北京大学人民医院护理操作规程.docx
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北京大学人民医院护理操作规程
第一基础护理技术操作流程
1、体温、脉搏、呼吸测量技术操作流程……………………3
2、体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核评分标准…………4
3、口腔护理操作流程……………………………………………5
4、会阴护理操作流程……………………………………………6
5、足部清洁操作流程……………………………………………7
6、协助患者进食/水操作流程……………………………………8
7、协助翻身及有效咳痰的操作流程……………………………9
8、失禁患者护理操作流程………………………………………10
9、协助床上使用便器流程………………………………………11
10、留置尿管的护理操作流程…………………………………12
11、床上洗头操作流程…………………………………………13
第二基础护理服务项目操作质量考核评分标准
1、整理床单位操作质量考核评分标准…………………………14
2、面包清洁和梳头操作质量考核评分标准……………………15
3、口腔护理操作质量考核评分标准……………………………16
4、会阴护理操作质量考核评分标准……………………………17
5、足部清洁操作质量考核评分标准……………………………18
6、协助患者进食/水操作质量考核评分标准…………………19
7、协助翻身及有效咳痰的操作质量考核评分标准…………20
8、失禁患者护理操作质量考核评分标准………………………21
9、协助床上使用便器质量考核评分标准………………………22
10、留置导尿的护理操作质量考核评分标准…………………23
11、床上洗头操作质量考核评分标准…………………………24
最新护理操作规程第二稿
体温、脉搏、呼吸测量技术
体温测量技术
一、评估
了解病人病情、自理程度和心理状况。
二、用物
测量盘内盛腋表、纱布、记录本、笔和有秒针的表。
三、操作步骤
1.洗手、戴口罩→如不干用纱布擦干体温计→清点体温计数目→检查体温计水银柱是否在35℃以下→携物至床前→向病人解释→根据病人情况选择测温方法→取舒适体位（坐位、仰卧位或侧卧位）。
2.试腋温:
助病人解开衣扣→擦干腋下→将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤、屈臂过胸夹紧→10min后取出→查看体温计度数并记录→洗手。
3.体温计用后的处理：
取出体温计甩表至35℃以下→浸泡75%酒精中30min→取出擦干或凉干待用。
四、注意事项
对精神异常、昏迷以及病儿注意试温的安全、预防损伤，注意保暖。
脉搏、呼吸测量技术
一、评估
了解病人病情、自理程度和心理状况。
二、用物
有秒针的表、记录本、笔。
三、操作步骤
1.洗手、戴口罩→携物至床前→向病人解释。
2.测脉搏：
助病人手臂放舒适位置→护士将食、中、无名指的指端按在病人的桡动脉表面（指端按桡动脉压力的大小以能清楚触及脉搏的博动为宜）→计数30s（异常脉搏测1min，发现有脉短绌，应两人同时分别测量，一人测心率，一人测脉搏，记录为心率/脉率/分）→记录。
3.测呼吸：
测脉搏后手仍按在病人的手腕上→观察病人胸部和腹部的起伏→一吸一呼为一次→计数30s（异常呼吸测1min，危重病人其呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花吹动情况，并计数）→记录。
4.整理用物，将病人安置舒适体位→洗手。
体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁
5
4
3
2
评估
5
了解病人病情、自理程度及心理状况
5
4
3
2
操作前准备
10
洗手，戴口罩；
备齐物品、放置合理；
清点、检查并擦干体温计。
2
3
5
1
2
4
0
1
3
0
0
2
操
作
过
程
安全与
舒适
10
核对并向病人做好解释工作；
病人体位舒适、安全，注意保暖；
注意用物在检查时的使用安全。
3
4
3
2
3
2
1
2
1
0
1
0
测
体
温
20
体温计放置方法、部位正确（腋表）；
测量时间正确；
读表正确（手不接触水银端，读10支1min）；
体温计用后及时消毒、保存。
5
3
10
2
4
2
8
1
3
1
6
0
2
0
4
0
测
脉
搏
18
测量方法、部位正确；
测量时间正确；
测量结果正确（误差<4次/min）。
8
3
7
7
2
6
6
1
5
5
0
4
测
呼
吸
10
测量方法正确；
测量时间正确（测30s）；
测量结果正确（误差<2次/min）。
3
2
5
2
1
4
1
0
3
0
0
2
操作后
7
整理床单位，病人安置妥当；
正确处理物品（体温计清点、消毒等）。
2
5
1
4
0
3
0
2
评价
15
动作轻稳、测量准确；
病人安全、舒适，沟通及时；
与病人交流时语言文明，态度和蔼。
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
总分
100
主考教师考核日期
体温单记体温单记录绘制技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁。
5
4
3
2
用物准备
5
备齐用物；（笔、尺等）；
物品按使用顺序放置、不凌乱。
3
2
2
1
1
0
0
0
操
作
过
程
楣栏
15
姓名、性别……填写正确、整齐；
日期填写正确（住院、手术日等）；
40℃以上格式填写规范。
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
图
谱
40
体温符合记录正确（笔种类、颜色等）；
脉搏符合记录正确（笔种类、颜色等）；
呼吸符号记录正确（笔种类、颜色等）；
连线正确；
特殊符号记录正确（短绌脉、降温、体温与脉搏相交等）。
10
10
5
8
7
8
8
4
7
6
6
6
3
6
5
4
4
2
5
4
尾
栏
15
入量记录及单位正确；
尿量记录入单位正确；
大便记录及符号正确；
血压记录及单位正确；
体重记录及单位正确；
其他项目记录正确。
3
2
3
3
2
2
2
1
2
2
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
评价
20
模拟卷在10min内完成（超过2min为B，超过5min为C）；
卷面清洁、整齐、无涂改；
符号大小、连线粗细适中、美观。
7
8
5
8
6
4
5
4
3
4
2
2
总分
100
主考教师考核日期
血压测量技术
一、评估
1.评估病人基础血压。
2.评估病人体位。
3.评估病人病情及治疗用药情况。
二、用物
血压计、听诊器、笔、记录本。
三、操作步骤：
1.洗手、戴口罩。
2.核对医嘱，明确目的。
3．通知病人并评估，向病人解释。
4．备齐用物，携物至病人床旁，协助病人取卧位或坐位。
5．暴露一臂，如袖子较长或袖口太紧应脱去一袖，以免影响血流，伸直肘部，手掌向上。
6．放平血压计，开启水银槽开关，汞柱降至“0”，驱尽袖带的空气，平整无折地缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝上2～3厘米，拉紧以能放入一指为宜。
袖带末端整齐地塞入圈内，气袋中部应对准肘窝。
7．戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉的搏动点，将听诊器头紧贴肘窝肱动脉处，轻轻加压，用手固定。
另一手关闭气门上的螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再升高20—30毫米汞柱，然后慢慢放开气门，其速度约以每秒4毫米汞柱，使汞柱缓慢下降，并注意汞柱所指刻度。
当袖带内压力逐渐下降和心收缩力相等时，血液即能通过被压迫的血管，从听诊器中听到第一声搏动，此时汞柱所指刻度即为收缩压。
随着搏动声继续存在，当袖带内压力等于舒张压时，搏动音突然变弱，此时汞柱所指刻度为舒张压。
8．测量完毕，协助病人穿好衣服，摆好舒适体位。
9．整理血压计：
排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽，松开袖带，整理妥善，放入血压计盒内，关闭水银槽开关，以防水银倒流或压碎玻璃管。
。
10.将用物带回，洗手.
11.记录所测数值。
四、注意事项
1.测血压时应注意血压计“0”点与病人肱动脉、心脏处于同一水平，2.注意保暖。
3、关血压计时向右倾斜45度角。
4、四定：
定血压计、定人、定体位、定部位。
血压测量技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄、服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病人病情、体位、基础血压及治疗用药情况
10
8
6
4
操作前准备
5
备齐用物，按顺序放置；
检查血压计的稳定性（水银、袖带）。
2
3
1
2
0
1
0
0
操
作
过
程
安全与
舒适
10
环境安静、舒适，注意病人保暖；
病人体位正确，心情平静（坐位或卧位时“二平”）。
3
7
2
6
1
5
0
4
测
血
压
50
核对后向病人作好解释工作；
血压计放置合理；
打开水银开关，汞柱降至“0”；
清除袖带内气体，皮管不扭曲；
系袖带位置正确；
所系袖带平整、松紧适宜；
听诊器使用方法正确；
注气过程平稳；
放气过程均匀（水银下落0.5kPa/s）；
测量结果正确（一次听诊误差<1kPa，>1kPa为B，>1.5kPa为C）。
3
2
2
4
6
6
3
4
5
15
2
1
1
3
5
5
2
3
4
13
1
0
0
2
4
4
1
2
3
11
0
0
0
1
3
3
0
1
2
9
操作后
12
取下袖带帮助病人整理衣袖；
整理好血压计，放置保管方法正确；记录准确。
3
4
5
2
3
4
1
2
3
0
1
2
评价
8
动作准确、节力（操作时间<10min）
关心病人，语言文明，态度和蔼。
4
4
3
3
2
2
1
1
总分
100
主考教师考核日期
口腔护理技术
一、评估
1.病人病情、神志是否清楚，能否合作，有无凝血功能障碍。
2.口腔粘膜、舌有无损伤、假牙及口腔异味等。
3.是否有传染性疾患。
4.病人的生活方式、卫生习惯、自理能力及口腔护理的知识水平。
5.病人的心理反应。
二、用物
口腔护理盒或包（弯盘2个、弯血管钳、镊子、压舌板、吸水管、棉球≥15个、治疗巾）漱口液、石蜡油、龙胆紫、棉签、手电筒、必要时备开口器、舌钳。
三、操作步骤
1.洗手，戴口罩。
2.查对医嘱,明确目的。
3.通知病人并评估，向病人解释。
4.准备并检查用物，点棉球，倒液体。
5.推车携物至病人床旁，查对床号、姓名。
6.打开口腔护理盒[包]。
7.病人侧卧或头偏向护士侧，颌下铺治疗巾。
8.弯盘置口角旁，以湿棉球擦口唇，检查口腔情况（有无假牙、出血、溃疡）。
9.协助清醒者温水漱口，漱口水吐在弯盘内。
10.每次用镊子夹取棉球，在口角旁弯盘内与弯血管钳将棉球稍绞干，并包裹血管钳前端。
镊子放回盛干净棉球的弯盘内。
11.将压舌板平放入口再翻转撑开颊部，擦洗顺序从对侧到近侧，由外到里。
左唇侧：
上牙龈、牙齿→左唇侧：
下牙龈、牙齿→左侧颊粘摸（弧形擦洗）
右唇侧：
上牙龈、牙齿→右唇侧：
下牙龈、牙齿→右侧颊粘摸（弧形擦洗）嘱病人张口
左舌侧：
上牙龈、牙齿、咬合面→左舌侧：
下牙龈、牙齿、咬合面
右舌侧：
上牙龈、牙齿、咬合面→右舌侧：
下牙龈、牙齿、咬合面
硬鄂→舌面→舌下→口唇
12.清点棉球，协助漱口，擦净面部，检查口腔，需要时涂药。
13.再次查对，收拾用物，合理安置病人，整理床单位。
14.整理用物，洗手。
四、注意事项
1.对意识障碍病人，操作前、后数棉球，防止棉球遗误口腔。
2.昏迷病人禁忌漱口，擦洗时棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。
3.擦洗动作要轻，防止损伤。
使用压舌板时注意病人的安全。
4.在评估和操作中，要随时询问病人的感受。
5.有假牙者，操作前应取出。
口腔护理技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁；
5
4
3
2
评估
7
了解病情、口腔情况及有无假牙等；
向病人解释操作方法、目的。
4
3
3
2
2
1
1
0
操作前准备
10
无长指甲、洗手、戴口罩；
根据病情需要准备药液及用物；
用物放置于床旁桌或护理车上。
2
6
2
1
5
1
0
4
0
0
3
0
操
作
过
程
安全与
舒适
10
病人接受操作的环境舒适；
病人体位舒适（侧卧或头偏向一侧）
使用棉球的数前后必须吻合。
2
4
4
1
3
3
0
2
2
0
1
1
操
作
中
50
擦口唇、漱口，评估口腔情况；
颌下铺巾、放置弯盘位置适当；
正确使用压舌板、开口器等；
夹取棉球或纱布方法正确；
棉球湿度适宜；
擦洗顺序、方法正确；
口腔疾患处理正确；
擦洗过程随时询问病人的感受；
帮助病人擦净面部；
操作中不污染床单及病人衣服。
4
3
4
5
6
10
5
6
4
3
3
2
3
4
5
9
4
5
3
2
2
1
2
3
4
8
3
4
2
1
1
0
1
2
3
7
2
3
1
0
操作后
5
协助病人恢复卧位舒适，整理床单位；
操作时使用物品处理正确。
2
3
1
2
0
1
0
0
评价
13
动作轻柔、准确、节力；
病人口腔清洁、无异味，病人有舒适感；
与病人沟通时语言文明，态度和蔼。
4
6
3
3
5
2
2
4
1
1
3
0
总分
100
主考教师考核日期
无菌技术
一、评估
1、无菌技术操作的环境是否宽阔、平坦、清洁、干燥。
2、无菌物品的名称、灭菌日期，是否可疑污染。
二、用物
常规治疗盘1套、治疗盘、无菌治疗巾包、无菌持物钳、镊子及容器、无菌纱布罐、无菌棉球罐、无菌溶液、瓶启、储槽（内盛治疗碗、弯盘）、小毛巾、无菌手套。
三、操作步骤
1．摘手表，洗手，戴口罩。
准备并检查用物。
2.无菌包的使用及铺无菌盘（以铺无菌盘一铺一盖为例）
检查无菌包（消毒日期、是否潮湿、破损）→干燥小毛巾擦拭治疗盘→打开无菌包→用无菌持物钳夹取1块治疗巾，托于手上→按原折痕包好无菌包→捏住治疗巾上层两角外面打开→由治疗盘远端至近端铺于治疗盘上（无菌面朝上）。
3.无菌持物钳、无菌容器的使用
检查储槽是否密闭及消毒日期→打开储槽→用持物钳夹取弯盘（或治疗碗）→放入无菌盘内→打开无菌纱布或棉球罐→用无菌镊夹取纱布或棉球→放入弯盘内。
4.取用无菌溶液
再次核对溶液名称，检查无菌溶液有无瓶口松动、裂痕，溶液有无变色、沉淀、浑浊、絮状物→启瓶盖→开瓶塞→手持溶液瓶，标签朝手心→向污物杯内倒液冲洗瓶口→从冲洗处向弯盘内倒液少许→盖上瓶塞。
5.打开无菌包→用无菌持物钳夹取1块治疗巾，托于手上→按原折痕包好无菌包→捏住治疗巾上层两角外面打开→由治疗盘近端至远端，对准第一块治疗巾的边缘铺于无菌盘上（无菌面朝下）→边缘对整齐→边缘向上反折（下、上、左、右）注明日期、时间，有效时间4小时。
6.消毒溶液瓶瓶塞二遍，从未污染区→污染区（竖起棉签消毒）→盖瓶塞→注明开瓶日期、时间。
并注明无菌包开启日期、时间。
7.戴无菌手套
选择手套型号→检查灭菌日期→撕开外层包装袋取出带内层包装的手套→左右打开→右手捏住两只手套翻折处（手套内面）把2只手套一起拿出→左手对准五指戴好手套→左手插入右侧手套的翻边内面（手套外面）→右手对准五指戴好→将手套翻折部分整理好→可进行无菌操作。
8.脱无菌手套
右手捏住左手手套腕部外面→自手套口向下翻转，露出左手拇指→左手拇指插入右手手套内面→自手套口向下翻转脱下手套→放入黄色医用垃圾袋统一处理→操作完毕洗手。
无菌技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁。
5
4
3
2
评估
4
具有无菌操作的环境和符合无菌标准的物品。
4
3
2
2
操作前准备
5
环境清洁，有宽阔的操作台；
备齐用物、并按节力及无菌操作要求放置用物；
无长指甲、洗手，戴口罩。
2
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
操
作
过
程
安全与
舒适
10
拿持物钳（镊）方法正确，用物符合无菌标准；
使用（取、放、用）方法正确，无污染。
5
5
4
4
3
3
2
2
无
菌
包
使
用
15
包皮、无菌物品消毒时间符合要求；
开包方法正确，无污染。
（揭外、左、右、内角）；
取用物品不跨越无菌区；
用毕按原折痕包内、右、左、外角，不污染；
注明开包时间（夏、冬季标准）。
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
无
菌
容
器
使
用
15
容器开盖方法正确、无污染；
取、放物品时方法正确，不跨越无菌区；
取、放物品不触及无菌容器边缘；
物品取出后未使用，不可再放回；
容器盖子用毕即盖严，方法正确，无污染。
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
无
菌使
溶用
液
11
核对瓶签，检查药液质量（讲明内容）；
开瓶盖方法正确，不污染；
倒液方法正确，不污染；
盖瓶口方法正确，不污染（标注开瓶时间）。
3
2
3
3
2
1
2
2
1
0
1
1
0
0
0
0
铺
无
菌
盘
15
治疗盘清洁、干燥；
取、用、铺治疗巾方法正确，不污染；
扇形折叠无菌面向上，不污染；
无菌物品放置合理、不跨越无菌区；
边缘折叠整齐，不污染。
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
无
菌使
手用
套法
10
摘手表，洗手，查手套号码及灭菌日期；
取、戴手套方法正确、不污染；
脱手套方法正确，用后处理正确。
2
6
2
1
4
2
0
2
1
0
0
0
评价
10
动作准确、熟练、节力；
操作过程无污染。
4
6
3
5
2
4
1
3
总分
100
主考教师考核日期
穿脱隔离衣
一、评估
1.评估需隔离的环境条件及物品。
2.评估病人病情和需隔离的类别。
二、用物
隔离衣、挂衣架、衣夹、脸盆（内盛消毒水）、毛巾。
三、操作步骤
穿隔离衣
1.洗手，戴口罩，取下手表，卷衣袖过肘。
2.准备并检查用物（检查隔离衣长短、干燥程度、有无破损）。
3.取下隔离衣，右手持衣领，露出内衣袖口，左手伸入袖内，右手拉领使左手露出。
4.左手持衣领，颈向左上仰，右手伸入袖内，举手抖袖，露出右手。
5.两手持衣领中央沿领边往后将领子系好（两袖勿触及面部）。
6.扎左袖口，扎右袖口（手已污染）。
7.将隔离衣一边（约在腰下5cm处）渐向前拉，距离边缘2～3cm处纵向捏起，另一边相同（手勿触及衣的里面）。
8.双手往外拉平至背后将边缘对齐，向一侧折叠用手按住。
9.双手分别将腰带拉至背后交叉，回到前面打一活结。
脱隔离衣
1.解开腰带，在前面打一活结。
2.解开左袖口，在肘部将部分袖子顺折于上臂，袖带应塞入折内，（右侧同左侧）。
3.泡手消毒，擦干。
4.解开领结，右手伸入左袖内拉下袖子过手，左手在袖内拉右袖污染面。
5.两手在袖内松开活结。
6.双手轮换握住袖子，双手渐自袖管中退出，左手拉住两袖往下顺势使衣后襟向前合拢，右手握住领中缝将领四折，提领，左手顺势下压使袖成马蹄袖。
7.夹好衣领挂好，洗手。
（挂在半污染区清洁面向外，挂在污染区清洁面向内）。
穿、脱隔离衣技术操作考核评分标准
单位科室姓名
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
升级会员 