医疗核心制度评估细则.docx
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医疗核心制度评估细则
医疗核心制度评估细则
首诊负责制执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
首诊负责
1．对需抢救的急、危、重病员，首诊医师需立即采取抢救措施，不得以任何原因拖延或拒绝抢救。
单项否决项
查门（急）诊首诊病历。
现场检查。
1.危重病员需抢救时，首诊医师因任何原因拖延或拒绝抢救，单项否决；
2．对诊断已明确且属本专科疾病的急、危、重病员，首诊医师应采取积极的治疗措施或收住院治疗；如诊断已明确但不属本专科疾病，应及时请相应专科会诊或转往他科诊治。
25
2.对诊断明确且属本专科疾病的急、危、重病员未采取积极治疗措施，每例扣10分；对诊断明确但不属本专科疾病的病员，未及时请相应专科医师会诊或转往他科诊治，每例扣10分；
3．对诊断尚未明确的急、危、重病员，首诊医师应积极采取紧急措施和对症治疗，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关专科治疗；
25
3.①对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未积极采取紧急措施和对症处理，每例扣10分；
②对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未及时请上级医师或有关科室医师会诊，每例扣5分；
4．对急、危、重病员的诊治情况，首诊医师应及时完成病历记录。
10
4.首诊医师对接诊的急、危、重病员诊治情况，未及时完成病历记录，每例扣5分。
协同抢救
1．复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确主管科室之前，由首诊科室主持救治，其他有关专科须听从首诊科室调遣安排，协同抢救，不得推诿。
需收入院的病人，通过会诊后仍不能确定收治科室的由首诊科室指定。
20
查急诊ICU抢救病历、死亡病历。
现场检查。
1.①复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，首诊科室与其他专科互相推诿影响抢救工作，扣15分；
②复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，不分主次，不论缓急，或重局部轻整体，造成不良后果，每例扣5分；
③参与抢救的协同科室无故不听从复合伤救治小组主持人调遣或未及时实施本专科诊治措施，每例扣5分；
2．参与抢救的科室在首诊科室主持下分别进行相应的处理，及时书写各项病历记录。
20
2.①受邀请参与抢救的专科处置不当或不及时，每例扣3分；
②受邀请参与抢救的专科未及时完成应书写的各项病历记录，每项扣2分。
交接班制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
一线值班医师
1.新收（包括转入）病人数量及各病人概要（简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、住院目的等五个要素）
8
对照科室病人一览表听晨会交班，结合病历和现场查看
1.病人数量错误扣2分；漏交病人每例扣3分；每例病人概要的五个要素遗漏或错误每处扣1分；表述不准确每处扣0.5分。
2.新收重危病人的主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过（包括抢救经过）、病情转归、注意事项、死亡病人的死亡原因及死亡诊断等九个要素
12
2.新收重危病人交班的九个要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。
3.原有危重病人的病情变化、处理经过、转归、注意事项等四个要素
12
3.原有危重病人交班的四要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。
4.原有普通病人的特殊情况；围手术期病人（含术后病人、当天拟手术病人）的情况
8
4.漏交1项扣4分；交班错误每处扣1分、表述不准确每处扣0.5分。
二线值班医师（包括住院总）
对上述一线值班医师的交班内容补充（包括更正）、简要分析危重病人的病情。
16
遗漏补充（或更正）每处扣5分；漏病情简要分析每处扣6分；分析或表述错误每处扣3分。
全科医务人员
科主任（含副主任）主持、准时交班、认真听取
12
缺主持人扣6分；交班开始时间每迟2分钟扣2分；医务人员迟到每位扣3分；衣冠不整或听交班不认真每位扣2分。
床边交班
危重病人的接班医师与值班医师床边交接（简要询问病史、重点验证体征等）
8
危重病人无床边交班扣8分；未简要询问病史或重点验证体征各扣4分；其它缺陷每处扣1分。
值班医师记录
一线值班医师简要记录上述1–4的内容（交班簿）、危重病人病情变化和处理等病历记录，二线值班医师修改、审核和签字
12
查看交接班记录簿和病历
交班记录簿：
每缺1日扣2分；记录内容每缺1项扣1分；内容缺陷每处扣0.5分。
病历记录：
缺病情变化和处置等记录每例扣4分；记录内容缺陷每处扣2分。
缺二线值班修改或审签每处扣2分。
一线医师间交接班记录
病人住院达1周时发生一线医师更替的交接班记录
6
查看病历
缺交接班记录每例扣3分；记录缺陷每处扣1分。
其它
转科、新收及直送病人的交接与初步处置等
6
现场查看
发现交接或初步处置缺陷每处扣2分。
会诊制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
管理要求
1.建立健全会诊登记本。
10
现场查看会诊登记本，根据登记本调出会诊过的病历。
1.无会诊登记本或通过登记本调不出会诊病历扣10分。
2.会诊时间要求：
急会诊10分钟内到场，常规会诊在24小时内完成。
20
现场模拟急会诊或查看病历。
2.急会诊未在10分钟内到场扣20分；常规会诊未在24小时内完成扣20分。
3.会诊医师资质：
会诊医师为主治医师及以上专业技术职称或总住院医师（紧急情况例外）
10
3.常规会诊医师为住院医师或以下资质的扣10分。
会诊记录
1.一般项目：
包括申请会诊记录和会诊记录，主要有患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、申请科室及会诊科室名称、申请会诊医师及会诊医师签名和申请会诊及会诊时间等，急会诊要求具体到分。
15
现场查看运行病历或通过会诊登记本抽查归档的会诊病历。
1.每缺一项扣1分。
2.申请会诊记录内容：
简要记载患者病情（主要症状、体征和辅助检查）及诊疗情况、申请会诊的目的、申请医师签名和时间。
20
2.每缺一项内容扣5分；病历摘要过于简单、会诊目的不明确、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。
3.会诊记录内容：
会诊科室相关的专科情况、诊断和处理意见、签名及会诊记录时间等。
20
3.每缺一项内容扣5分；会诊意见过于简单、、字迹潦草难以辨认等扣3分/每项；无签名或时间扣5分。
会诊意见执行情况
申请会诊医师应在病程记录中记载会诊意见执行情况。
5
病程记录中未记载会诊意见，扣5分；申请会诊科室未执行或部分未执行会诊意见，病程记录中未注明原因，扣3分。
三级医师查房考核评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
Ⅰ、一级医师（经治医师）（≤8分钟）
1.查房前准备（病历资料和基本查房物品）。
5
现场查看或根据影音资料评估。
1.病历资料准备每缺1项扣2分，基本查房物品每缺1项扣1分。
2.招呼病人、汇报病历（内容包括病史、体征、辅助检查结果、诊断、诊疗经过及病情转归等等）。
10
2.病史不熟悉扣5分、不准确扣2分；检查结果不了解扣3分、描述不准确扣1分；病历记录每缺1项扣2分。
未招呼病人扣1分。
3.提出本次查房需请上级医师解决的问题或查房目的。
5
3.提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣3分。
4.回答上级医师的提问
5
4.回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
Ⅱ、二级医师（主治医师）（≤8分钟）
1.补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据（包括鉴别诊断）。
5
1.缺补充病史扣1分；诊断不贴切扣3分、主次不分明扣2分；诊断依据不充分扣2分；主要鉴别诊断遗漏扣2分、缺简要分析扣1分。
2.治疗方案的设计及并发症的预防。
5
2.治疗方案设计是欠缺每处扣1分、防治并发症预案不足每个扣2分。
3.回答上级医师的相关问题。
5
3.回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
Ⅲ、三级医师（副高及以上医师或科主任）（≤30分钟）
1.检查病历书写的完备性并对病历作出评价。
5
1.未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。
2.结合病例针对下级医师的级别提问、请下级医师做专项检查。
8
2.提问难度与下级医师级别不匹配扣3分、未评价下级医师的回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。
3.针对性的重点体格检查（包括心、肺及腹部重要器官及本专科检查）
5
3.遗漏重点体检每项扣2分。
4.提出诊断意见及进一步需要检查和治疗的意见，解答下级医师的疑难。
10
4.诊断意见不贴切每个扣3分、主次不分明扣2分；进一步诊疗的方向不明确扣5分、主要措施不到位每处扣2分；未解答下级医师的疑难扣1分。
5.结合该病例讲某领域的国内外最新进展。
5
5.进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。
6.简单总结；简单安抚与告别病人。
5
6.无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。
Ⅳ、整体查房印象
1.三级医师查房的基本站位（右：
三级医师；左：
一、二级医师）。
2
1.站位错误扣2分。
2.查房思路与逻辑、语言表达、互动。
2
2.思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。
3.查房时间的安排。
5
3.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分
4.回答评估专家提问。
5
4.回答缺陷每处扣1分。
Ⅴ、查房效果
1.上级医师检查修改查房记录并签名。
2
抽查进行过三级医师查房的病历。
1.无修改或签名扣2分；记录缺陷每处扣1分。
2.查房意见的采纳程度。
2
2.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。
3.诊断是否正确。
2
3.主要诊断不正确扣2分。
4.诊疗方案正确合理。
2
4.诊疗方案不正确扣2分、缺陷每处扣0.5分。
其它查房制度要求：
住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；出院病人应有三级医师查房。
术前讨论制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
登记
临床科室建立危重患者抢救登记本。
10
查看登记本，对照手术病历。
1．无登记本，扣10分；
2．登记本记录与病历记录不符，3分/例次；
讨论病例
重大、疑难及新开展的手术
单项否决
查看手术病历。
现场考评。
重大、疑难及新开展的手术无术前讨论，单项否决。
参加人员
1．由科主任或主任（副主任）医师主持；
4
1.无副主任医师以上或科主任主持讨论，每例次扣2分；
2．以科室为单位进行讨论，本专科病房80%以上在班医师参加，其中术者、手术医师必须参加，发言人数超过参加人数的60%；
4
2.①术者、手术医师未参加讨论，每例次扣2分。
②参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。
3．必要时应请麻醉医师、相关专科医师、护理人员参加。
2
3.合并主要脏器严重功能障碍时，无麻醉科和相关专科医师参与讨论，每例次扣2分。
病史汇报
经治医师负责汇报病史，术前各项检查、术前准备，整理和记录讨论意见；责任主治医师补充、审核、认可。
10
1．讨论前未完成必要的检查和术前准备，每例次扣2分；
2．书写术前讨论记录不合格，未记录发言人具体意见，每例次扣5分；
讨论内容
1．对疾病诊断、手术适应症、术前准备情况进行认真的讨论；
10
1.无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；每例次扣2分。
2．用最适宜的思路或临床路径规定来选择手术方案，麻醉方式等
10
2.①未对治疗方法根据病情进行选择，选择的治疗方式依据不足，每例次扣2分；
②经过讨论后，选定的治疗方式不适应患者病情或违反疾病治疗原则，每例次扣5分。
3．对病人身体状况及手术、麻醉性进行评价，对术中是否用血或血制品进行分析，就其他可选方案进行讨论；
10
3.当患者有主要脏器严重功能障碍时，未认真讨论和分析病人对手术和麻醉的耐受性，每例扣5分；
4．尽量明确术中存在的医疗风险和各种意外的处理方法，对术中根据情况改变术式的流程，参加手术的人员均应知晓；
10
4.无手术风险评估或对风险严重估计不足，每例次扣3分；
5．对术后观察和注意事项、术后处理、并发症及应该采取的防范措施、护理要求均应进行讨论。
10
5.无手术意外或并发症、合并症处理预案，每例次扣3分；
制定方案
通过讨论制订出有针对性的外科治疗（手术、麻醉）方案（计划），确定手术者、手术日期。
20
无外科治疗（手术、麻醉）方案（计划）或方案不具体、无针对性、不可操作，每例次扣5分；
疑难病例讨论制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
登记
建立健全疑难病例讨论登记本。
10
根据疑难病例讨论登记本可调出讨论过的疑难病历
无登记本或通过登记本调不出讨论过的疑难病历扣10分。
病例
1.住院一周临床诊断尚未明确病例；
2.治疗方向不明确的病例。
3.同日需请3个（含3个）以上非本专业科室会诊的病例。
20
随机抽取CD型病例对照病例要求检查
漏讨论1例扣10分
参加人员
1.主持者必须副主任医师及以上专业技术职称；
2.本专科病房在班医生不少于80%参加；
3.涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10
病历检查结合现场查看登记本。
1.主持者不合格扣5分；
2.参与人数不达标扣2分；
3.缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论内容
1.病史资料分析；
2.诊断方向及其相关措施；
3.治疗方向、措施及其风险与防范。
40
对照记录结合医嘱
1.每缺一项扣12分；
2.内容不全或有明显遗漏扣3分/处。
记录要求
1.一般项目：
包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等；
2.发言人意见：
发言人数不少于参加人数的60%；
主持人总结意见与签名。
20
查病历讨论记录
1.每缺1项扣05分，共5分；
2.缺总结扣8分；
2.缺签名扣3分。
3.字迹潦草难以辨认扣1分/处。
备注：
无法提供讨论过的疑难病例不得分。
危重患者抢救制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
登记
临床科室建立危重患者抢救登记本。
10
根据危重患者抢救登记本可调出讨论过的抢救病历
1．无登记本，扣10分；
2．登记本记录与病历记录不符，3分/例次；
技术力量
1．危重患者的抢救，应由正（副）主任医师负责组织并主持。
正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线值班人员。
5
抽查抢救、死亡病历，现场评估。
1．无主治医师以上人员参与抢救每例次扣5分；
2．抢救措施不当每例次扣2分；
2．特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
5
未按程序报告，每例次扣5分。
时间要求
1．急诊抢救病人到院后立即开始处置；院内急会诊10分钟内到位；
7
未达到要求每例扣5分；
2．按规定观察病人病情，及时发现各种危急情况，并组织人员实施救治；
5
未及时发现病人各种危急情况，每例扣5分，应下病危或病重而无相关医嘱体现，每例扣2分；
3．手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者在30分钟内做好术前准备。
5
紧急手术“绿色通道”不通畅，影响抢救，每例扣5分；
4.其他“绿色通道”病种，30分钟内实施专科主要抢救措施。
5
未达到要求每例扣5分；
5．各种记录及时。
涉及到法律纠纷的，应向有关部门报告。
3
未及时录入抢救医嘱、书写抢救记录，每例扣2分。
抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分。
抢救效率
1．参加抢救的医护人员明确分工，紧密合作，各司其职，服从抢救工作主持人的安排和医嘱；
15
多科或多人参与抢救工作，无人主持，每例扣2分；
2．抢救室在醒目位置标明本专科常见急危重症抢救流程或操作规程；
5
考评住院总以上级别医师。
抢救室内未按要求标明抢救流程或操作规程，每科扣2分；
3．参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
10
查抢救病历；现场检查。
1．抢救病人未做到一级护理，每例扣2分；
2．抢救病人未使用基本监护设备，每例扣3分。
4．执行口头医嘱时执行者应复诵一遍，并核对药品后执行，防止发生差错事故。
10
医嘱执行有错漏，每例扣2分；
多科协作
1．需跨科或多学科抢救的危重病人，原则上由所在科室主持抢救工作。
10
1．无人主持抢救工作，扣5分。
2．抢救工作混乱，各行其是或医嘱矛盾，扣5分。
2．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
5
因辅助科室如药品血液制品供应、急诊检验检查延误、水电气供应影响抢救工作，每例扣5分。
死亡病例讨论制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
管理要求
1.建立健全死亡病例讨论登记本。
10
根据死亡病例讨论登记本可调出讨论过的死亡病历。
1.无登记本或通过登记本调不出讨论过的死亡病历扣10分。
2.讨论时间：
要求死亡病例讨论在患者死亡一周内进行。
10
通过检索死亡病历进行抽查。
2.未在患者死亡一周内讨论扣10分。
3.主持人资格：
具有副主任医师及以上专业技术职称或科主任。
10
3.主持者不符合要求扣10分。
4.参加人员：
本专科病房在班医生不少于80%参加；涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10
病历检查结合现场查看登记本。
4.参与人数达不达标扣2分；缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论内容
1.病史资料分析
2.死亡诊断和死亡原因
3.经验教训
40
病历检查
1.每缺一项扣12分；
2.内容不全或有明显遗漏扣3分/处。
记录要求
1.一般项目：
包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、死亡时间、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员姓名和专业技术职称或职务等。
2.发言人意见：
发言人数不少于参加人数的60%。
3.主持人总结意见与签名
20
通过检索死亡病历进行抽查。
1.一般项目缺1点扣05分，共5分；
2.发言人数不达标扣5分；
3.缺总结扣8分；4.缺签名扣3分。
5.字迹潦草难以辨认扣1分/处。
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