三同时备案表.docx

1、三同时备案表编号：庆让安监备口 号建设项目安全设施“三同时”设立备案申报表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 大庆市让胡路区安全生产监督管理局制一、 本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目（包括技术改 造、创新研制项目），以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成 影响的其他项目。二、 所有区级部门批准、核准、备案的建设项目，包括外资、港澳台 投资、股份制、个人投资在区工商行政管理局注册、申领执照的建设项目 均应到区安全生产监督管理局申报登记。三、 申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产 监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。四、 建设项目安全设

2、施“三同时”申报表一式四份，用钢笔或毛笔填 写，报区安监局审查、签署意见后，由项目建设单位、区安全生产监督管 理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。五、 建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变 化，必须重新申报登记。建设性质总投资（万兀）建设地址邮 编立项审批、核准、备案机矢批文文号建设单位法定代表人电 话建设单位经办人电 话施工单位单位名称资质编号法定代表人电 话项目负责人电 话建设内容，生产规模，及对工艺流程主要设备主要原材料公用工程 及辅助设 施的安全因索、影响程度等情况的简要说明：告知书该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按以下要求开展安

3、全评价 工作：一、 该项目安全评价的形式为：1安全预评价报告书。2、 安全专篇；3、 安全生产影响登记表。4、 专项安全评价。二、 相应安全评价的编制单位1有资质的安全评价机构。2、 可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。3、 项目建设单位。 X请按第 要求办理，报 安全生产监督管理局确认。经办人： 审批：审核:编号：庆让安监登,建设项目安全生产影响登记表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 大庆市让胡路区安全生产监督管理局制填表说明一、 建设项目安全生产影响登记表一式四份，区安监局审查、签署意 见后，由项目审批单位、区安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设 单位备存一份。二

4、、 项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称，项目内容及规 模按项目立项批复、核准、备案时为准。三、 行业类别按国民经济行业分类(GB/T 4754-2011)标准对照填 写。四、 投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。五、 如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。六、 除审查和审批意见，此表由建设单位填写。项目名称建设单位法人代表联系人联系电话传真邮政编码建设地点建设性质新建改扩建技改研 行业类别及代制口 码占地面积（平方米）使用面积平（方总投资（万兀）安全投资投资比例安全生产费用提取 情况预计投产日期年 月 日一、建设项目内容及规模二、主要原材料（包括名称、用量）：生产物料（生产需

5、要的原材料、燃料、辅料和半成品）剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质）=、主要设施、设备（包括特种设备）规格、数量（包括企业建筑物的消 防验收情 况，设备的出厂合格证或质监部门对设备实施的检验检测情况）：四项目所在地施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境矢系图（项目所在地 图总图及平面图）：五生产工艺流程简述（主要设备主要原材料公用工程及辅助设施的 安全因素 影响程度等情况的简要说明）：六与项目相矢的原安全生产设施情况（包括主要危险有害因素种类程度，治理 措施）：七本项目新增主要危险有害因素种类程度，拟采取的安全生产防范 措施（包 括建设期、营运期及原有安全隐患治理）：八、企业人员

6、安全培训情况（企业主要负责人、安全管理人、从业人员安 全培训合 格持证上岗情况，特种作业人员持证上岗情况）九主要安全设施设备清单经办人（签字）：（公章）日卜一安监部门审查意见（公章）经办人（签字）：建设项目安全设施设计备案建设单位申报表项目名称项目负责人 联系电话申请日期大庆市让胡路区安全生产监督管理局制一、建设单位情况单位名称单位性质单位名称邮政编码企业法定代表人电话传 真联系人电话传 真E-mail单位概况：二、建设项目情况项目名称项目行业建设总投资（万兀）安全设施专项投资（方兀）投资来源批复文号项目生产规模（产值或产量）项目概况：三、项目设计情况设计单位名称通讯地址联系方式资质证书设计单

7、位法定代表人姓名电话传直/、E-mail完成设计时间年 月 日安全专篇编制情况：专家组审查意见：专家签名：年 月 日安监部门备案意见：盖章年 月 日建设项目安全设施竣工验收备案申报表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 大庆市让胡路区区安全生产监督管理局制说明1、 本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在 正式申请验收之前按要求由建设单位填写。2、 表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、 封面页建设单位需加盖公章。4、 本申请表一式三份。5、 本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正 式审验备案后分送有矢部门存档。建设项目名称行 业 主 管 部 门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技 改、迁建、创新研制）安全预评价报告书、安全专篇 备案部门可行性研究报告、初步设计 审查机次及投 资 总 概 算方兀其中安全设施方兀实 际 总 投 资方兀其中安全设施方兀安全生产费用使用情况安全预评价报告书编制单位安全设施设计单位安全设施施工单位安全设施验收单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期安全设施简述（可另纸写明）：