并开药”（指处方中共中央2-3味药物合并开在一起，多半是疗效基本相同，如二冬即指天冬和麦冬，或是常用配伍使用如知柏即指知母和黄柏）是否明确等。
⑤处方中药物本调剂室是否备全等。
2．计价必须准确、迅速，以缩短患者取药时间。
3．调配调配系指调剂人员根据己有审方人签字，并己交款的医师处方，准确地调配药物的操作。
配方时按处方药物顺序逐味称量；需特殊处理的药物如先煎、后下、包煎、另煎等应单独包装，并注明处理方法；若调配中成药处方，则按处方规定的品名、规格、药量调配；调配人员必须精神集中，认真仔细，切勿拿错药品或称错用量；处方应逐张调配，以免混淆；急诊处方应优先调配；保持配方室的工作台、称量器具及用具等整齐清洁等。
总之，必须采取积极措施，保证配方质量。
调配完毕，自查无误后签名盖章，交核对员核对。
4．复核、包装与发药为保证患者用药有效安全，防止调配差错与遗漏，对已调配好的药剂在配方自查基础上，再由有经验的中药师，进行一次全面细致核对，重点核对调配的药物和用量与处方是否相符；需特殊处理的药物是否按要求作了特殊处理；配制的药物有无虫蛀和发霉等质量问题；毒性药和有配伍禁忌药及贵重细料药的应用是否得当；调配者有否签字等。
经核对无误后复核人员签名盖章，即可装袋发药。
包装的药袋上写明患者的全名。
中成药还须写明用法与用量。
发药是调剂工作中最后一环，按取药牌发药，发药时要与患者核对姓名剂数，无误后再向患者耐心地交待煎服法和注意事项，务使患者完全明了，以保证患者用药有效。
第四节煎药与服法
汤剂是中医临床上应用最早、最广泛的剂型。
煎药给药法已有2000多年的历史。
煎药的目的，是把药物里的有效成分，经过物理、化学作用（如溶解、扩散、渗透和脱吸附等），转入到汤液里去。
一包包中药，不能简单地加些水煎煮一下就算完事，还需要注意一些原则、方法和条件。
一般说来，需要注意下面几个问题。
用具中药汤剂的质量与选用的煎药器具有密切的关系。
现在仍是以沙锅为好，因为沙锅的材质稳定，不会与药物成分发生化学反应，且传热均匀缓和，这也是自古沿用至今的原因之一。
此外，也可选用搪瓷锅、不锈钢锅和玻璃容器。
但是不能使用铁锅、铜锅，主要是因为铁锅或铜锅的化学性质不稳定，在煎煮药时可能与中药所含的化学成分发生反应，如与鞣质类的成分可生成鞣酸铁，与黄酮类成分可生成难溶性聚合物，与有机酸类成分可生成盐类。
这些都会影响汤剂的质量，直接关系到中药汤剂的临床疗效。
水现在大都是用自来水、井水、泉水来熬药，只要水质洁净即可。
自来水只要符合国家规定的饮用标准就可以了，如果考虑到残余氯的问题，将自来水在容器内放置数小时再用来煎药，即可明显减少氯的含量。
温度度是煎药时使中草药有效成分析出的重要因素。
煎药时一般以小火（文火）为宜。
因为一开始就用大火煎熬，常可使植物性中草药所含蛋白质很快凝固而影响有效成分析出。
故最好是在煎药前，先用冷水将中草药浸泡15分钟，这样做可使植物性中药的细胞经过浸泡而胀大，再用小火煎药，可使蛋白质慢慢析出，这样药性可不被破坏，水分也不会很快被煎干。
时间因药性不同而长短不一，一般以30分钟左右为宜。
但发汗药、挥发性药只要20分钟（大约在水沸后再煮5分钟左右）就够了对强壮补益药则煎的时间要长一些。
一、煎法
中药在煎煮时，首先应注意煎药用具、煎药水量、煎药的火候及煎药的方法。
1.煎药用具：
煎煮中药最好用砂锅、陶器、瓦罐，因其导热圴匀，热力缓和，锅周保温性强，水分蒸发量少，不易发生化学变化且价格低廉。
也可用搪瓷器皿、铝锅、不锈钢锅、铁锅、铜锅等煎煮药物。
2.煎药用水：
煎药用水以洁净为原则，自来水、井水、纯净水、蒸馏水圴可。
用水量多寡有多种计算方法，但常用的是目测，煎药时观察加水量超过药面2-3厘米即可；另外一种以每克药材加水10毫升为标准来粗略估算需水量。
3.煎药火候：
煎药火候分“武火”、“文火”。
武火指火势急，火力猛，温度上升快，水分蒸化多的一种煎法。
文火指火势缓，火力弱，温度变化不大，水分蒸发慢的一种煎法。
一般煎药先用武火煎沸，后改用文火再煎10-15分钟即可。
但有些方剂如解表剂、清热剂、芳香药为主的方剂只用武火，不宜文火久煎。
而厚味滋补类方药宜文火久煎，以使药味尽出。
此外附子、狼毒、乌头等有毒药宜慢火久煎，以减低其毒性。
4.煎药方法：
一般煎煮方法，首先将药物置于容器中，加冷水浸泡20-30分钟，然后加盖放火上加热煎煮。
先用武火煎煮，再用文火煎煮。
在煎煮过程中，要注意适度搅拌，以免糊锅，同时也能提高药物有效成分的煎出率。
但不宜过于频繁打开锅盖子，以尽量减少挥发性成分的丧失。
文火煎煮10-15分钟后，滤取第一次药液；然后加热水适量，依上法煎煮，取第二次药液。
将两次药液混匀，依医嘱服用。
另外，还有一些药物需要特殊方法来煎煮，现介绍如下：
（1）先煎：
对矿物类、介壳类，动物的骨、甲、角及质地坚硬、有效成分不易被煎出的药物应先煎15～30分钟。
如生石膏、寒水石、赤石脂、灵磁石、紫石英、白石英、代赭石、海浮石、鹅管石、青礞石、花蕊石、自然铜、石决明、珍珠母、海蛤壳、瓦楞子、龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、龙齿、牡蛎、禹余粮、阴起石、阳起石、料姜石、钟乳石、水牛角、羚羊角等。
对有毒的药物，如乌头、附子、制川乌、制草乌、雪上一枝蒿、商陆等，要先煎1～2小时，通过先煎，久煎达到减毒或去毒的目的。
（2）后下：
对气味芳香含挥发油多的药物，如薄荷、藿香、木香、豆蔻、檀香、降香、沉香、青蒿、玫瑰花、细辛、佩兰、荆芥、紫苏叶、荆芥穗、菊花、肉桂、砂仁等，均应后下。
一般在中药汤剂煎好前5～10分钟入药即可。
对久煎后有效成分被破坏的药物，如徐长卿、钩藤、杏仁、大黄、番泻叶等均应后下。
（3）包煎：
是为防止煎药后药液浑浊及减少药物对消化道、咽喉的不良刺激。
对花粉类药物如松花粉、旋覆花、蒲黄等，细小种子类药物如葶苈子、苏子、菟丝子、车前子等，要用纱布将药包好，再放入药锅煎煮。
对含淀粉、粘液质较多的药物。
如秫米、浮小麦、车前子等，因在煎煮过程中易粘锅糊化、焦化，故需包煎。
对附绒毛药物，如旋覆花、枇杷叶等，采取包煎可避免绒毛混入汤液中刺激咽喉而引起咳嗽。
（4）单煎：
又称另炖或另煎一些贵重药物，为使其有效成分充分煎出，或减少其有效成分被其他药渣吸附引起损失，常需单独煎煮取汁，再将药渣并入其他群药合煎，然后将前后不同煎煮的药液混匀后分服，如人参、西洋参、番红花等；而质地坚硬的贵重药材，如《药典》规定：
羚羊角宜单煎2小时以上，水牛角宜单煎3小时以上。
取汁后再将药渣并入群药中同煎，然后将不同煎煮的药液混匀后分服。
二、服法
服法包括服药时间和服药方法。
1.服药时间：
人体生理活动、病理变化都遵循一定的时间规律。
一般药物宜在饭前1个小时服用。
驱虫药在晨起空腹时服；安神药在睡前服；截疟药宜在发病前2个小时服；滋补药宜空腹服。
总之，要掌握服药时间的规律性，通过选择最佳服药时间，以最大限度发挥药物的疗效，更好地服务于临床。
2.服药次数：
一般是1日1剂，分早晚2次服用，或分早中晚3次服用；病性危重的，可1次顿服；咽喉病多采用噙化；呕吐的患者可取少量频服。
3.服药方法：
一般汤剂多用温服。
解表药宜热服，并温覆或喝热粥以助汗出。
热证服寒药，宜凉服。
寒证用热药宜热服。
但在病重邪甚，拒药不纳，出现呕吐时，可采用热药凉服或寒药热服。
一般服药呕吐的患者，宜加入少许姜汁，或用鲜生姜擦舌，或嚼少许陈皮，然后再服汤药，或用凉服，少量频服的方法。
如遇患者昏迷，吞咽困难时，宜鼻饲给药。
对于使用峻猛或毒性药，应审慎从事，宜从少量开始，逐渐增加，有效即止，慎勿过量，以免中毒。
（1）烊化：
胶质、黏性大而且易溶的药物，如阿胶、龟胶、鹿胶、蜂蜜、饴糖等，用时应单独加温溶化与药液兑服，或加入煎好的药汁中溶化后服用。
因其同煎时易黏锅煮焦，且黏附其它药，影响煎出率。
（2）冲服：
散剂、丹剂、水丸、自然药汁，以及某些贵重药物或芳香药，需要冲服，如麝香、牛黄、三七、六神丸、生地黄汁等。
需要特殊处理的药物，如先煎、后下、包煎、另煎等，必须按处方要求或应付常规予以另包并注明。
三、中药特殊煎服法
（1）先煎：
目的是为了增加药物的溶解度，降低药物的毒性，充分发挥疗效。
①矿石类：
贝壳类、角甲类药物，因质地坚硬，有效成分不易煎出，必须先煎。
如生石膏、寒水石、赤石脂、灵磁石、代赭石、海浮石、礞石、自然铜、牡蛎、石决明、珍珠母、海蛤壳、瓦楞子、龟板、鳖甲、穿山甲、龙骨、龙齿、水牛角等等，可打碎先煎30分钟。
②有毒药物：
如乌头、附子、商陆等，要先煎1～2小时，先煎、久煎能达到减毒或去毒目的。
③某些植物药：
如天竺黄、火麻仁、石斛、只有先煎才有效。
（2）后下：
目的是为了减少挥发油的损耗，有效成分免于分解破坏。
①气味芳香，含挥发油多的药物，如薄荷、藿香、木香、豆蔻、砂仁、草豆蔻、檀香、降香、沉香、青蒿、细辛等等均应后下，一般在中药汤剂煎好前5～10分入药即可。
②不宜久煎的药物，如钩藤、杏仁、大黄、番泻叶等等应后下。
（3）包煎
①花粉类，如粉花粉、蒲黄；细小种籽类，如葶苈子；药物细粉，如青黛等等均应包煎。
②对含淀粉、粘液质较多的药物如车前子、滑石、海金沙在煎煮过程中易粘锅糊化、焦化者。
③对附绒毛药物，如旋覆花、辛夷等，包煎可避免由绒毛脱落混入汤液刺激咽喉，引起咳嗽。
（4）烊化冲入：
对于一些胶类或糖类，粘性大，如阿胶、鹿角胶、蜂蜜、饴糖等等，宜加适量开水溶化后，冲入汤液中或入汤液中烊化服用。
如若混煎，会导致药液的粘性大，影响其它成分的溶出，胶亦受一定损失。
（5）煎汤代水：
一般体积庞大吸水量较大的药物如丝瓜络、灶心土、金钱草、糯稻根等先宜与水煎煮，将所得的药汁去滓后再煎他药。
（6）溶化：
如芒硝、玄明粉等亦可溶化冲入汤剂中应用。
（7）另煎后兑入：
一些贵重的药物如人参、西洋参、鹿茸等均可以另煎，其汁液兑入煎好的汤剂中服用。
（8）生汁兑入：
如鲜生地汁、生藕节、梨汁、韭菜汁、姜汁、白茅根汁、竹沥等，不宜入煎可兑入煮好的汤剂中服用。
（9）合药冲服：
某些贵重的药物有效成分不在水中溶解的或加热后某些有效成分易分解的药物，如人参粉、牛黄粉、羚羊粉、三七粉、麝香粉、全蝎粉、肉桂粉、甘遂粉等，将药末合于已煎好的煎剂中搅拌后服。
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