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铁路安全事故案例解析docx

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陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故

一、事故概况

2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。

3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。

值班员编制的调车计划为：

5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。

向信号员、调车长下达了调车计划。

调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。

当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。

此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。

当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。

二、原因分析

1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理

1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。

四、采取措施

1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。

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4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。

将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故

一、事故概况

1995年8月12日，在宝鸡车站。

西安列车段运转车长值乘306次，在10道发

车。

由于值乘运转车长臆测行事，未确认阿所值乘的列车在哪股道，就盲目地上

到6道停留的空客车底上。

发车前，助理值班员与运转车长通过电台对话、联系，其用语、程序均不够标准，以致互相误认，助理值班员在没有得到运转车长的发

车信号的情况下，发出列车。

10道306次开车2分钟，信号楼及发车助理值班员从无线电台和对讲机司机与运转车长的对话中发现有异常情况，而且列车尾部通过发车人地点时，未见运转车长出来对信号，很快确认运转车长漏乘，构成一般事故。

二、原因分析

1.运转车长臆测行事，未确认所值乘列车在哪股道，上错列车。

2.运转车长与助理值班员用对讲机对话，其程序、用语不标准，并同意助理值班员直接向司机显示发车信号。

3.车站助理值班员违反原《技规》相关规定，仅通过对讲机联系征得运转车长同意后向306次司机显示了发车信号，而没有做到“发车人员应依式中转运转车长的发车信号。

”

4.少数干部放松管理、要求不严，对现场标准化作业和规章制度方面存在的问题，措施不力，暧昧迁就，动真格的少，特别在对讲机管理使用中，只看到线路短、弯道大、列车长现场作业困难，而忽视了不安全因素。

三、事故责任及处理

事故发生后，经分局安全部门分析确定，由西安列车段运转车长负主要责任。

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宝鸡车站助理值班员负次要责任。

决定给予助理值班员行政记过处分，降低两档技能工资，免发3个月岗位工资和各种奖金，党内给予警告处分，并责成在全站党员会议上做出深刻检查。

运转车间主任党支部书记负有直接领导责任，决定给予行政警告处分，免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转车间副主任免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转三班站调（班组长）扣发当月各种奖金。

站安全室主任扣发当月各种奖金。

车站站长、党委书记、主管安全副站长、主管运转副站长（均为包保领导干部），负有领导责任，请求分局给予行政警告处分，写出书面检查报分局。

四、采取措施

1.运转车长出乘时，要详细了解值乘列车的所在站台、股道等有关事项，防止臆测行事、上错车。

2.运转车长要严格执行发车作业标准，在确认发车条件具备，并得到车站发车人员显示的发车指示信号后，方准显示发车信号，不得当面口头或用对讲机答应车

站“代开”。

3.扩大“8.12”事故的教育面，深入开展“四查”、“对规”活动，打好安全翻身仗，确保安全生产。

4.严格执行接发列车作业标准，车站在发车条件具备后，方准向运转车长显示发车指示信号，在看到车长显示的发车信号后，方准按规定依式中转。

5.严格无线列调电台和对讲机的管理使用，加大车机联控的考核力度，禁止利用对讲机代替行车命令。

6.转变干部作风，经常深入现场巡视检查，发现问题，立即纠正。

对干部发现问题不纠正不处理，要严肃处理。

五、强化职工教育的措施

此次事故的教训是深刻的。

安全生产的基础和管理工作的主体是人，人的素质不行，基础和管理就是空话。

要提高职工队伍的素质，必须把职工培训放在首位。

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对职工培训，一是要抓好标准化落实，广泛开展“学标、对标、达标”活动，使职工自觉执行标准化作业程序；二是要开展群众性的岗位练兵活动和标准化作业鉴定，特别是在非正常情况下的接发列车的演练，提高职工的技术业务素质；三是健全各种培训机制，使长期脱产培训、短期业余培训和岗位练兵并举，强化业余知识和事故案例的学习，以夯实安全生产的基础。

宝成线宝鸡南站调车车辆溜逸一般事故

一、事故概况

1992年元月29日6时30分，宝鸡车务段宝鸡南站。

1207次到达宝鸡南站后，

甩补机（三补机均挂在列车前部），又要加挂隔离车。

利用1207次补机在北头作

业，计划：

1-2台补机出，4+2，2-1，4-1，2道+本列准备开车。

7时05分，2-1

后，机车去4道时，由于2道减的1辆车未连挂上，调车长又未采取任何防溜措

施，造成油罐车溜逸。

7时11分，被参加调车作业防护的扳道员拧停在

15号道

岔岔心处，造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了，机外停车，构成调车车

辆溜逸一般事故。

二、原因分析

1.调车长违反原《技规》相关规定，在未确认是否连挂的情况下，盲目动车，又未采取任何防溜措施。

2.替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问，明知道未采取任何防溜措施，也不采取补救措施。

三、事故责任及处理

1.调车长负主要责任，给予撤职处分，调离宝鸡南站，另行分配工作。

2.替班调车员负次要责任，给予行政警告处分，罚款100元。

四、采取措施

1.严格执行车辆防溜的有关规定。

2.在未确认车辆是否连挂的情况下，不准盲目动车。

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3.要严格执行规章制度、命令、指示，但对于违章指挥要敢于说“不！

”。

4.加强互控，发现问题要采取补救措施。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

事故概况

1990年9月16日13时20分，西安东站调车场。

调五机车计划自北郊专用线返

回后三场12道交车，交车完毕后调三作业，此时调三在三场13道待避。

扳道员根据计划将310号道岔开通12道。

后该计划变更，调五交车取消。

13时37分调三自13道牵出要道，扳道员未恢复310号道岔就盲目还道，调三牵出将310号道岔挤坏，在往三场15道推送时进四股脱线，造成车辆小破3辆，构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

扳道员接到计划变更后，忘记已经将310号道岔扳到12道，又违反《铁路调车

作业标准》中“平面牵出线作业标准”（GB7178.5—96）之“牵出车列”关于准备

进路的规定。

未按作业计划确认道岔开通位置，就盲目还道，从而造成车辆挤岔，

又违反同标准之关于“立岗还道”的规定，没有立岗监视机车走行，因而未及时

发现车辆挤岔，进而造成车辆脱轨。

三、事故责任及处理

给予西调车间扳道员记过处分。

四、采取措施

1.加强职工的遵章守纪教育，提高责任心，杜绝违章违纪现象。

2.严格执行要道还道的规定，认真确认进路，坚持立岗，密切注视机车车辆运行状态，发现问题，果断处理。

3.加强车间干部作风建设，举一反三，吸取教训，加强班组管理，确保运输安全。

五、事故教训

重视并加强调车辅助工种的职业技能教育，组织扳道员认真学习扳道作业标准，

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教育职工严格按章作业。

充分发挥三级教育网的作用。

车间领导在班前班后检查监督，班组长在布置计划时更要加强督促。

陇海线西安西站错办列车一般事故

事故概况

1989年4月28日15时29分，西安西站车站值班员擅离工作岗位外出吃饭，私

自让助理值班员值台。

在办理2144次货物列车进路时，未核对阶段计划，将进

站停车的列车，错误地办理通过，构成行车一般事故。

二、原因分析

1.车站值班员严重违反劳动纪律，当班时外出吃饭，埋下隐患。

2.违反低职不能代高职的规定。

3.助理值班员在办理接车进路前，未核对阶段计划，臆测行事，误将停车列车办理通过，是直接原因。

三、事故责任

助理值班员负主要责任。

车站值班员负重要责任。

四、采取措施

1.加强纪律教育，抓典型，严肃处理，使大家都受到教育。

2.行车工作要坚持统一指挥的原则，实行分工负责制，严禁低职代高职。

3.接发列车时，要认真核对阶段计划，以防止误办。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

事故概况

1988年3月10日14时50分，西安东站调四作业计划：

三场6道拉15个车，

向二场2道6745次加挂。

当调四推送15个车进入二场2道时，压上脱轨器，致

使推进前方第一位车脱轨，造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

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1.连结员违反调车作业标准，未认真看道和坚持领车时瞭望制度，主观臆断，盲目显示信号，指示调车前进，直接造成这一事故。

2.信号楼未与二场助理值班员联系确认技检情况，就办理进路，开放信号，是造

成这一事故的诱因。

三、事故责任及处理

给予西调车间连结员记过处分。

四、采取措施

1.加强调车作业人员的遵章守纪教育，严格执行标准化作业程序，严禁主观臆断，杜绝违章违纪现象。

2.加强各工种的联控制度。

五、事故教训

连结员未检查线路就盲目对信号，同意作业，违反了《技规》的有关规定。

因此，

职教工作要教育职工提高遵章守纪的自觉性。

同时，要发挥三级（站、车间、班

组）教育网络的作用，车间领导、班组长要经常检查、监督职工作业标准的执行情况，并加大考核力度。

宝成线宝鸡南站调车冲突一般事故

事故概况

1986年8月13日13时15分，宝鸡车务段宝鸡南站（原任家湾站）调机在工业站

内作业完了后，去铁塔厂专用线作业。

调车计划：

塔专+10，正线-2，塔专-8，

正线+2，塔专-2。

运转一班调车组4人作业，其中调车员未向调车长请假，擅离

岗位（去厕所），由学习调车长指挥机车，当作业到塔专-8时，调车长让学习调

车长提了活钩，调车长利用线路坡度进行溜放对货位，致使车辆溜逸，撞上尽头

线车挡，车辆脱轨，车辆中破一辆，小破一辆，损失19000元，造成调车冲突一

般事故。

二、原因分析

1.违反原《技规》相关的规定，作业中未连结制动软管。

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2.反原《技》相关的定，在超2.5‰路上摘挂未采取任何防溜措施。

3.反原《技》相关的定，章利用路坡度行溜放，并位，并重

反《站》定。

三、事故任及理

主要任，予行政分，款250元，离任家湾站。

学次要任，予行政警告分，款100元。

重要关系者，予行政警告分，款50元。

站任，予行政警告分。

四、采取措施

1.真找溜逸的薄弱，不断教育工真正从思想上到溜逸的重危害，在作中自做好的防溜工作，特是防溜工作。

2.化站管理，站干部必常督促各作制度的落情况。

3.行摘挂作，必格行《技》、《行》及《站》的有关定，持准化作，杜章、盲目乱干的象。

海西安站冲突一般事故

事故概况

1985年5月11日2130分，西安站三划：

四3+6，三3+8，10-1，

13-4，然后四三3+12，10-7，13-2⋯⋯。

扳道未按布置划等三作

完，就擅自扳四开道岔，四先向三10道溜放。

溜放，人提醒不，又匆忙扳道岔，致四10-7第一位四股脱。

同，扳道在向四道，又未按定地点站立，致三作人他是向三道，于是三也向10道行溜放作，与四10—7第一位生面冲突，致使小破3，造成冲突一般事故。

二、原因分析

1.扳道未真确划和掌握两台机的，作前没有掌握安全关，疏

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忽大意。

2.扳道员还道时违反作业标准，未在指定位置站立，造成调车作业人员误认。

3.扳道员有章不循，违章蛮干，在发现错误后，盲目扳动道岔，导致事态扩大。

三、事故责任及处理

给予西调车间扳道员记过处分。

四、采取措施

1.强化职工安全意识，吸取教训，严格按照计划作业，落实各项安全措施。

2.今后对于越区作业和变更计划的作业，由扳道组组长在下达计划的同时，布置安全关键。

五、职教工作应吸取教训

1.组织扳道员认真学习扳道作业标准，教育职工严格按章作业。

2.组织扳道员进行岗位练兵，将越区车和计划变更情况下的安全重点牢记在心，并正确运用到生产实践中去。

宝中线黄牛铺车站调车脱轨一般事故

事故概况

1984年8月14日20时20分，宝鸡车务段黄牛铺车站。

3144次20时10分到达，

进3道。

调车计划：

3+6出，4-1，3+本列。

调车长在运转室接到计划后，提出要去看电影的无理要求，值班员回答：

“干完活再说”，走出运转室后，调车长把应自己担当的调车指挥工作推给刚定职两个月的助理值班员，自己擅自离岗去看电影。

助理值班员指挥机车3道牵出拉过D1信号，值班员在排4道进路时，颠倒了顺序，由近及远，先开放D1后，在开放D5时，13号道岔因夹有木棒，呈四开状态，便单操来回扳动数次，助理值班员仅看到D1开放，不顾D5在关闭状态，指挥机车推进，盲目闯过关闭的D5信号，使前部2车在13号道岔处进四股脱线，影响4、5道接车，于次日9时15分起复。

货车小破2辆，损坏岔枕

56根，普枕15根和部分道岔零件，经济损失8000元，造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

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1.助理值班员违反原《技规》有关的规定，不顾信号显示，盲目指挥调车作业。

2.车站值班员违反《技规》及电气集中设备操纵办法的相关规定，颠倒进路排列顺序。

3.调车长严重违反劳动纪律，擅自离岗去看电影，置自己本职工作于不顾，将调车指挥权交给刚定职的人员。

三、事故责任及处理

1.助理值班员负主要责任，给予行政记大过处分，罚款100元。

2.车站值班员负重要责任，给予行政记过处分，停发半年浮动工资。

3.重大关系者为调车长，给予留路察看1年处分。

4.黄牛铺站站长负领导责任，给予行政警告处分。

四、采取措施

1.严格劳动纪律，值班中要坚守工作岗位，坚决禁止做与行车无关的事情。

2.调车人员要认真确认进路上信号的显示状态，不得臆测行事，盲目指挥作业。

3.车站值班员要认真执行电气集中设备操纵办法，按程序办事。

发现异常，应查明情况，再妥善处理。

4.车站领导要加强检查监控，教育职工遵守劳动纪律和技术纪律，做到安全生产。

陇海线西安西站车列脱轨一般事故

事故概况

1983年1月17日，西安西站一班调一，计划9+23，因末端距警冲标不足10m，

制动员未向对区要通道，盲目挂车造成出标，与对区10+25牵出的车列发生侧面冲突后，造成脱轨一般事故。

二、原因分析

1.“安全第一”的思想不牢固，简化作业程序。

2.连挂车辆有越出警冲标的可能时，未采取措施，盲目作业，臆测行事。

3.未执行原《行规》有关车辆有越出警冲标可能时作业的规定。

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三、事故责任

西安西站制动员。

四、采取措施

1.加强安全教育，增强职工的安全意识和责任心。

2.调车作业要严格执行要道还道等规章制度，严禁简化作业程序。

3.严格执行《行规》“停留车距警冲标较近，连挂该车（或车组）有越出警冲标可能时，应采取防溜措施或通知道岔操纵人员开通前方道岔后方准作业。

此时，禁止对方在上述道岔作业”的规定。

陇海线宝鸡东站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1982年6月6日6时05分，宝鸡东站运转二班调四，计划调车区9道拉车5辆，

南场1道溜放7辆，编组3847次。

作业前站调楼临时变更计划，南场1道溜放

作业前，先接4081次单机带守，但计划调车区长未及时向有关人员传达，调车

人员溜放作业时与原存车相撞脱线，造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.车站调度员盲目变更作业计划。

2.计划调车区长未及时向有关人员传达。

三、事故责任及处理

事故责任者：

调车区长。

给予行政警告处分，赔偿事故损失2％；免发责任者及有关人员当月全部奖金。

四、采取措施

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1.工真学更划的置法。

2.把学章制度和在生践中运用合起来，做到有的放矢。

3.召开工大会，任者作，以教育本人和其他工，吸取教，共保安全。

略阳站岔子一般事故

事故概况

1981年3月9日，略阳段略阳站。

机作划：

7+8，6—8。

当7+8

后出，因机，需原路折返。

不按定与信号楼系，盲目指机出。

此，信号楼已排列了2202次本机出路，造成路不，坏9号道岔，造成一般事故。

二、原因分析

原路折返，未按原《行》有关定与信号楼系，盲目指机所致。

三、事故任及理

主要任。

予行政警告分。

四、采取措施

1.工真学《行》等有关定。

2.列需原路折返，必取得信号楼的同意，否，不准。

海敷站脱一般事故

一、事故概况

1998年10月22日1440分，渭南段敷站。

机作划：

⋯⋯

7+1，4+9⋯⋯当7+1后去4+9，站2750次告。

当机退D4信

号机后，班指示信号开放2道站信号。

信号在开放信号，未行“眼

看、手指、口呼”制度，先按下D4按，再按下2道接端按，D4信

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号开放。

这时，二人同时发现进路排列错误，信号员急忙取消D4信号，二人非

法使用人解盘强行取消接近锁闭进路。

在未与现场联系的情况下，又臆测行车，

盲目排列2道接车进路。

调机已动车，因6号道岔中途转换，造成敞车二位台车

脱轨，机车1、2、3轴脱轨，构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.信号员违反了原《技规》《行规》和部接发列车作业标准及6502电气集中联锁设备使用办法的规定，在操纵信号时，未执行“眼看、手指、口呼”及“一看、

二按、三确认、四呼唤”制度，盲目操纵设备，当发现进路排列错误时，私自取

消已开放的调车信号，并非法使用人解盘是构成此次事故的主要原因。

2.车站值班员违反部接发列车作业标准和原《行规》及段有关规定，当发现进路排列错误时，未按规定采取有效措施，也不与现场联系，非法使用人解盘。

切割

正线调车作业又未通知车站值班干部上岗监护，是造成这次事故的重要责任。

三、事故责任

1.信号员负主要责任。

2.车站值班员负重要责任。

四、采取措施

1.认真组织职工学习《技规》、《行规》有关规定及6502电气集中设备使用办法和段有关文件规定。

2.进一步落实作业标准化，严格技术纪律，按规定时间停止影响接发列车进路的调车作业，当安全与效率发生矛盾时，要始终把安全放在首位。

3.加强职工业务培训，不断提高业务素质和本职技能，提高职工在各种非正常情况下的应变能力。

4.进一步转变干部作风，强化现场作业控制。

加大安全检查力度，使安全生产处于有序可控状态。

五、事故教训

1.在对职工进行业务培训的同时，还要加强职业道德教育，不断提高职工的责任心，使遵章守纪成为职工的自觉行动。

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2.一些工安全意淡薄，遇到非正常情况，往往忽安全。

因此，需要教育工牢固立安全第一的思想，正安全与效率的关系。

3.在培，要加工突事件急理能力的培，从而使工在非常情况下，做到心中有数，忙而不乱。

事故案例，就是方面的活教材。

海西安站冲突一般事故

一、事故概况

1993年9月11日440分，西安站。

一按划峰解体一2道3905次。

划：

5-7，7-5⋯⋯第一三5道溜放7个，第五位C1752199手未松，

下峰后减速，造成第二7道溜放5个下峰后与第一在315号道岔区

生面冲突后脱，构成冲突一般事故。

二、原因分析

峰作人反《路作准》中“峰作准”（GB7178.3—96）

之“解散列”关于分解列的定。

手未松，抱，峰作人未真，造成下峰，达不到定速度，与后生面冲突。

三、事故任及理

予峰分。

四、采取措施

1.化安全意，吸取教，落各安全措施。

2.加管理和干部巡制度，加后半夜的作巡力度。

3.峰制、提制解散，两同走行及物装状，杜抱下峰。

五、事故教

教育工真行作制度，特是一些基本制度。

日常培要以提高工基本作技能重点，注意用性。

同，加考核，定期工行考，以工作准的理解和行情况。

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宝成线黄牛铺站调车车辆溜逸一般事故

一、事故概况

1991年8月4日，宝鸡车务段黄牛铺站。

3241次甩车计划：

3+13，5-12，

3+本列开车。

挂车后，运转车长说机后第二位是关门车。

倒隔离：

3+4，4-2，

3-1（关门车）