三同时备案表.docx

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三同时备案表

编号：

庆让安监备口—号

建设项目安全设施“三同时”设立备案

申报表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申请日期

大庆市让胡路区安全生产监督管理局制

一、本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目（包括技术改造、创新研制项目），以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。

二、所有区级部门批准、核准、备案的建设项目，包括外资、港澳台投资、股份制、个人投资在区工商行政管理局注册、申领执照的建设项目均应到区安全生产监督管理局申报登记。

三、申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。

四、建设项目安全设施“三同时”申报表一式四份，用钢笔或毛笔填写，报区安监局审查、签署意见后，由项目建设单位、区安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。

五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申报登记。

建设性质

总投资

（万兀）

建设地址

邮编

立项审批、核

准、备案机矢

批文文号

建设单位法定

代表人

电话

建设单位

经办人

电话

施工单位

单位名称

资质编号

法定代表人

电话

项目负责人

电话

建设内容，生产规模，及对工艺流程・主要设备・主要原材料・公用工程及辅助设施的安全因索、影响程度等情况的简要说明：

告知书

该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按以下要求开展安全评价工作：

一、该项目安全评价的形式为：

1安全预评价报告书。

2、安全专篇；

3、安全生产影响登记表。

4、专项安全评价。

二、相应安全评价的编制单位

1有资质的安全评价机构。

2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。

3、项目建设单位。

—X

请按第要求办理，报安全生产监督管理局确认。

经办人：

审批：

审核:

编号：

庆让安监登,

建设项目安全生产影响登记表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申请日期

大庆市让胡路区安全生产监督管理局制

填表说明

一、建设项目安全生产影响登记表一式四份，区安监局审查、签署意见后，由项目审批单位、区安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。

二、项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称，项目内容及规模按项目立项批复、核准、备案时为准。

三、行业类别按国民经济行业分类（GB/T4754-2011）标准对照填写。

四、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。

五、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。

六、除审查和审批意见，此表由建设单位填写。

项目名称

建设单位

法人代表

联系人

联系电话

传真

邮政编码

建设地点

建设性质

新建□改扩建□技改□研行业类别及代

制口码

占地面积（平方

米）

使用面积平

（方

总投资（万兀）

安全投资

投资比例

安全生产费用提取情况

预计投产日期

年月日

一、建设项目内容及规模

二、主要原材料（包括名称、用量）：

生产物料（生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品）

剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质）

=、主要设施、设备（包括特种设备）规格、数量（包括企业建筑物的消防验收情况，设备的出厂合格证或质监部门对设备实施的检验检测情况）：

四・项目所在地・施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境矢系图（项目所在地图・总图及平面图）：

五・生产工艺流程简述（主要设备・主要原材料・公用工程及辅助设施的安全因素・影响程度等情况的简要说明）：

六・与项目相矢的原安全生产设施情况（包括主要危险・有害因素种类・程度，治理措施）：

七・本项目新增主要危险・有害因素种类・程度，拟采取的安全生产防范措施（包括建设期、营运期及原有安全隐患治理）：

八、企业人员安全培训情况（企业主要负责人、安全管理人、从业人员安全培训合格持证上岗情况，特种作业人员持证上岗情况）

九・主要安全设施・设备清单

经办人（签字）：

（公章）

日

卜一・安监部门审查意见

（公章）

经办人（签字）：

建设项目安全设施设计备案

建设单位

申报表

项目名称项目负责人联系电话申请日期

大庆市让胡路区安全生产监督管理局制

一、建设单位情况

单位名称

单位性质

单位名称

邮政编码

企业法定代表

人

电话

传真

联系人

电话

传真

E-mail

单位概况：

二、建设项目情况

项目名称

项目行业

建设总投资（万兀）

安全设施专项投

资（方兀）

投资来源

批复文号

项目生产规模（产值或产量）

项目概况：

三、项目设计情况

设计单位

名称

通讯地址

联系方式

资质证书

设计单位

法定代表人

姓名

电话

传

直

/、

E-mail

完成设计时间

年月日

安全专篇编制情况：

专家组审查意见：

专家签名：

年月日

安监部门备案意见：

盖章

年月日

建设项目安全设施竣工验收备案

申报表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申请日期

大庆市让胡路区区安全生产监督管理局制

说明

1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申请表一式三份。

5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有矢部门存档。

建设项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建、改扩建、技改、

迁建、创新研制）

安全预评价报告书、安全专篇备案部门

可行性研究报告、初步设计审查机次及

投资总概算

方兀

其中安全设施

方兀

实际总投资

方兀

其中安全设施

方兀

安全生产费用使用情况

安全预评价报告书编制单位

安全设施设计单位

安全设施施工单位

安全设施验收单位

建设项目开工日期

建设项目投入试运行日期

安全设施简述（可另纸写明）：