安全生产百项先进适用技术申报电子版.docx
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安全生产百项先进适用技术申报电子版
附件1
安全生产“百项”先进适用技术申报书
（封面页及填写说明不提交）
国家安全生产监督管理总局
二○一一年
《安全生产“百项”先进适用技术申报书》填写说明
申报书是安全生产先进适用技术遴选的基本文件和主要依据，申报单位应严格按规定的格式、内容及所列标题如实填写。
“一、基本情况，二、主要证明目录，三、主要内容，四、附件”每部分另起页填写，正文内容字体应不小于5号字，采用A4纸打印，申报书及附件等材料装订成册。
一、基本情况
1．“项目编号”和“专业组别”由遴选工作办公室填写。
2．“科技成果所属行业（领域）”：
只能选择其中一项，多选无效。
3.计划（基金）名称和编号指该技术依托国家或省部级科技计划项目（课题）的名称和编号。
4.“申报单位”：
填写单位全称，加盖印章，并填写单位相关联系信息。
5．“申报单位声明”：
申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷等作出声明，对其负责，加盖印章。
6.“推荐部门意见”：
由推荐单位填写，写明推荐理由和结论性意见，加盖印章。
二、主要证明目录
1．技术评价证明：
指该技术依托国家或省部级科技项目的技术鉴定证书、验收（结题）报告、科技成果评估报告、科技成果登记证书等。
各计划项目、基金项目须在附件中提供相应的技术证明材料复印件。
2．获奖情况：
应填写安全生产技术成果获得各级别科技奖励情况，并在附件中提交获奖证书复印件。
3．知识产权：
包括安全生产技术成果已授权的发明专利权、实用新型专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权等，并在附件中提交相应材料复印件。
4．技术标准：
指该技术转化为相关技术标准，应依次列出标准名称、类别（国际标准、国家标准、行业标准、企业标准）、标准号或备案号，并在附件中提交相应材料的封面页复印件。
5．检测报告：
由国家相关部门认可资质的检测机构出具的技术检测报告，应列出检测机构名称、被检技术名称、证书编号等，并在附件中提交相应材料复印件。
6．应用证明：
格式详见附件，加盖应用单位印章，作为附件提交。
7．其他证明材料：
主要包括公开发表的论文、论著，以及其他证明材料等。
三、主要内容
此项为遴选先进适用技术的主要依据，按栏目内提要逐一如实扼要说明，列出数据支持、计算依据及论证结果，每个要点需标明相关证明材料序号。
（一）主要研究内容及技术水平包括：
1．技术简介：
主要研究内容、研究方法、解决的主要问题、取得的成果等。
2．成熟度：
技术的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性，自身纠错能力等（每个要点需标明证明材料序号）。
3．创新性：
创新点（每个创新点需标明证明材料序号）、创新方式（自主、集成、组合）、创新程度等。
（二）产业化前景及对安全生产的贡献包括：
1．产业化前景：
适用范围（地区、行业、流程或工艺等）、技术转化能力或实际应用的阶段（规模生产、示范应用、具备生产条件或实验室试验，需提供应用证明作为证明材料）。
2．本质安全贡献：
陈述或列举实验数据，说明对生产流程中人、物、设备、工艺等危害因素的控制程度（消除、减缓、防护或隔离，需标明目录中支持该要点所对应的证明材料序号）。
3．事故防范贡献：
陈述或列举实验数据，说明该技术对于事故防范所起的作用（列出原理或数据计算依据）：
（1）监测预警（如监控准确性、定位能力、预警报警反应能力等）；
（2）隐患排查治理（如隐患识别准确率、隐患分级分类准确性、隐患治理方案有效性等）；
（3）应急救援过程（如应急反应及时性、人员搜救准确性、抢险救援效率等）；
（4）个人防护及其他（如防护技术或材料有效性等）。
四、附件目录
指“二、主要证明材料目录”中所列证明材料，按填写顺序列出名称清单及页码，按顺序装订。
安全生产“百项”先进适用技术申报书
一、基本情况
项目编号（由遴选工作办公室填写）：
专业组别（由遴选工作办公室填写）：
技术名称
油库上装式密闭性付油平台油气回收装置
所属行业领域
煤矿□非煤矿山□危险化学品■烟花爆竹□职业健康□应急救援□综合及其他□
技术来源
国家计划□部委计划□省、市、自治区计划□基金资助□企业自行研发■国际合作□
计划（基金）名称和编号
项目起止时间
2009年4月1日至2010年2月28日
完成单位
（印章）
通讯地址
军工路2488号
邮编
200432
联系人
罗有发
电话
传真
邮箱
申报单位
声明
本单位如实提供了申报安全生产先进适用技术规定的相关资料，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有不符，本单位愿承担相关责任。
单位（印章）
2011年05月20日
推荐单位
意见
单位（印章）
2011年05月20日
技术资料可否公布
可□否■
二、主要证明目录
（一）技术评价证明
序号
被评价项目/技术名称
组织评价单位
评价形式
评价水平
评价时间
1
2
（二）获奖情况
序号
授奖部门
奖励名称
奖励等级
奖励时间
1
2
（三）知识产权目录
序号
获得专利项目/技术名称
授权号
类别
国（区）别
授权时间
1
2
（四）技术标准目录
序号
标准名称
发布单位类别
标准号/备案号
发布时间
1
2
（五）检测报告目录
序号
被检测技术名称
检测机构
证书编号
检测时间
1
2
（六）应用证明目录
序号
应用技术名称
应用单位
应用时间
1
2
（七）其他证明材料
1
2
三、主要内容
（一）主要研究内容及技术水平（限1600字）
1．技术简介：
主要研究内容、研究方法、解决的主要问题、取得的主要成果等。
2．成熟度：
技术的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性，自身纠错能力等（每个要点需填写证明目录中对应证明材料的序号）。
3．创新性：
创新点（每个创新点需提供证明目录中的对应证明材料序号）、创新方式（自主、集成、组合）、创新程度等。
（二）产业化前景及对安全生产的贡献（限1600字）
1．产业化前景：
适用范围（地区、行业、流程或工艺等）、技术转化能力或实际应用的阶段（规模生产、示范应用、具备生产条件或实验室试验，需提供应用证明作为证明材料）。
2．本质安全贡献：
陈述或列举实验数据，说明对生产流程中人、物、设备、工艺等危害因素的控制遏制程度（消除、减缓、防护或隔离，需填写证明目录中对应证明材料的序号）。
3．防范事故贡献：
陈述或列举实验数据，说明该技术所起作用（列出原理或数据计算依据）：
（1）事故预防和监测（如监控准确性、定位能力、预警报警反应能力等）；
（2）隐患排查和治理（如隐患识别准确率、隐患分级分类准确性、隐患治理方案有效性等）；
（3）应急救援过程（如应急反应及时性、人员搜救准确性、抢险救援效率等）；
（4）个人防护及其他（如防护技术或材料的有效性等）。
技术应用证明
应用技术名称
应用单位
应用单位联系人
联系电话
应用起始时间
应用情况
（技术的具体应用情况以及取得的安全效益、社会（环境、生态）效益和经济效益）
声
明
我单位保证提供的上述应用情况真实无误。
如有不符，愿承担相关责任。
单位印章：
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