创二甲方案15525.docx
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创二甲方案15525
濮三医[2015]号
关于印发《濮阳市第三人民医院
创建二级甲等医院工作实施方案》的通知
各科室：
现将《濮阳市第三人民医院创建二级甲等医院工作实施方案》印发给你们，请认真学习，遵照执行。
2015年5月25日
濮阳市第三人民医院
创建二级甲等医院工作实施方案
为促进医院内涵建设，不断提高医院管理水平，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，改善医疗服务，确保我院在第二周期二级综合医院等级评审中顺利通过二级甲等医院评审，按照《二级综合医院评审标准实施细则》和《河南省医院评审办法》相关要求，结合医院实际，制定本方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵的方针，以病人为中心，围绕质量、安全、服务、绩效，严格按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，加强医院管理，提高工作质量，增强服务能力，推进学科建设，促进医院和谐快速发展，达到二级甲等医院建设标准。
二、组织领导
（一）医院成立创建二级甲等医院工作领导小组
组长：
田泽允孙庭锋
副组长：
管永泽张乃政李红勋
赵晓杰杜庆民王德生
成员：
医院各科室主任
领导小组职责：
1、根据上级卫生行政部门的要求，召开创建二级甲等医院工作会议，安排部署重点工作，研究解决运行过程中的重大问题。
2、负责制定创建二级甲等医院工作实施方案。
3、负责《二级综合医院评审标准实施细则》任务分工，明确各相关科室责任，并督促贯彻落实。
4、负责组织院内按照《二级综合医院评审标准实施细则》进行预评估、内审并请院外专家进行模拟评审。
5、负责建立创建二级甲等医院工作责任追究制度，并提出奖惩意见。
6、负责指导医院评审办公室开展工作。
领导小组下设办公室，负责创建二级甲等医院的日常工作。
张乃政任办公室主任，李美韵任副主任。
（二）医院成立创建二级甲等医院督导协调组
为保证各项工作落到实处，借鉴已通过评审医院的工作经验，根据《二级综合医院评审标准实施细则》，按照院领导工作分工，医院成立三个督导协调组，分工如下：
院长田泽允负责创建全面工作。
第一督导协调组：
综合管理组,负责《二级综合医院评审标准实施细则》中第一、六章内容的督导协调。
组长：
孙庭锋
副组长：
李红勋王德生
成员：
宗素梅卢海玲孙艳红葛春仙刘守新
杨志红郭红杰张恒军
第二督导协调组：
安全服务及护理组,负责《二级综合医院评审标准实施细则》中第二、三、五章内容的督导协调。
组长：
管永泽
副组长：
杜庆民
成员：
张凤珍张敏丁春莉苏兆德
赵振风侯守艳
第三督导协调组：
医疗药事及感染组,负责《二级综合医院评审标准实施细则》中第四、七章及附件内容的督导协调。
组长：
张乃政
副组长：
赵晓杰
成员：
程秋梅卞爱菊赵振风侯守艳孟静
督导协调组工作职责：
1.负责根据创建“二甲”工作的总体部署，按照时间进度节点完成负责相关专业的督导协调。
2.负责汇总自评内审的督查情况，分析存在问题的原因，并提出整改建议，有持续改进措施。
3.负责进行定期或不定期召开本督导协调组会议，研究解决评审过程中遇到的困难和问题。
4.负责将督查结果和需要医院解决的问题，以电子版和书面形式报送医院评审办公室。
5.负责与医院签订目标管理责任书，高标准完成创建二级甲等医院任务。
（三）各科室成立创建“二甲”工作质控小组
质控小组职责：
1.负责工作计划的制定。
2.负责“创建二甲”相关文件的落实。
3.负责本专业或科室人员岗位职责和医院工作制度的制定并落实。
4.负责专业知识、法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程等的培训并落实。
5.负责专业技术人员操作项目的培训。
6.负责各项工作的质量控制和持续改进。
7.负责与主管院长签订目标管理责任书，科室负责人为科室质控小组组长。
三、实施步骤
（一）动员部署阶段（2015年5月）
统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展创建“二甲”工作的重要意义，增强参与创建“二甲”工作的积极性和主动性。
根据《二级综合医院评审标准实施细则》的要求和我院实际情况，建立组织机构，明确目标任务，细化责任分工，培训评审标准，形成全员共同参与的良好局面，促进创建“二甲”工作顺利开展。
（二）基线调查阶段（2015年6—8月）
在分管领导主持下逐条进行基线调查，对照《二级综合医院评审标准实施细则》，按照PDCA原理，各科对固有现状进行预评估，初步掌握每一条款现状，并做好台账记录。
对于不达标条款，要分析原因，提出整改意见或建议，并及时反映给相应的督导协调组。
创建办公室对督导协调组的调查情况及整改意见进行汇总，提交创建“二甲”领导小组会议研究解决。
（三）整改提高阶段（2015年9月—2016年2月）
根据创建“二甲”领导小组会议意见，创建办公室对存在的问题进行任务分解，相关部门、科室要认真逐项落实整改，落实各项制度，完善医疗规范，强化三基培训，充实技术项目，下发必要文件；对需要模拟的条款，包括各部门相关突发事件的应急处理如突发公共卫生事件、停电、停水、火灾、设备故障、信息系统瘫痪等，要进行模拟演练。
创建办公室组织督导协调组成员对整改结果进行考核检查，进一步提出整改意见，不断持续改进。
（四）模拟内审阶段（2016年3—4月）
按照《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，创建办公室组织我院内审专家，对照标准进行严格自评内审，对全院各级各类人员抽查考核，进行住院病人个案追踪和系统追踪检查，进一步找出工作中存在的不足，提出具体的整改措施加以整改。
尤其核心条款，重点整改，全部达标。
对于《河南省医院评审办法》中涉及的19条“一票否决”的条款作为重中之重，杜绝纰漏。
（五）模拟评审阶段（2016年5月）
邀请市卫生局相关领导及外院专家来我院指导督查，按照《二级综合医院评审标准实施细则》模拟医院评审，以进一步促进各项创建准备工作的全面改善和提高。
创建办公室根据市卫生局专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，针对存在的问题，限期整改，并向全院反馈模拟检查结果。
（六）总结完善阶段（2016年6月）
各部门、各科室根据卫生局专家组检查反馈结果和整改意见，巩固达标项目，重点整改不达标项目，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目符合评审要求。
（七）申报评审阶段（2016年7月—12月）
召开迎接正式评审动员大会，创建办公室准备评审申报材料上报创建“二甲”领导小组审查，审查通过后上报市卫生局、省卫生厅。
全院职工进一步统一思想、鼓足干劲、以饱满的热情、百倍的信心，迎接正式评审，争取高水平通过二级甲等医院评审工作。
四、工作要求
通过建立以院长、书记为第一责任人的创建“二甲”组织机构和管理体系，以《河南省医院评审办法》有关要求为依据，全院上下全面提高对医院评审工作重要性、紧迫性的认识，采取切实有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使我院“二甲”评审顺利达标，为医院的长期稳定发展奠定基础。
（一）提高对创建工作重要性的认识，确保思想和行动到位。
医院评审工作关乎医院的长远发展，且工作涉及面广，影响制约因素多，任务重，难度大，全院上下务必要树立一盘棋思想，部门之间、科室之间要相互支持、通力合作，加强交流，取长补短，同时更需要全院职工共同参与和努力实践，广大医务人员必须自觉融入到这一重大活动中，集全体之智，举全院之力，紧紧围绕评审工作这个中心，一切为评审服务，一切为评审开绿灯，保证评审所需添置的设备优先购置，评审所需的项目优先开展，评审所需的硬件优先建设，评审所需的软件保证完成，为医院顺利通过二级甲等医院评审创造有利条件。
（二）加强组织领导，推进创建工作顺利开展
医院要加强对创建工作的组织领导，明确管理责任。
医院一把手全面负责评审工作，加强指挥协调；各分管领导要按照分工切实履行职责，全面落实好分管的每一项工作；科主任是科室创建工作的第一责任人，保质保量的完成科室目标任务，确保全院各项指标不断优化和按期达标。
（三）加强督导检查，促进医疗服务质量持续改进
创建“二甲”各督导协调工作组对照评审标准进行逐项督导，认真开展自评内审，定期深入科室进行指导，帮助科室整改提高，直至完善达标。
尤其对于那些不达标的条款，要认真分析存在问题的原因，研究解决问题的有效方法，能够立即整改的要立即整改，不能立即整改的要创造条件限期整改。
所有评审过程的自查、督查、整改都要有原始文字记录，通过学习标准、执行标准、院内自查、院外督查、整改提高，务求各项工作不断得到持续改进。
（四）严格标准要求，突出重点条款内容
在创建“二甲”过程中，要逐条逐项落实。
但也要突出重点，对影响医疗安全与患者权益的带有★标志的核心条款具有“一票否决”的作用，必须狠抓不放，坚决达标。
对直接影响评审结论的《河南省医院评审办法（试行）》中规定的“一票否决”的19项内容，创建办公室也进行了责任分工（附件4），各部门要给予高度重视，杜绝直接判定评审结论为不合格问题的发生。
（五）强化管理责任，严格实施奖惩
建立创建“二甲”工作奖惩制度，按照“谁主管，谁负责”的原则落实工作责任，创建工作与绩效挂钩，根据创建工作落实和完成情况实施奖惩，对工作积极主动、措施管理到位、工作成效突出的科室和人员，给予表扬和奖励；对因管理不力、工作松懈、存在突出问题的科室和个人，给予全院通报批评，并责令限期整改完善，确保各项工作按期完成、顺利达标。
附件：
1.濮阳市第三人民医院创建二级甲等医院督导协调工
作目标管理责任书
2.濮阳市第三人民医院创建二级甲等医院科室工作目
标管理责任书
3.濮阳市第三人民医院创建“二甲”工作进度计划运
行表
4.河南省医院评审19项“一票否决”内容分工表
5.濮阳市第三人民医院评审标准分解表
附件1
濮阳市第三人民医院
创建二级甲等医院督导协调工作目标管理
责任书
为做好二级甲等医院创建工作，保证各项工作落到实处，进一步提高医院管理水平和医疗服务质量，特制订目标管理责任书。
一、根据创建二级甲等医院工作的总体部署，负责贯彻落实督查章节内容的实施。
二、认真做好督导协调工作，汇总自评内审的督查情况，分析存在问题的原因，并提出整改建议，不断持续改进。
三、及时将督查结果和需要医院解决的问题，以电子版和书面形式报送医院评审办公室。
四、指标完成结果
1、基本条款：
C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%。
2、核心条款：
C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
五、本责任书自签订之日起实施。
濮阳市第三人民医院督导协调组：
第组
院长：
组长：
年月日年月日
附件2
濮阳市第三人民医院
创建二级甲等医院科室工作目标管理责任书
为做好二级甲等医院创建工作，保证各项工作落到实处，进一步提高医院管理水平和医疗服务质量，特制订目标管理责任书。
一、根据创建二级甲等医院的总体部署，负责贯彻落实分管章节内容的实施。
二、认真履行科室质控小组职责，做好科室质控工作，查找不足，积极整改，不断总结，持续提高。
三、科室发现重大问题，及时向主管科室长或主管院长反映，提出整改意见。
同时以电子版和书面形式报送医院评审办公室。
四、指标完成结果
1、基本条款：
C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%。
2、核心条款：
C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
五、本责任书自签订之日起实施。
濮阳市第三人民医院科
主管领导：
科室长：
年月日年月日
附件3
濮阳市第三人民医院
创建“二甲”工作进度计划运行表
时间
工作内容
2015年5-8月
在分管院长主持下进行基线调查。
对照《二级综合医院评审标准实施细则》进行预评估，建立检查台账，对存在问题及时反馈有关部门，要求限期整改，追踪落实，并将检查结果报送创建办公室。
2015年8月
创建办公室对需要医院协调或涉及人员、器材配备等重大问题，及时向创建领导小组汇报，并组织召开会议研究解决。
2015年9-12月
进一步完善规章制度、职责以及应急预案等资料汇编，各职能部门组织各类培训。
2016年1-4月
模拟案例演练。
对全部模拟案例进行演练，包括各类突发事件的应急处理演练（如突发公共卫生事件、停电、停水、火灾、设备故障、信息系统瘫痪等）。
督查全院病历质量。
2016年1-4月
住院病人个案追踪和系统追踪检查。
评价病人在接受诊疗服务品质、环境设施，注重病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制；评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力等，对照标准严格自评内审。
2016年5月
对全院进行模拟评审，并根据专家意见整改提高。
2016年6月
第二次演练模拟案例以及对全院各级各类人员第二次按照标准进行抽查考核。
2016年6月
完善医院各项工作，形成医院自评报告。
2016年7-12月
填报《河南省医院评审申请书》。
2016年7-12月
全部迎评台账定稿、汇总、归档；撰写书面汇报材料，制作汇报PPT。
2016年7-12月
确定接待方案、人员，制作接待手册;医院评审工作准备就绪，全力以赴迎接医院评审工作。
附件4
河南省医院评审19项“一票否决”内容分工表
序号
条款内容
责任科室
主管领导
1
《医疗机构执业许可证》未在校验期内的；
医务科
管永泽
2
诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的；
医务科
管永泽
3
评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的；
当事科室
分管领导
4
评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；
当事科室
分管领导
5
年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的；
医务科
护理科
各临床医技科室
管永泽张乃政
6
核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的；
医务科
护理科
各临床医技科室
管永泽张乃政
7
发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；
宣教中心
孙庭锋
8
在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的；
主管科室
主管领导
9
核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4:
1的；
人事科护理部
管永泽
10
优质护理服务未覆盖100%病区的；
护理部
管永泽
11
不能提供在校验期的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的；
护理部
管永泽
12
年度内发生放射安全事件或环保安全事故的；
放射科综合科
管永泽王德生
13
年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的；
综合科
王德生
14
2年内发生重大医院感染暴发责任事件的；
感染办
杜庆民
15
评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；
输血科
管永泽
16
抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的；
医务科
药械科
管永泽张乃政
17
医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行机制，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；
信息科
李红勋
18
未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）；
信息科
李红勋
19
政府指令性任务未完成的。
相应职能科室
各分管领导
濮阳市第三人民医院2015年5月22日印发
升级会员 