风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药.docx

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风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药

风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药

王诗源

诊疗病例记录2014年12月26日9：

50

姓名：

刘某出生地：

山东济南

性别：

女职业:

学生

年龄：

15岁

民族：

汉族

婚况：

未婚

主诉：

恶寒发热2天

现病史：

患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，为求进一步系统治疗，入我院病区。

现症见：

发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。

既往史：

否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：

否认肝炎，结核等传染病病史：

自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：

否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：

生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。

适龄婚育。

未婚未育，否认家族性遗传病史。

中医望、闻、切诊：

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

入院体格检查：

T39.4℃，P75次/min，R23次/min，BP102/72mmHg。

患者青年女性。

神志清，精神可，发育正常。

营养良好，自主体检，检查合作。

全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。

耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。

听诊双肺可闻及哮鸣音。

心率75次/分。

律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。

肝脾胃下未及。

肝肾区无叩痛，墨菲氏症

（一），移动性

（一）。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规示：

血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。

胸片示：

两肺纹理增多。

ECG：

正常。

入院诊断:

西医诊断：

上呼吸道感染

中医诊断：

感冒（风寒感冒）

本病例临床特点：

（1）有明显的外感风寒病因

（2）患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，前来就诊。

现症见：

发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。

（3）体温39.4℃；血常规示：

血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。

根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒）

鉴别诊断：

根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：

治疗：

治法：

辛温解表，宣肺散寒。

方药：

荆防败毒散。

荆芥12g防风10g麻黄12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草12g

桔梗12g玄参12g麦冬12g射干15g牛蒡子12g赤芍15g丹皮12g

三副，水煎服，日一剂

患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕症状减轻，咽部充血疼痛症状明显好转。

嘱其多饮热水。

讨论

感冒，俗称伤风，是感触同邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感病。

感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。

一年四季均可发病，以冬、春季节为多。

本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。

对小儿、老年体弱者威胁最大。

尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡，须积极防治。

中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效，对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相应中药进行预防和治疗，可以收到显著的效果。

早在《内经》已认识到感冒主要是外感风邪所致。

《素问·骨空论》说：

“风者百病之始也，……风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。

”《伤寒论．太阳病》所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证，实质包括感冒风寒的轻重两类证候。

若从具有较强传染性的时行感冒而言，则又当隶属于《诸病源候论》所指的“时气病”之类，“夫时气病者，……多相染易，故预服药及为方法以防之。

”至于感冒之名，则首见于北宋《仁斋直指方·诸风》篇，兹后历代医家沿用此名，并将感冒与伤风互称。

元《丹溪心法·伤风》明确指出病位属肺，根据辨证常规，分列辛温、辛凉两大治法。

《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识，提出扶正达邪的治疗原则。

一、证候特征

感冒为外感病证，起病较急，临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、咳嗽、恶寒、发热、全身不适为主要证候，其病以卫表的症状最为突出。

症状表现常呈多样化，以鼻、咽部痒、干燥、不适为早期症状，继而喷嚏、鼻塞、流涕等，轻则上犯肺窍，症状不重，易于痊愈；重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候时行感冒起病急，全身症状较重，高热，体温可达39℃～40℃，全身酸痛，待热退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。

重者高热持续不退，喘促气急，唇甲青紫，甚则咯血，部分患者出现神昏谵妄，小儿可发生惊厥，出现传变。

二、病因病机

1．风邪感冒的主要病因是风邪。

“风为百病之长”，“风者百病之始也”，风为六气之首，流动于四时之中，因而外感之病以风为先导。

风邪引起感冒的发病特点，与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。

气候突变、冷热失常、温差增大等，皆可使本病的发病率增加。

风邪侵袭人体，往往非单独伤人，而在不同的季节，常兼挟其他当令之时气，相合致病。

如冬季挟寒、春季挟热、夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。

由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。

此外还有非时之邪伤人。

非时之邪，指非其时而有其气之气候反常而言，由于四时六气反常，太过或不及而伤人致病。

2．时行病毒主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气，天时疫疠之气流行而造成。

《诸病源候论·时气病诸候》：

“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指此而言。

风邪或时行病毒，侵袭人体发病，其途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。

口鼻乃邪气入肺系之途径，邪从口鼻而入，则出现一系列鼻道和肺系的症状。

皮毛是人体抵御外邪的屏障，皮毛得卫气和津液的温养和滋润，从而发挥抵抗外邪的卫表作用。

若外邪入侵，皮毛防御功能减弱，则由皮毛而犯肺卫，在临床上就产生一系列肺卫症状。

感冒的病变部位主要在肺卫。

肺主皮毛，由于肺的宣发功能而使皮毛得到温润，若皮毛受病，则肺卫功能失调；肺开窍于鼻，肺气不利，宣发不行，发为感冒。

·

感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，发病与否，个体差异很大。

有人常年不患感冒，有人一年多次感冒，这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。

在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下，尤其是体质虚弱之人，腠理疏懈，卫气不固，卒感风邪或时行病毒，由口鼻、皮毛而入，则肺卫首当其冲，感邪之后，卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛；肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出现卫表及上焦肺系症状。

由于病邪自上而入，内舍于肺，故尤以卫表不和为其主要方面。

由于四时六气之不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等的不同证候，在病程中还可见寒与热的转化或错杂。

感受时行病毒者，病邪从表入里，传变迅速，病情急且重。

“邪之所凑，其气必虚”，提示正气不足或卫气功能暂时低下，决定了人体的发病。

另一方面，感冒毕竟是外感新病，以外邪为先导，感邪之轻重与发病有着一定的关系，因此应该明确“邪”在本病发病中的地位。

三、诊断

1．临床表现初起多见鼻道和卫表症状。

鼻、咽部痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，声重而嘶，头痛，恶风，恶寒等。

鼻涕开始为清水样，2～3日后鼻涕变稠，继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。

部分患者病及脾胃，而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。

时行感冒，多呈流行性，多人同时突然发病，迅速蔓延，首发症状常见恶寒、发热，体温在39℃～40℃，周身酸痛，疲乏无力。

初起：

全身症状重而肺系症候并不突出，1～3日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般感冒为重，体力恢复较慢。

若为散在性，因与诸多温病早期症状相类似，不易确诊，但及时掌握疫情，对诊断有帮助。

2．病程邪由口鼻或皮毛而入，病程较短，3～7日，普通感冒一般不传变。

3．发病季节四时皆有，以冬、春季为多见。

4.（鉴别诊断主要与温病，尤其是与风温早期鉴别。

温病每多有类似感冒的症状，风温初起，更与风热感冒相似，因此，在各种温热病的流行季节，应该特别警惕；严密观察病情变化，注意鉴别。

一般说来，感冒发热多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变；而温病则高热、壮热，多有传变，由卫而气，入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等。

各种温病均有明显的季节性，而感冒则四时可发。

四、鉴别辨证

1．辨风寒感冒与风热感冒。

感冒常以风夹寒、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。

二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。

2．辨普通感冒与时行感冒。

普通感冒以青壮年多见，患者形体壮实，多无慢性病，诱因多为寒温失调、过度疲劳。

证候特点为形实、邪实、证实，属实证，无传染性，病情较轻，病程较短；时行感冒可见于任何年龄，虚人易感，不一定有慢性病，多为时疫流行期，接触患病之人而诱发。

证候特点多实证，也有虚实相兼，病情较重，有传染性，病程较长。

3．辨常人感冒与虚人感冒。

普通人感冒后，症状较明显，但易康复。

平素体虚之人感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒。

在临床上还应区分是气虚还是阴虚。

气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛无汗，或恶寒甚，咳嗽无力，脉浮弱等症。

阴虚感冒者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。

4.辩风热感冒与风温初起。

风温病势急骤，多见寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。

而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

五、治疗原则

感冒病变有肺、卫之分，着眼于卫表和肺系，是本病治疗的关键。

遵循《素问·阴阳应象大论》其在皮者，汗而发之”之意，应用解除表证，祛除表邪，宣通肺气，照顾兼症，乃是本病的基本治疗原则。

解表，亦称疏表。

感冒由外邪引起，邪束于表，因此，必须解表，由于外邪是以风邪为主，故而应该疏风解表。

表证采用解表和营卫之法，邪从汗解，发汗祛邪，振奋卫阳，调和营卫。

由于感邪的轻重程度不同，性质有寒热暑湿的差异，故而在上述疏表微汗的基础上，根据病情选用辛温、辛凉、清暑解表法。

宣肺，即宣通肺气。

外邪侵犯皮毛，肺气失于宣肃，肺主卫气的防御功能失常，因此产生卫表及上焦肺系症状。

使用宣通肺气之药物，使肺的宣肃功能恢复正常，相对又能协助解表。

两者相互联系，相互协同。

对于挟暑、挟湿之感冒，中医药治疗颇具特色。

在疏散解表之中，应注意湿邪中阻、胃肠气滞或暑湿伤表，气机不展的病机所在，而加用化湿、和胃、清暑、理气之法。

对于时行感冒，因其常易化热，发生传变，因此清热解毒法是重要而常用的治疗法则。

对体虚感冒，因气血虚弱，卫外不固，在治疗上不可专事疏解，发汗之时需注重固表实里，补益气血，正如《伤寒论翼》说：

“治伤风不知固表托里之法，偏试风药发驱动之，去者自去，来者自来，邪气留连，终无愈期”，这对体虚感冒的治疗提出了指导原则。

六、分证论治

1.风寒感冒

症状：

恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：

辛温解表，宣肺散寒。

方药：

荆防败毒散。

本方以荆芥、防风解表散寒；柴胡、薄荷解表疏风；羌活、独活散寒除湿，为治肢体疼痛之要药；川芎活血散风止头痛；枳壳、前胡、桔梗宣肺利气；茯苓、甘草化痰和中。

风寒重，恶寒甚者，加麻黄、桂枝，头痛加白芷，项背强痛加葛根；风寒夹湿，身热不扬，身重苔腻，脉濡者，用羌活胜湿汤加减；风寒兼气滞，胸闷呕恶者，用香苏散加减；表寒兼里热，又称“寒包火”，发热恶寒，鼻塞声重，周身酸痛，无汗口渴，咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，或尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数，解表清里，用双解汤加减。

风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等，轻证亦可用生姜10克，红糖适量，煎水服用。

2.风热感冒

症状：

发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞喷嚏，流稠涕，头痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。

治法：

辛凉解表，宣肺清热。

方药：

银翘散。

本方以金银花、连翘辛凉透表，兼以清热解毒；薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散结；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。

发热甚者，加黄芩、石膏、大青叶清热；头痛重者，加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目；咽喉肿痛者，加板蓝根、玄参利咽解毒；咳嗽痰黄者，加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰；口渴重者，重用芦根，加天花粉、知母清热生津。

时行感冒，呈流行性发生，寒战高热，全身酸痛，酸软无力，或有化热传变之势，重在清热解毒，方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。

风热感冒可用成药银翘解毒片（丸）、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。

时行感冒用板蓝根冲剂等。

3.暑湿感冒

症状：

发生于夏季，面垢身热汗出，但汗出不畅，身热不扬，身重倦怠，头昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黄，胸闷欲呕，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：

清暑祛湿解表。

方药：

新加香薷饮。

本方以香薷发汗解表；金银花、连翘辛凉解表；厚朴、扁豆和中化湿。

暑热偏盛，加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热；湿困卫表，身重少汗恶风，加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清热利湿。

暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者，可用成药藿香正气丸（片、水、软胶囊）等。

4.体虚感冒

年老或体质素虚，或病后，产后体弱，气虚阴亏，卫外不固，容易反复感冒，或感冒后缠绵不愈，其证治与常人感冒不同。

气虚感冒素体气虚者易反复感冒，感冒则恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛，汗出，倦怠乏力，气短，咳嗽咯痰无力，舌质淡苔薄白，脉浮无力。

治法为益气解表，方用参苏饮加减。

药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪；苏叶、葛根疏风解表；半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳；木香、枳壳理气调中；姜、枣调和营卫。

表虚自汗者，加黄芪、白术、防风益气固表；气虚甚而表证轻者，可用补中益气汤益气解表。

凡气虚易于感冒者，可常服玉屏风散，增强固表卫外功能，以防感冒。

阴虚感冒阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗外出，微恶风寒，少汗，身热，手足心热，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。

治法为滋阴解表，方用葳蕤汤加减。

方中以白薇清热和阴，玉竹滋阴助汗；葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风；甘草、大枣甘润和中。

阴伤明显，口渴心烦者，加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。

七、转归预后

风寒感冒，寒热不退，邪气可化热而见口干欲饮，痰转黄稠，咽痛等症状。

反复感冒，引起正气耗散，可由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。

感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。

一般而言，感冒的预后良好，但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症，可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。

八、预防与调摄

加强体育锻炼，增强机体适应气候变化的调节能力，在气候变化时适时增减衣服，注意防寒保暖，慎接触感冒病人以免时邪入侵等，对感冒的预防有重要作用。

尤其是时行感冒的流行季节，预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。

主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。

不过随着季节的变化，预防感冒的药物亦有所区别。

如冬春季用贯众、紫苏、荆芥；夏季用藿香、佩兰、薄荷；时邪毒盛，流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。

常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。

九、结语

感冒乃临床上常见的外感病，四季皆有，人人可患。

虽然本病为轻浅之疾，但多可影响到其他疾病的发展和变化。

感冒的主要病因为风邪和时行病毒，随季节不同，常兼挟风寒、风热而致病，病位在肺卫，病机为邪从皮毛、口鼻而入，犯及肺卫，卫表不和，肺失宣肃，属表实之证。

临床表现常呈多样化，主症以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为特征。

在辨证时，有风寒、风热、暑湿之区别；有普通感冒、时行感冒之不同。

治疗原则是解表发汗，疏风宣肺，时行感冒则多偏重于清热解毒。

至于体虚感冒，应在疏散达邪的基础上，注意扶正。

一般来说，感冒的预后良好，病程短，不传变。

时行感冒，流行快，症状重，尤其对于有传变者，应提高警惕，密切观察。

感冒的预防也很重要，凡具有感冒之前驱症状者，愈早治疗，愈易奏效；对有时行感冒流行趋势之地区、单位，应尽早采取措施，早报告，早隔离，早诊断，早治疗，这对于感冒的防治有重要的意义。