风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药.docx
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风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药
风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药
王诗源
诊疗病例记录2014年12月26日9:
50
姓名:
刘某出生地:
山东济南
性别:
女职业:
学生
年龄:
15岁
民族:
汉族
婚况:
未婚
主诉:
恶寒发热2天
现病史:
患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,体温38.5-39.4℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,下午体温又升至38.4℃,为求进一步系统治疗,入我院病区。
现症见:
发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。
既往史:
否认高血压病,冠心病,糖尿病等慢性病病史:
否认肝炎,结核等传染病病史:
自述8个月前外伤致肋骨骨折,已愈,否认手术及输液史:
否认药物及食物过敏史,预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史:
生于济南,久居济南,生活及居住条件可,否认疫术疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。
适龄婚育。
未婚未育,否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
入院体格检查:
T39.4℃,P75次/min,R23次/min,BP102/72mmHg。
患者青年女性。
神志清,精神可,发育正常。
营养良好,自主体检,检查合作。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。
透露五官端正,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等,对光反射灵敏。
耳鼻通畅无异常分泌物,口唇无紫,咽部充血,扁桃体不大,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,触觉语颤正常,双侧对称,扣诊清音。
听诊双肺可闻及哮鸣音。
心率75次/分。
律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合,腹软,未及包块,无压痛及反跳痛。
肝脾胃下未及。
肝肾区无叩痛,墨菲氏症
(一),移动性
(一)。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查:
血常规示:
血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L,中性粒细胞0.86×109/L,淋巴细胞0.14×109/L。
胸片示:
两肺纹理增多。
ECG:
正常。
入院诊断:
西医诊断:
上呼吸道感染
中医诊断:
感冒(风寒感冒)
本病例临床特点:
(1)有明显的外感风寒病因
(2)患者2天前因受凉,出现恶寒发热症状,体温38.5-39.4℃,晚上服用布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点,体温回升至38度,又服用布洛芬胶囊退热,并加服阿莫西林片,第二天上午体温正常,但鼻塞,咳嗽,头疼等症状仍在,下午体温又升至38.4℃,前来就诊。
现症见:
发热,咳嗽,咳痰,痰白质稀量可,不易咯出,咽干咽痛,纳眠差,二便调。
(3)体温39.4℃;血常规示:
血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L,中性粒细胞0.86×109/L,淋巴细胞0.14×109/L。
根据上述特点,可诊断为感冒(风寒感冒)
鉴别诊断:
根据初步诊断,结合临床资料应与以下疾病相鉴别:
治疗:
治法:
辛温解表,宣肺散寒。
方药:
荆防败毒散。
荆芥12g防风10g麻黄12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草12g
桔梗12g玄参12g麦冬12g射干15g牛蒡子12g赤芍15g丹皮12g
三副,水煎服,日一剂
患者自述服药后,遍身汗出,体温正常,头身疼痛症解除,咳嗽,鼻塞流涕症状减轻,咽部充血疼痛症状明显好转。
嘱其多饮热水。
讨论
感冒,俗称伤风,是感触同邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞,流涕,喷嚏,头痛,恶寒,发热,全身不适等主要临床表现的一种外感病。
感冒的发病在外感病中占首位,是最常见的一种。
一年四季均可发病,以冬、春季节为多。
本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切,而且与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。
对小儿、老年体弱者威胁最大。
尤其是时行感冒,常暴发流行,迅速传染,急骤起病,症状严重,甚至导致死亡,须积极防治。
中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效,对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位,选用相应中药进行预防和治疗,可以收到显著的效果。
早在《内经》已认识到感冒主要是外感风邪所致。
《素问·骨空论》说:
“风者百病之始也,……风从外入,令人振寒,汗出,头痛,身重,恶寒。
”《伤寒论.太阳病》所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证,实质包括感冒风寒的轻重两类证候。
若从具有较强传染性的时行感冒而言,则又当隶属于《诸病源候论》所指的“时气病”之类,“夫时气病者,……多相染易,故预服药及为方法以防之。
”至于感冒之名,则首见于北宋《仁斋直指方·诸风》篇,兹后历代医家沿用此名,并将感冒与伤风互称。
元《丹溪心法·伤风》明确指出病位属肺,根据辨证常规,分列辛温、辛凉两大治法。
《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》等对虚人感冒有了进一步认识,提出扶正达邪的治疗原则。
一、证候特征
感冒为外感病证,起病较急,临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、咳嗽、恶寒、发热、全身不适为主要证候,其病以卫表的症状最为突出。
症状表现常呈多样化,以鼻、咽部痒、干燥、不适为早期症状,继而喷嚏、鼻塞、流涕等,轻则上犯肺窍,症状不重,易于痊愈;重则高热、咳嗽、胸痛,呈现肺卫证候时行感冒起病急,全身症状较重,高热,体温可达39℃~40℃,全身酸痛,待热退之后,鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。
重者高热持续不退,喘促气急,唇甲青紫,甚则咯血,部分患者出现神昏谵妄,小儿可发生惊厥,出现传变。
二、病因病机
1.风邪感冒的主要病因是风邪。
“风为百病之长”,“风者百病之始也”,风为六气之首,流动于四时之中,因而外感之病以风为先导。
风邪引起感冒的发病特点,与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。
气候突变、冷热失常、温差增大等,皆可使本病的发病率增加。
风邪侵袭人体,往往非单独伤人,而在不同的季节,常兼挟其他当令之时气,相合致病。
如冬季挟寒、春季挟热、夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。
由于临床上以冬、春两季发病率较高,故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。
此外还有非时之邪伤人。
非时之邪,指非其时而有其气之气候反常而言,由于四时六气反常,太过或不及而伤人致病。
2.时行病毒主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病,多由四时不正之气,天时疫疠之气流行而造成。
《诸病源候论·时气病诸候》:
“因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病者,多相染易”,即指此而言。
风邪或时行病毒,侵袭人体发病,其途径或从口鼻而入,或从皮毛而入。
口鼻乃邪气入肺系之途径,邪从口鼻而入,则出现一系列鼻道和肺系的症状。
皮毛是人体抵御外邪的屏障,皮毛得卫气和津液的温养和滋润,从而发挥抵抗外邪的卫表作用。
若外邪入侵,皮毛防御功能减弱,则由皮毛而犯肺卫,在临床上就产生一系列肺卫症状。
感冒的病变部位主要在肺卫。
肺主皮毛,由于肺的宣发功能而使皮毛得到温润,若皮毛受病,则肺卫功能失调;肺开窍于鼻,肺气不利,宣发不行,发为感冒。
·
感冒之疾,四季可患,但外邪入侵,发病与否,个体差异很大。
有人常年不患感冒,有人一年多次感冒,这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否有着密切关系。
在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下,尤其是体质虚弱之人,腠理疏懈,卫气不固,卒感风邪或时行病毒,由口鼻、皮毛而入,则肺卫首当其冲,感邪之后,卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛;肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,因此迅速出现卫表及上焦肺系症状。
由于病邪自上而入,内舍于肺,故尤以卫表不和为其主要方面。
由于四时六气之不同,人体素质之差异,在临床上有风寒、风热和暑湿等的不同证候,在病程中还可见寒与热的转化或错杂。
感受时行病毒者,病邪从表入里,传变迅速,病情急且重。
“邪之所凑,其气必虚”,提示正气不足或卫气功能暂时低下,决定了人体的发病。
另一方面,感冒毕竟是外感新病,以外邪为先导,感邪之轻重与发病有着一定的关系,因此应该明确“邪”在本病发病中的地位。
三、诊断
1.临床表现初起多见鼻道和卫表症状。
鼻、咽部痒而不适,鼻塞,流涕,喷嚏,声重而嘶,头痛,恶风,恶寒等。
鼻涕开始为清水样,2~3日后鼻涕变稠,继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。
部分患者病及脾胃,而表现胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。
时行感冒,多呈流行性,多人同时突然发病,迅速蔓延,首发症状常见恶寒、发热,体温在39℃~40℃,周身酸痛,疲乏无力。
初起:
全身症状重而肺系症候并不突出,1~3日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等,病情较一般感冒为重,体力恢复较慢。
若为散在性,因与诸多温病早期症状相类似,不易确诊,但及时掌握疫情,对诊断有帮助。
2.病程邪由口鼻或皮毛而入,病程较短,3~7日,普通感冒一般不传变。
3.发病季节四时皆有,以冬、春季为多见。
4.(鉴别诊断主要与温病,尤其是与风温早期鉴别。
温病每多有类似感冒的症状,风温初起,更与风热感冒相似,因此,在各种温热病的流行季节,应该特别警惕;严密观察病情变化,注意鉴别。
一般说来,感冒发热多不高,或不发热,以解表宣肺之药即可汗出热退身凉,多不传变;而温病则高热、壮热,多有传变,由卫而气,入营入血,甚者神昏、谵妄、惊厥等。
各种温病均有明显的季节性,而感冒则四时可发。
四、鉴别辨证
1.辨风寒感冒与风热感冒。
感冒常以风夹寒、夹热而发病,因此临床上应首先分清风寒、风热两证。
二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症,但风寒证恶寒重发热轻,无汗,鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白,脉浮或浮紧;风热证发热重恶寒轻,有汗,鼻流浊涕,口渴,舌苔薄黄,脉浮数。
2.辨普通感冒与时行感冒。
普通感冒以青壮年多见,患者形体壮实,多无慢性病,诱因多为寒温失调、过度疲劳。
证候特点为形实、邪实、证实,属实证,无传染性,病情较轻,病程较短;时行感冒可见于任何年龄,虚人易感,不一定有慢性病,多为时疫流行期,接触患病之人而诱发。
证候特点多实证,也有虚实相兼,病情较重,有传染性,病程较长。
3.辨常人感冒与虚人感冒。
普通人感冒后,症状较明显,但易康复。
平素体虚之人感冒之后,缠绵不已,经久不愈或反复感冒。
在临床上还应区分是气虚还是阴虚。
气虚感冒者,兼有倦怠乏力,气短懒言,身痛无汗,或恶寒甚,咳嗽无力,脉浮弱等症。
阴虚感冒者,兼有身微热,手足心发热,心烦口干,少汗,干咳少痰,舌红,脉细数。
4.辩风热感冒与风温初起。
风温病势急骤,多见寒战发热甚至高热,汗出后热虽暂降,但脉数不静,身热旋即复起,咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。
而感冒发热一般不高或不发热,病势轻,不传变,服解表药后,多能汗出热退,脉静身凉,病程短,预后良好。
五、治疗原则
感冒病变有肺、卫之分,着眼于卫表和肺系,是本病治疗的关键。
遵循《素问·阴阳应象大论》其在皮者,汗而发之”之意,应用解除表证,祛除表邪,宣通肺气,照顾兼症,乃是本病的基本治疗原则。
解表,亦称疏表。
感冒由外邪引起,邪束于表,因此,必须解表,由于外邪是以风邪为主,故而应该疏风解表。
表证采用解表和营卫之法,邪从汗解,发汗祛邪,振奋卫阳,调和营卫。
由于感邪的轻重程度不同,性质有寒热暑湿的差异,故而在上述疏表微汗的基础上,根据病情选用辛温、辛凉、清暑解表法。
宣肺,即宣通肺气。
外邪侵犯皮毛,肺气失于宣肃,肺主卫气的防御功能失常,因此产生卫表及上焦肺系症状。
使用宣通肺气之药物,使肺的宣肃功能恢复正常,相对又能协助解表。
两者相互联系,相互协同。
对于挟暑、挟湿之感冒,中医药治疗颇具特色。
在疏散解表之中,应注意湿邪中阻、胃肠气滞或暑湿伤表,气机不展的病机所在,而加用化湿、和胃、清暑、理气之法。
对于时行感冒,因其常易化热,发生传变,因此清热解毒法是重要而常用的治疗法则。
对体虚感冒,因气血虚弱,卫外不固,在治疗上不可专事疏解,发汗之时需注重固表实里,补益气血,正如《伤寒论翼》说:
“治伤风不知固表托里之法,偏试风药发驱动之,去者自去,来者自来,邪气留连,终无愈期”,这对体虚感冒的治疗提出了指导原则。
六、分证论治
1.风寒感冒
症状:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
治法:
辛温解表,宣肺散寒。
方药:
荆防败毒散。
本方以荆芥、防风解表散寒;柴胡、薄荷解表疏风;羌活、独活散寒除湿,为治肢体疼痛之要药;川芎活血散风止头痛;枳壳、前胡、桔梗宣肺利气;茯苓、甘草化痰和中。
风寒重,恶寒甚者,加麻黄、桂枝,头痛加白芷,项背强痛加葛根;风寒夹湿,身热不扬,身重苔腻,脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散加减;表寒兼里热,又称“寒包火”,发热恶寒,鼻塞声重,周身酸痛,无汗口渴,咽痛,咳嗽气急,痰黄粘稠,或尿赤便秘,舌苔黄白相兼,脉浮数,解表清里,用双解汤加减。
风寒感冒可用成药如午时茶、通宣理肺丸等,轻证亦可用生姜10克,红糖适量,煎水服用。
2.风热感冒
症状:
发热,微恶风寒,或有汗,鼻塞喷嚏,流稠涕,头痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黄,脉浮数。
治法:
辛凉解表,宣肺清热。
方药:
银翘散。
本方以金银花、连翘辛凉透表,兼以清热解毒;薄荷、荆芥、淡豆豉疏风解表,透热外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散结;竹叶、芦根甘凉轻清,清热生津止渴。
发热甚者,加黄芩、石膏、大青叶清热;头痛重者,加桑叶、菊花、蔓荆子清利头目;咽喉肿痛者,加板蓝根、玄参利咽解毒;咳嗽痰黄者,加黄芩、知母、浙贝母、杏仁、瓜蒌壳清肺化痰;口渴重者,重用芦根,加天花粉、知母清热生津。
时行感冒,呈流行性发生,寒战高热,全身酸痛,酸软无力,或有化热传变之势,重在清热解毒,方中加大青叶、板蓝根、蚤休、贯众、石膏等。
风热感冒可用成药银翘解毒片(丸)、羚翘解毒片、桑菊感冒冲剂等。
时行感冒用板蓝根冲剂等。
3.暑湿感冒
症状:
发生于夏季,面垢身热汗出,但汗出不畅,身热不扬,身重倦怠,头昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黄,胸闷欲呕,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。
治法:
清暑祛湿解表。
方药:
新加香薷饮。
本方以香薷发汗解表;金银花、连翘辛凉解表;厚朴、扁豆和中化湿。
暑热偏盛,加黄连、青蒿、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热;湿困卫表,身重少汗恶风,加清豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表;小便短赤,加六一散、赤茯苓清热利湿。
暑湿感冒或感冒而兼见中焦诸症者,可用成药藿香正气丸(片、水、软胶囊)等。
4.体虚感冒
年老或体质素虚,或病后,产后体弱,气虚阴亏,卫外不固,容易反复感冒,或感冒后缠绵不愈,其证治与常人感冒不同。
气虚感冒素体气虚者易反复感冒,感冒则恶寒较重,或发热,热势不高,鼻塞流涕,头痛,汗出,倦怠乏力,气短,咳嗽咯痰无力,舌质淡苔薄白,脉浮无力。
治法为益气解表,方用参苏饮加减。
药物以人参、茯苓、甘草益气以祛邪;苏叶、葛根疏风解表;半夏、陈皮、桔梗、前胡宣肺理气、化痰止咳;木香、枳壳理气调中;姜、枣调和营卫。
表虚自汗者,加黄芪、白术、防风益气固表;气虚甚而表证轻者,可用补中益气汤益气解表。
凡气虚易于感冒者,可常服玉屏风散,增强固表卫外功能,以防感冒。
阴虚感冒阴虚津亏,感受外邪,津液不能作汗外出,微恶风寒,少汗,身热,手足心热,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。
治法为滋阴解表,方用葳蕤汤加减。
方中以白薇清热和阴,玉竹滋阴助汗;葱白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散风;甘草、大枣甘润和中。
阴伤明显,口渴心烦者,加沙参、麦冬、黄连、天花粉清润生津除烦。
七、转归预后
风寒感冒,寒热不退,邪气可化热而见口干欲饮,痰转黄稠,咽痛等症状。
反复感冒,引起正气耗散,可由实转虚;或在素体亏虚的基础上反复感邪,以致正气愈亏,而成本虚标实之证。
感冒未及时控制亦有转化为咳嗽、心悸、水肿等其它疾病者。
一般而言,感冒的预后良好,但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症,可以诱发其它宿疾而使病情恶化甚至出现严重的后果。
八、预防与调摄
加强体育锻炼,增强机体适应气候变化的调节能力,在气候变化时适时增减衣服,注意防寒保暖,慎接触感冒病人以免时邪入侵等,对感冒的预防有重要作用。
尤其是时行感冒的流行季节,预防服药一般可使感冒的发病率大为降低。
主要药物有贯众、大青叶、板蓝根、鸭跖草、藿香、佩兰、薄荷、荆芥等。
不过随着季节的变化,预防感冒的药物亦有所区别。
如冬春季用贯众、紫苏、荆芥;夏季用藿香、佩兰、薄荷;时邪毒盛,流行广泛用板蓝根、大青叶、菊花、金银花等。
常用食品如葱、大蒜、食醋亦有预防作用。
九、结语
感冒乃临床上常见的外感病,四季皆有,人人可患。
虽然本病为轻浅之疾,但多可影响到其他疾病的发展和变化。
感冒的主要病因为风邪和时行病毒,随季节不同,常兼挟风寒、风热而致病,病位在肺卫,病机为邪从皮毛、口鼻而入,犯及肺卫,卫表不和,肺失宣肃,属表实之证。
临床表现常呈多样化,主症以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为特征。
在辨证时,有风寒、风热、暑湿之区别;有普通感冒、时行感冒之不同。
治疗原则是解表发汗,疏风宣肺,时行感冒则多偏重于清热解毒。
至于体虚感冒,应在疏散达邪的基础上,注意扶正。
一般来说,感冒的预后良好,病程短,不传变。
时行感冒,流行快,症状重,尤其对于有传变者,应提高警惕,密切观察。
感冒的预防也很重要,凡具有感冒之前驱症状者,愈早治疗,愈易奏效;对有时行感冒流行趋势之地区、单位,应尽早采取措施,早报告,早隔离,早诊断,早治疗,这对于感冒的防治有重要的意义。