另类心电图讲义13心肌梗死心电图诊断.docx

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另类心电图讲义13心肌梗死心电图诊断

五急性心肌梗死的心电图

先复习一下有关异常Q波知识。

病理性Q波为“异常Q波”中最主要的一种。

系心肌梗死（以前称透壁性心肌梗死）的基本心电图改变之一，故而又称“梗死性Q波”；

心肌梗死的基本病变是心肌坏死，而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标，故而又称“坏死性Q波”

由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值，特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死，更是主要根据，因而又称“诊断性Q波”。

但出现病理性Q波却不能反证必定存在心肌梗死，更不能说明心肌梗死确系透壁性，而且心肌梗死或心肌坏死不一定出现病理性Q波。

因此“梗死性Q波”、 “诊断性Q波”、 “坏死性Q波”与“病理性Q波”又都有不相一致之处，必须根据临床心肌酶学及心电图动态观察，以及病理资料等仔细斟别。

病理性Q波的心电图特点：

①面对坏死区的导联出现时间＞0.04秒，电压＞同导联的1/4R波，其中时间比电压更重要，多伴有ST-T演变。

②通常出现在相关的一组导联（即期有梗死定位性，多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。

③对间隔、下壁所出现的异常Q波，必须充分结合临床资料慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激等，才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。

近年来病理与实验资料证明，病理性Q波的形成需要具备以下三个条件：

①梗死灶的直径＞2～2.5cm。

②梗死灶的厚度＞5-7mm，累及左室厚度的50%以上，否则只引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹及R波丢失等所谓的等位性Q波。

③梗死的部位若累及左室起始40ms去极化的部位均能产生Q波，若发生在基底、左室中部、心尖区则无病理性Q波形成。

病理性Q波或异常Q波的新的诊断标准：

为相邻两个导联出现时限≥30ms（以前为≥40ms），振幅≥0.1mV（以前认为≥1/4R）的Q波，不包括III、aVR导联。

一般认为只有梗死直径＞2.5cm、梗死心肌厚度＞左室壁50%或厚度为0.5-0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始40ms内，才会出现异常Q波。

等位性Q波，又称“相当性Q波”。

系由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部，或心梗早期梗死尚未充分形成等原因，ECG不出现典型的病理性Q波，但确实存在心肌坏死及其他ECG特征性改变，同样可作为心肌梗死的诊断指标。

1、急性心肌梗死：

急性心肌梗死（acute　ｍyocardial infarction:

AMI）就是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断，造成其支配或叫供血区心肌发生缺血，继而转变为缺血性坏死。

如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的，不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。

心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。

急性心肌梗死的诊断：

典型的临床症状、心肌酶学改变与心电图演变。

这里主要介绍心电图的急性心肌梗死诊断知识。

图5-1 急性心肌梗死的心电图演变示意图

这是一般教科书都有的一个动物实验结扎冠状动脉血管后心电图改变过程示意图。

具体到人的急性心肌梗死心电图也分损伤型ST段抬高、坏死性Q波及缺血性T波三种情况。

是否急性心肌梗死主要看其演变过程。

一般心肌梗死的演变规律是：

最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高，部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波，接着就是ST段逐渐回落，T波逐渐降低转倒置，同时出现Q波并逐渐加深，然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些，异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些，多数异常Q波可以长期存留，个别可以完全消失。

这是典型的急性心肌梗死的心电图特征。

图5-2 急性心肌梗死三种特征性改变示意图：

这里的Q波时限与电压符合病理性Q波标准，ST段符合弓背型抬高特征，

T波两支对称，顶尖，倒置较深，符合冠状T波特征。

注意不是所有急性心肌梗死都有这样典型的心电图改变。

部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。

有报道，欧洲多个国家联合统计了1万多例急性心肌梗死首次心电图，约50%不是ST段抬高的。

这是值得大家重视的一个问题，不要以为急性心肌梗死一定会有上面所说的三种特征。

有学者认为，不典型的急性心肌梗死的心电图一般占10-15%，最常见的是无Q性心肌梗死，其次就是R丢失或递增不良等。

但不管急性心肌梗死有无Q波形成，其心电图都应该有一个演变过程。

怀疑急性心肌梗死必须反复复查心电图进行前后对比，一般首次图后，3-4小时复查一次，如有演变及心肌酶学改变，以后最初3天每天2-3次，以后根据情况，每天1-2次。

治疗中出现新的胸痛症状，心悸胸闷宜随时复查心电图。

不同急性心肌梗死患者的心电图演变，由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同，同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响而表现出不同的演变过程。

老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。

诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。

据一组老年人尸体解剖资料，50%有梗死病理改变的患者，生前心电图及临床没有诊断心肌梗死的报告。

所以老年人的心肌梗死心电图特别不典型，容易漏诊，需提高警惕！

心肌梗死与冠状动脉关系

1、左冠状动脉前降支闭塞：

梗塞区在左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部。

左冠状动脉优势型患者，还可以同时有下壁心肌梗死的心电图改变。

2、右冠状动脉闭塞：

梗塞区在左心室膈面（下壁）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。

所以下壁心肌梗死容易合并房室传导阻滞的原因。

3、左冠状动脉回旋支闭塞：

梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。

4、左冠状动脉主干闭塞：

可引起左心室广泛梗死。

图5-3 心肌梗死与冠状动脉关系示意图

这是临床心电学杂志上的图

下面逐一具体介绍各个部位的急性心肌梗死的心电图特征及演变规律。

一例急性下壁心肌梗死的演变过程：

图5-4 急性下壁心电图演变图1-1

这是男性33岁患者胸痛3小时急诊记录的心电图。

该图特征：

II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV（镜像现象），II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏死性Q波。

本图特点：

ST抬高III>II，对应面V1-V4、aVL导联ST段也明显压低。

这份图ST抬高III>II，要考虑右室心肌梗死，操作者没有记录V3R-V5R导联，容易造成右室心肌梗死漏诊。

一般要求急性心肌梗死初几次心电图应该记录包括V3R-V5R及V7-V9导联在内的18导联心电图。

图5-5 急性下壁心电图演变图1-2

这是收入病房后半小时后复查图，心房率107次/分，前大部分P与QRS呈1:

1~2：

1传导关系，P-R间期0.40秒，最后一段连续5个P波未下传。

其ST-T改变与门诊图相似，仍未出现异常Q波。

诊断：

1、窦性心动过速。

2、二度至高度AVB。

3、急性下壁心肌梗死。

急性下壁心肌梗死是右冠状动脉闭塞，由于房室结血压供应也来自该动脉，所有下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞。

图5-6 急性下壁心电图演变图1-3

入院后当天第二次复查图，即急诊后1个半小时的心电图（操作者漏了V5R，多记录一次V1导联）。

因ST段抬高III>II，做V3RV4R及V7-V9导联心电图。

V4R导联ST段凹面抬高0.25mV，V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV，T波与ST段构成单向曲线。

故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。

这份图房室传导仍然是呈2:

1~3:

2关系，属于文氏II度AVB。

图5-7 急性下壁心电图演变图1-4

这也是第二天的复查图，即24小时以后的心电图。

抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。

II、III、aVF、导联R波电压降低达50%以上，V5、V6导联也降低约0.4mV。

II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联T波由正向转倒置，V6转双向。

III、aVF导联出现明显Q波，电压大于1/2R，无明显粗钝（还属于边界性Q波）。

关于急性右室心肌梗死诊断问题：

主要诊断依据是V3R-V6R导联ST段抬高0.05mV以上，并有ST-T演变过程，且其ST段上移一般持续2～3d。

有学者观察到约有48%～50%的患者在10h内即可恢复正常，故院前疑似右室心梗时应尽快实施右胸导联心电图检查。

注意：

前间壁心肌梗死时患者的V1-V3导联ST段明显上移，此时V3R、V4R导联的ST段亦可上移，但这不是右室梗死的证据。

如果V3R-V6R导联有ST段抬高时，V1-V3导联虽有ST段抬高，如其ST上移幅度V1＞V2＞V3，则应考虑右室梗死。

（2）下壁心肌梗死时ST段上移幅度Ⅲ导联＞Ⅱ导联，文献报道其诊断符合率为72%~90%。

若Ⅱ导联无ST段上移而Ⅲ导联ST段上移≥1mm,则诊断的特异性更高。

（3）有报道V1导联ST段上移，同时V2导联ST段压低，这种现象亦为诊断右室梗死的重要征象，其敏感性和特异性分别为20%和100%。

（5）aVL导联ST段压低≥0.1mV。

注意：

急性心肌梗死心电图，当然还包括其它异常心电图，复查心电图除了常规描述与诊断外，还要与前一次心电图进行对比。

如这份图与前一次心电图对比：

窦性心律频率减慢，二度AVB消失，II、III、aVF、V7-V9及V3R-V4R导联T波由正向转为倒置，V4-V6导联QRS电压降低、T波由正向转为低平双向或浅倒置，考虑梗死范围波及到侧壁或梗死周围心肌缺血？

请结合临床。

图5-8 急性下壁心电图演变图1-5

这是第三天复查图。

ST段及Q波与第二天相似，但II、III、aVF、V6导QRS电压稍增高，倒置T波加深顶尖形，II、III、aVF导联达冠状T波标准，V5导T波转倒置，V4导联T波转低平，III、aVF导联Q波稍加深，II导联出现小Q波。

图5-9 急性下壁心电图演变图1-6

这是第四天复查图。

II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常，倒置T波变浅，部分改变幅度达0.3mV。

II、III、aVF导Q波稍变浅。

注意V4-V6导联QRS电压有回复原来的高度，倒置的T波也明显变浅了。

图5-10 急性下壁心电图演变图1-7

第七天复查图。

II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。

倒置T波变浅，改变幅度达0.1-0.2mV。

II、aVF导Q波稍变浅。

V4-V6导联QRS电压及T波基本回复正常，所以V5V6导联QRS电压及T波演变还是考虑梗死边缘缺血所致较好。

这个病例基本符合前边讲的急性心肌梗死心电图的演变规律。

图5-11急性广泛前壁心肌梗死心电图

本图是男性70岁患者胸闷3小时记录心电图。

心电表现为：

V1-V6及I、aVL导联ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0.15-1.540mV，前壁的对应面仅III导联ST段近水平压低0.1mV，II、aVF导联ST段无压低。

V1-V3呈典型异常Q波，QV4>QV5>QV6。

ST段抬高的导联，T波与ST段呈单向曲线。

这是一份很典型的急性心肌梗死心图。

胸闷已经三小时，ST段显著抬高，还出现了异常Q波。

一般变异性心绞痛可以有明显ST段抬高，但一般不会出现如此明显的异常Q波。

本图V1-V3呈典型异常Q波，但V4-V6导联虽也有Q波，时间不够0.04秒，电压也没有大于1/4R，不符合异常Q波诊断标准，但QV4>QV5>QV6，出现在心肌梗死时，这种改变，近年来也称等位性Q波，具有与异常Q波一样的意义。

。

诊断广泛前壁心肌梗死依据：

V1-V6导联都出现损伤型的ST段改变就可以诊断广泛前壁心肌梗死。

广泛前壁心肌梗死，同时又I、aVL的损伤型的ST段改变要不要加高侧壁心肌梗死呢？

我认为不要！

大家注意看心肌梗死定位诊断就会发现广泛前壁心肌梗死的导联本身就包括I、aVL。

但局限在V2-V5导联的不诊断广泛前壁心肌梗死

心肌梗死时出现梗死改变的导联越多，越危险，预后越差。

至于前壁梗死的血管定位：

左室前壁、左室侧壁及室间隔前部是受左冠状动脉供血的。

所以广泛性前壁心肌梗死时就是左冠状动脉主干闭塞了。

这里顺便讲一下，心肌梗死的测量与描述：

ST段抬高的形态描述在基础部分讲了，测量测到哪里？

一般是从Q波起点处到J点后0.08秒与ST段交点的水平线（见V3第二个QRS波）。

ST段压低有主张测量到J点后0.08秒，心率快时，我认为测到0.06秒处较好，做运动试验时ST段压低以0.08秒处压低幅度为标准，但很多这里已经是T波升支或降支了。

所以我主张运动试验时ST段抬高与压低都以J点后0.06秒为准

图5-12急性广泛前壁心肌梗死心电图复查图

这是前面急性广泛前壁心肌梗死患者溶栓治疗后20小时后复查图。

本图V1-V4导联的QRS均由QR或qR型转为QS型，各肢导联及V5V6的QRS电压均有不同程度降低。

抬高的ST段明显回落，I、aVL、V6恢复正常，V2-V5导ST段降复70%左右，仍呈弓背型抬高0.10-0.30mV。

V2-V5、aVL导联T波转倒置，I导联转平坦。

凭这两份图不需心肌酶检查就可以确诊心肌梗死，演变很典型了。

这份演变图V5V6及I、aVL导联都无异常Q波，梗死是否意味着范围缩小？

要改为前壁梗死？

不要改诊断！

这几个导联的QRS电压与T波还是发生了演变的。

一般不需要更改。

但可以认为梗死的范围不够广泛，侧壁坏死程度轻。

图5-13急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图

本图II、III、AVF导联ST段呈上斜型抬高0.40-0.65mV，ST段抬高III>II，V7-V9呈斜上型或近水平型抬高0.1-0.15mV，V4R、V5R弓背抬高约0.05-mV 。

I、aVL、V1-V5导ST段呈水平型、下斜型或近水平压低0.15-0.40mV，aVR导联的ST段也压低了0.1mV。

这就是所谓的镜像关系的ST-T改变。

！

这份图II、III、AVF导联T波正向，电压达到0.7-0.9mV。

就算是T波高大了！

 这份急性下壁（II、III、aVF）、后壁（V7-V9）及右室（V4R\V5R）急性心肌梗死也是比较典型的。

仅V4R的ST段改变不够明显，但也符合了诊断。

一般认为急性下壁梗死时STIII抬高大于STII时就要考虑合并右室梗死，右室梗死的ST段改变主要是V4R为主，其ST段抬高大于0.05mV就可以诊断了。

目前认为急性下壁伴右胸V3R-V5R导联ST段抬高，V1-V3及aVL、aVR导联ST段压低，血管定位是右冠状动脉闭塞。

以前有学者认为：

下壁、正后壁及后侧壁同时出现梗死可以诊断广泛后壁或广泛下壁梗死，但近十多年来好像再没有看到这样的诊断。

所以还是逐一诊断算了。

这些部位主要受右冠状动脉供血，个别左冠状动脉优势者，左回旋支可以与右冠状动脉共同支配左侧壁、正后壁及下壁。

所以在急性广泛前壁梗死时部分人同时有下壁导联梗死改变，一般下壁较轻。

图5-14急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图

这个图中间部分V3R-V5R、V7-V9是贴上去的！

急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图：

与首日图对比，本图II、III、aVF、V5、V6导联的QRS电压较前明显降低，降幅达0.2-1.0mV，以II、aVF、V6最明显。

所有抬高或压低的ST段均回到了基线，II、III、AVF、 V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联T波由正向转为倒置，V1-V4导联的T波由双向转为正向。

III、aVF、V7、V9导联出现明确的异常Q波。

 从上述描述转复图的特征，可以看到该患者的心肌梗死心电图的演变也是很典型的。

（赵-1-07225-男60岁-急性下壁、后壁心梗、前壁导联ST段压低）

图5-15急性高侧壁心肌梗死-1

 这是患者胸痛2小时门诊首次心电图。

该图表现为：

I、aVL导联ST段呈斜上型或近水平型抬高0.05-0.1mV，伴T波倒置，其它导联除轻度顺钟向转位，V6导联QRS电压较低外，无明显异常。

加做上一肋间胸导联心电图则见V1-V4呈QS型，V5、V6呈qrS型，ST段也成斜上型抬高0.075-0.1mV。

即Q波区出现在I、aVL及上一肋间V1-V4导联以上区域。

符合高侧壁心肌梗死的心电图特征。

单纯高侧壁心肌梗死很少见。

考虑单纯高侧壁心肌梗死需要加做上一肋间V4-V6导联心电图进一步证实，往往出现比较典型的异常Q波等心电图改变。

这份图上1肋间V4-V6导联虽然ST段改变不典型，但已经形成了异常Q波有利诊断。

图5-16急性高侧壁心肌梗死-2---1小时复查复查图

此图常规胸导联始终无演变

图5-17急性高侧壁心肌梗死-3---3小时复查复查图

该3小时后复查图肢导联是无明显演变，但常规胸导联顺钟转位加重，V1-V4导联的R波丢失了，特别V1V2导联由rS型转为QS型。

也说明该患者梗死范围在扩大，不再局限在高侧壁了。

左冠状动脉间隔支、回旋支都闭塞了？

心肌酶改变：

CK984；CKMB42；肌钙蛋白+。

 很可惜，这个患者后面转院了，没有取得完整演变过程系列图。

临床有胸痛症状+心肌酶改变+心电图演变都符合心肌梗死。

一般在3小时及3小时内心电图出现明显演变的都要考虑急性梗死。

图5-18无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-1

这是急诊首次心电图，心电图完全符合急性下壁心肌梗死的特征性改变。

（于-1-07988-男74岁-急性下、后壁心肌梗死图）

图5-19无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-2

这是半小时后复查的心电图。

下壁导联显著抬高的ST段明显回落，几乎接近正常，仅对应面I、aVL，特别是V4-V5导联ST段仍呈近水平型、水平型或下斜型压低0.05mV-0.25mV,伴T波倒置或低平。

图5-20无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-3

这是急诊心电图后7小时记录的心电图。

该图 I、III、aVL、V4-V9导联ST段平直延长约0.20-0.24秒，伴T波小、窄，两肢对称（缺血性T波），余无其它明显异常。

如果这是首次图就不好诊断急性心肌梗死了。

这份图多数T波正向，时限小、窄，两肢对称，属于也是缺血性T波。

没有一系列图看，单这份图不好诊断急性心肌梗死了！

图5-21无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-4

这是第3天复查的心电图。

该图II、III、aVF导联T波由正向转为倒置。

对应面V2-V5导联的T波变得高尖。

 这份图临床症状符合、心肌酶支持，心电图虽然不出现异常Q波，但也有演变过程，符合无Q波性急性心肌梗死及伪正常化心电图改变。

图5-22急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-1

这是另一例有Q波的急性心肌梗死伪正常化心电图（图上有时间与诱发原因）。

患者于某年5月17日7时32分。

运动后服花粉口服液，出现胸闷不适、气喘症状半小时记录心电图，胸导联ST段成凹面向上抬高0.15-1.2mV，T波正向，同时伴下壁导联ST段近水平型或弓背向上压低0.1-0.15mV。

考虑急性前间壁、前壁心肌梗死收入住院。

图5-23急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-2

这是约1小时后，即5月17日8时26份，计划做溶栓治疗前复查的心电图。

该图仅V3-V5的ST段呈凹面上抬0.05-0.2mV，似乎看到J波，与早期复极综合征，难以分辨。

注意看II、aVF导联R波起始处明显钝挫，属于等位性Q波范畴。

临床认为不是梗死，是不典型的变异型心绞痛可能，放弃溶栓治疗计划。

图5-24急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-3

这是又过了要近8小时，临床才想起要复查的心电图。

即5月17日15时13份，V1-V4导联的QRS由rS或Rs型转为QS型，V5导联QRS电压显著降低，V6及肢导联的QRS电压也有所降低，特别I、aVLQRS电压降低较明显。

II、aVF导联R波起始处钝挫，呈等位性Q波。

符合急性广泛性前壁心肌梗死的心电图演变。

阻塞血管除了左冠脉前降支外，考虑左回旋支也受累，使下壁导联出现等位性Q波。

（考虑左冠优势者）

如果这个患者迟1小时就诊，第一份图没有记录到，又不注意复查心电图，加上这个病人症状不典型，是以胸闷、气喘就诊，就会造成漏诊。

1小时内ST段恢复改变这么明显，真的会考虑是变异性心绞痛！

不诊断急性心肌梗死。

对这样的患者应该在第二次图后1-2小时再复查一次图，这时会有较明显演变了。

这时再做溶栓治疗，还没有超过6小时，还是适应征。

所以不是所有的梗死心电图都隔3-4小时记录一次心电图，需要溶栓治疗的患者，遇到心电图正常化这种情况，隔1-2小时再在复查一次心电图是必须的。

图5-25合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-1

本图为70岁男性患者胸痛2小时入院记录的心电图。

2006年11月1日1：

20分图。

既往有高血压病史，心电图表现完全右、房早三联律，I、V4-V6导联ST段水平型或下斜型压低0.05-0.30mV，伴T低平或倒置改变。

看不出有心肌梗死典型表现。

（2-01445-男70岁）

这里的房早三联律很特殊，部分落在T波降支根部的窦性P波不下传，而房早却下传。

下传的P-R大于0.20秒。

即存在一度AVB（绝对不应期也延长？

）。

附加图4-2、合并房扑及完全右演变不典型的下壁心肌梗死出现室速：

图5-26合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-2

本图是在首次图后2小时10分钟记录的心电图，出现左束支型室速（右室源）。

大家看看，这份图诊断室速还有疑问吗？

该图心室率170多次/分，R-R整齐，QRS时限要140ms，呈左束支阻滞图形，V1有大于30ms的r波，呈RS型的RS时间大于Brugada四步法要求的60ms。

V5导联RS时间达到100ms.按Brugad四步法符合室速!

其次，正常下传的是完全右图形，宽QRS心动过速时QRS呈完全左图形，这也是排除室上速伴束支阻滞与差传的依据！

如果是交界速应该还是呈完全右图。

图5-27合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-3

这也与前面两份图同一个人的第三次图，间隔首次图8个小时26分钟。

即室速电除颤后转复图。

该图表现为房扑！

2“1～4：

1下传，又出现原来的右束支阻滞图形了，而且下壁导联R波消失呈QS或Qr型，伴T波倒置。

需要考虑下壁心肌梗死可能。

从呈左束支型宽QRS心动过速，转复后转为右束支阻滞图形这点就可以诊断宽QRS的心动过速是室速！

原来入院第一次心电图下壁导联QRS是正常的！

呈qR型，q波还在正常范围，现在Q波明显加深了！

Q/R>1了，时限也达到0.03-0.04s。

符合异常Q波诊断标准，需要考虑心肌梗死，结合心肌酶学明显异常（CK5820u，CKMB210u，LDH1140u，HBDH1292u，肌钙蛋白+），诊断急性下壁心肌梗死。

如果没有第一次心电图，室速后转到房扑，又没有ST段抬高，很容易怀疑陈旧性下壁心肌梗死而不做心肌酶学检查，就会造成漏诊。

这份图ST段没有出现明显抬高，主要是首次图不考虑心肌梗死，2小时之后又发生室性心动过速，临床忽略了心肌梗死的诊断，过了8小时多才复查心电图，部分患者经过这么长时间ST段已经恢复正常了。

有人考虑电除颤损害心肌！

我认为电除颤如果损害心肌的话，应该是前、侧壁损伤明显才对，因为除颤直接电击部位是前壁或侧壁。

其次，一般电除颤造成的心肌损害心肌酶升高不是很明显。

所以下壁导联在这时候出现异常Q波，加上心肌酶显著升高，需要考虑急性心肌梗死！

图5-28合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-4

本图是入院后第9天复查的心电图。

此图心率110次/分，频发房性早搏，QRS仍为完全性右束支阻滞形，II、III、a