市卫生健康委XX市中医药管理局中医中西医结合科研课题申请书模板.docx
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市卫生健康委XX市中医药管理局中医中西医结合科研课题申请书模板
附件2
申报项目类别
A：
重点项目
B：
一般项目C：
青年项目
申报范围
①立项资助
②立项不资助
项目编号
XX市卫生健康委、XX市中医药管理局
中医、中西医结合科研课题申请书
课题名称：
申请单位：
课题负责人：
联系电话：
合作单位：
协作单位：
填写说明：
1.课题申报范围请按照招标指南中的代码填写，不得重复填写。
2.课题名称不超过25个汉字，英文每两个字母算一个汉字。
3.申请单位应与课题第一申请人所在单位一致，如有特殊情况请说明情况。
4.合作单位一般为共同分享课题研究成果等知识产权的相关单位，需附合作协议，明确知识产权归属及任务分工。
协作单位若不涉及知识产权归属问题，可以不附协议。
5.依托平台指国家部委、省级行政部门设立的研究中心、研究基地、重点实验室、研究室、重点学科、重点专科（专病）等。
6.研究工作起止时间统一填写2019年10月至2021年09月。
7.第二项课题组成员情况表每位成员均需要填写，页码顺延。
主要工作经历按时间顺序填写，需写明参加工作时间、工作单位、科室、职务职称。
8.表格内容采用宋体四号字，单倍行距。
9.本申请书需双面打印，附件双面复印。
一、基本情况
课题名称
类别
□重点项目
□一般资助项目□一般自筹项目
□青年项目
依托平台名称
及设立部门或机构
实验室名称及等级
学科分类
研究工作起止时间
2019年10月至2021年09月
实验动物
情况
□普通级□清洁级□SPF级
动物设施
情况
□普通级□清洁级□SPF级
预期研究成果
□论文□著作□标准指南□新技术□新疗法□新治疗方案□中药新药前期研究□新设备
□其他
研究人员
序号
姓名
出生年月
职称
学历
所在单位
课题
分工
签名
1
2
3
4
5
6
…
序号
单位性质
单位名称
联系电话
1
承担单位
2
合作单位
……
……
二、课题组成员情况表
课题第一申请人
姓名
性别
职务
所承担的任务
联系电话
主要工作简历：
1.正在承担的其他科研项目：
（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和分工）
2.以第一作者发表论文/论著情况
3.学术奖励情况（请注明级别、研究题目、编号、名次）
4.已经研究开发上市的药物、获得专利情况
第申请人
姓名
性别
职务
所承担的任务
联系电话
主要工作简历：
1.正在承担的其他科研项目：
（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和分工）
2.以第一作者发表论文/论著情况
3.学术奖励情况（请注明级别、研究题目、编号、名次）
4.已经研究开发上市的药物、获得专利情况
（每个申请人均需要填写）
三、立题依据
1.国内外研究现状与发展趋势
2.拟解决的重点问题
3.应用前景
（限3000字）
四、研究内容摘要
1、研究目标（限300字）
2、研究内容（限500字）
）
3、拟解决的关键问题（限300字）
五、研究方案
（需明确详细的研究技术方法、临床研究需明确病例来源及病例数估算依据、纳排标准、详细的干预方法及方案，采用的统计学方法并画出详细的技术路线图）
（页面不敷，可加页。
）
六、实施计划、考核指标
时间安排
研究内容（分期目标）
考核指标
经费预算
2019年10月至2020年3月
2020年4月至2020年9月
2020年10月至2021年3月
2021年4月至2021年9月
预期成果
（研究结果、论文、专利、培养研究生等）
七、经费预算分类细目（单位：
万元）
科目
金额
测算说明
（一）直接费用
1.设备费
2.材料费
3.测试化验加工费
4.燃料动力费
5.差旅会议国际合作与交流费
6.档案出版文献信息传播知识产权事务费
7.劳务费
8.专家咨询费
9.其他费用（须注明具体项目）
（二）间接费用
10.其中绩效支出
合计
八、保证与审核
课题组承诺：
我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假、如获资助，我们将以科学态度，严肃认真开展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。
课题第一申请人：
（签字）
年月日
申请课题牵头单位审核意见（就是否同意申请，提出明确意见，并对申请者学风做出评价）
本单位保证本课题获得资助后做到：
1、严格遵守科研基金使用及管理的有关规定；
2、提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；
3、督促本单位科管部门及课题组及时报送有关材料；
4、申报资助项目愿意另外匹配与市卫生局资助额等额或以上的研究经
单位（公章）单位法人（签章）
年月日
九、申请单位学术委员会意见
（对申请书的真实性、科学性及可行性等签署意见）
学术委员会成员
姓名
职称
专业
签字
十、市卫生健康委意见
参照专家组的评审意见，经研究决定，同意将此课题设立为2017年度XX市卫生健康委、XX市中医药管理局中医中西医结合课题。
同意给予万元的研究经费资助。
负责人（签字）XX市卫生健康委（盖章）
年月日
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