第十七章内分泌代谢疾病的诊断与治疗原则.docx

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第十七章内分泌代谢疾病的诊断与治疗原则

第一章内分泌疾病的诊断与治疗原则

第一节内分泌代谢疾病的诊断原则

第二节内分泌代谢疾病的治疗原则

功能诊断

病因治疗

定位（或病理）诊断

内分泌腺功能减低的治疗

病因诊断

功能亢进的内分泌疾病的治疗

第一节内分泌疾病的诊断原则

同其他内科系统疾病一样，内分泌疾病的诊断也包括三个方面,即病因诊断、病解诊断（定位诊断）和功能诊断。

此外，为了对疾病的治疗作出选择和预后作出正确的评估，有些内分泌疾病还要进行分型和分期。

临床内分泌医生首先应对可能存在的内分泌疾病的内分泌腺的功能作出判断，然后考虑病解和病因诊断。

【功能诊断】

对一个内分泌腺的功能作出判断，可依下面的程序进行。

一、临床表现

病史收集和体格检查是功能判断的第一步，不同的内分泌疾病有其特殊的症状和体征。

在现代内分泌疾病诊断技术发现之前，内分泌疾病的诊断主要依靠特殊的临床表现。

即使是现在，一些典型的内分泌疾病，根据临床特征亦可作出功能诊断。

因此，病史采集和体格检查是内分泌疾病功能诊断的基础，临床医生不可忽视。

（一）身高过长和矮小身高是判断体格发育的重要指标之一，身高反映人体（主要是骨骼）的纵向生长发育。

身高是指从头顶到足底的长度，随着年龄的增大，身体发育成熟，由于长骨的骨骺融合，故成人身高不再长高。

一般正常男性在18岁、女性在16岁发育成熟。

影响身高的因素有：

遗传、种族、激素（如GH、甲状腺素、性激素，IGF-1）、营养状态、社会环境和躯体疾病等。

人体身高的生长分为青春期前和青春发育期两个阶段。

青春期前的身高随年龄增大而增长;1岁以后，呈匀速增长，每年增高约5cm，1岁时的平均身高约80cm。

每岁的身高可由下列公式计算：

身高（cm）=80+（年龄×5）。

在此时期，影响身高增长的激素有：

GHRH、GH、IGF-1、甲状腺激素和胰岛素。

这些激素分泌增多，特别是GH过多则使身高过长；相反，分泌减少则使身高生长减慢，如不及时治疗则呈矮小。

青春发育期的身高增长很快，促使身高快速增长的主要激素是性激素和GH的联合作用。

评判儿童及少年的身高是否发育过快或缓慢，应与同年龄、同性别的正常人群平均身高来衡量。

身高大于同年龄、同性别的正常儿童或少年平均身高加2个标准差者为身高过长，反之则身高增长过慢[1]。

在儿童和少年期，引起身高生长过快的内分泌疾病有由GH分泌过多的巨人症和性早熟（真性与假性），后者在儿童和少年期，身高可超过同年龄、同性别身高加2个标准差，但由于性激素分泌过多而使骨骺过早融合，故最终身高矮于正常成年人的平均身高。

成年期患GH瘤时，由于骨骺已经融合，骨骼只能横向生长，故只引起肢端肥大症而身高无变化。

引起身高生长过慢和矮小症的内分泌疾病主要有GHRH、GH释放激素受体基因突变[2]、GH缺乏、GH不敏感综合征、IGF-1缺乏[3]、性腺功能减低（如无睾症、Turner综合征、肥胖性生殖无能症、单一性促性腺激素缺乏症）等。

（二）肥胖与消瘦体重是衡量体格发育和营养状态的重要指标之一。

一般肥胖者的体重均超标，超标20%以上者为肥胖，但在特殊人群中，体重超重不一定是肥胖，如举重和健美操运动员，体重虽超重，但不是肥胖（肌肉发达）。

肥胖症是指体内脂肪总量占总体重的20%以上，体重低于同年龄、同性别正常人平均标准体重20%者为消瘦。

体重受诸多因素的影响，如遗传因素、神经精神因素、躯体疾病、营养、经济状况和许多激素等，后者包括GH、甲状腺激素、胰岛素、瘦素（leptin）、糖皮质激素、儿茶酚胺和性激素等。

作用于下丘脑的食欲中枢的激素和神经递质对体重也有重要的影响，如食欲素（orexin）和神经肽Y（neuropeptideY）等[4]。

发生肥胖的常见内分泌疾病有下丘脑疾病（下丘脑性肥胖）、Cushing综合征、胰岛素瘤、2型糖尿病、性腺功能减低症、甲状腺功能减低症、糖原累积病、多囊卵巢综合征、代谢综合征（X综合征）等。

引起消瘦的常见内分泌疾病有甲亢、1型与2型糖尿病、肾上腺皮质功能减低症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺肿瘤、神经性厌食、胰性霍乱（VIP瘤）等。

（三）多饮与多尿多饮与多尿是内分泌系统疾病中较常见的症状。

在下丘脑的口渴中枢主要受血浆渗透压的调节。

血浆渗透压升高则引起口渴而多饮，多饮引起多尿。

肾脏水和电解质或其他血液成分滤过增多而肾小管又不能重吸收时，尿中的溶质增加而引起尿量增多，水份排出增多使血浆渗透压升高，从而引起多饮。

前述两种情况均可引起多饮、多尿症状。

在内分泌疾病中，伴有多饮、多尿症状的疾病有糖尿病、醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进症、中枢性尿崩症、肾性尿崩症和抗利尿激素不敏感综合征等。

（四）高血压、低血钾以这一主诉住院的病人很常见，但不一定都是内分泌疾病。

能引起这一综合征的疾病有原发性醛固酮增多症、肾素瘤、Cushing综合征等。

应与有这一综合征进行鉴别的非内分泌疾病有急进型原发性高血压、肾血管性疾病、失钾性肾病等。

（五）皮肤色素沉着和脱失皮肤色素沉着可遍及全身，也可为局部。

沉着的色素有黑色素、胡萝卜素[5]和含铁血黄素[6]，其中以黑色素沉着最为常见。

与黑色素沉着有关的激素有ACTH、雌激素、孕激素和雄激素，前者是由于其分子结构中含有MSH；后者可能与雌孕激素有刺激MSH细胞的作用有关。

全身性黑色素沉着增加的特点是全身皮肤色素加深，并以正常黑色素沉着明显的部位（如乳晕、脐孔、会阴肛门区及掌纹）和易磨擦的部位更明显，但色素沉着的连接处无截然分界；唇、口腔粘膜、牙龈和疤痕处的色素也加深。

引起全身性黑色素沉着增加的内分泌疾病主要有原发性肾上腺皮质功能减退症、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生、异位ACTH综合征、ACTH依赖性Cushing病等；引起局部黑色素加深的内分泌疾病有A型胰岛素不敏感综合征及其变异型（伴黑棘皮病）、黄褐斑（女性）及Albright综合征（皮肤有散在咖啡色斑）[7]，色素斑的大小、形状不等，分布于颈、腰背、大腿及头部。

胡萝卜素沉着常见于甲减，因为胡萝卜素在肝脏中转变为维生素A依赖于甲状腺激素的参与，故甲减可导致胡萝卜素在体内堆积。

胡萝卜素为脂溶性物质，故色素沉着只见于皮脂腺较丰富的部位，如口唇周围、手掌和足底。

钩虫病引起贫血也常有手掌、足底黄色加深，故应与甲减引起者鉴别。

体内铁堆积亦可引起皮肤色素沉着，如原发性与继发性血色病，色素沉着的皮肤既含有含铁血黄素，也含有黑色素。

（六）多毛与毛发脱落人体各个部位均有毛发，只是多少不同。

毛发可分为毳毛和终毛两种，前者为无色素毛，纤细而短；后者为成熟毛，有色素，粗而长。

根据依赖于雄激素程度的不同，毛发又可分为性毛、非性毛和两性毛。

性毛与雄激素关系最密切，只有雄激素存在时才出现，正常女性不（或很少）生长性毛。

性毛包括耻骨上、下腹正中、及大腿靠阴唇外侧、鼻毛、耳毛及鬓际（两鬓）；非性毛指头发、眉毛、睫毛、前臂和小腿毛；两性毛包括阴毛的下三角区、腋毛和唇毛。

多毛症主要发生于女性，正常女性上唇两外侧可有短小的浅色毛，伴少许小胡，下腹正中、乳晕也可有少数终毛。

但如果比较明显，加上前臂和小腿终毛较长，则为多毛症。

多毛与遗传、种族、雄激素有关，伴多毛的内分泌疾病有多囊卵巢综合征，先天性肾上腺皮质增生（11β和21羟化酶缺陷）、Cushing病、卵巢产雄激素肿瘤、儿童型甲减（多在背部，病因不明）、特发性多毛和药物引起的多毛（如苯妥因钠，丹那唑、环孢霉素等）[8]。

局部毛发增多见于胫前局限性粘液性水肿、A型胰岛素不敏感综合征及其变异型（黑棘皮病）。

女性特发性多毛的病因不明，可能与局部毛囊对雄激素敏感或5α还原酶活性增强有关。

特发性多毛以前臂、小腿、上唇两外侧、下腹正中线、乳晕等处的毛发增多为主、偶在下颏也有少数终毛。

引起毛发脱落的病因很多，如皮肤病的皮脂溢性皮炎、斑秃、全秃等，影响毛发脱落的激素为肾上腺皮质和卵巢合成的雄激素。

雄激素合成或分泌减少，则可使毛发脱落（包括性毛、非性毛和两性毛）。

各种原因引起的睾丸功能减低症和/或肾上腺皮质和卵巢功能减低症等。

甲减也可有头发或体毛脱落，以外侧1/3之一的眉毛脱落常见，但并非甲减的特征。

自身免疫性多内分泌腺综合征也可表现为毛发脱落[9]。

（七）皮肤紫纹和痤疮皮肤紫纹是由于皮下组织断裂和毛细血管破裂，加之皮肤变薄而形成。

新出现者可呈红色，久者变为暗红色，最后形成白纹。

可见于正常妇女的妊娠期和肥胖症，前者的原因为妊娠使腹部迅速增大，一般只见于腹部；后者则由于皮下脂肪迅速增长。

紫纹的常见部位为下腹两侧、臀外侧、大腿内、腋前区、上臂内侧。

伴有紫纹的内分泌疾病主要为Cushing综合征，其特征为纵向、两头尖、中间宽，较少发生于腋前区和上臂内侧。

痤疮（“青春痘”）的原因尚不完全清楚。

一般认为与雄激素增多有关，但患者血清中睾酮和二氢睾酮均正常，因此认为可能是由于皮脂腺对生理剂量的雄激素敏感性增高所致。

多吃高脂和高糖饮食、刺激性食物，具有刺激性的化妆品等为其诱因。

好发部位为脸部、背部和上胸部，男多于女。

呈红色或暗红色，稍高于皮面，刺破后可挤出白色粘稠物。

合并感染时可见脓性分泌物。

病理性痤疮见于内分泌疾病中的Cushing病、先天性肾上腺皮质增生症、多囊卵巢综合征、卵巢产雄激素肿。

女性服用睾酮制剂或促同化代谢的睾酮衍生物也可引起痤疮。

（八）男性乳腺发育[10]正常新生儿、男性青春发育期及老年人均可有乳腺发育，但均为轻度，且为暂时性，可自行消退，属生理性。

青春发育期后的男性或青春期前的男孩如出现乳腺发育则属病理性。

引起病理性男性乳腺发育的疾病有内分泌与非内分泌疾病两大类，前者见于Klinefelter综合征、完全性睾丸女性化，睾丸产雌激素肿瘤、真两性畸形、甲亢、先天性肾上腺皮质增生等；后者见于药物[如避孕药、异烟肼、西咪替丁（甲氰咪胍）、氯米芬（克罗米芬）、甲基多巴、洋地黄类、三环类抗抑郁药等]、肝硬化、营养不良、支气管肺癌等。

特发性男性乳腺发育的病因不明，无躯体和内分泌系统疾病，可能由于乳腺组织对雌激素敏感性增高或由于脂肪组织中的芳香化酶活性增强有关。

（九）突眼引起突眼的疾病很多，如颅内肿瘤、海绵窦血栓形成、眼眶疾病、眶周炎、绿色瘤和眼眶癌转移等。

内分泌性突眼也是内分泌临床常见的体征。

最常见的疾病为Graves病（约50%的Graves病病人有突眼）。

大多数病人为良性（非浸润性）突眼，少数为恶性（浸润性）突眼。

在甲状腺功能方面，有的病人有甲亢，有的病人甲状腺功能正常。

恶性突眼的临床表现也不尽相同，除突眼外，有的病人以结合膜充血水肿、睑闭不合和角膜溃疡为突出；有的以眼球外肌受累突出，表现为复视、眼球运动障碍、甚至眼球固定。

除Graves病外，少数慢性淋巴性甲状腺炎病人也可伴有突眼。

（十）溢乳和闭经在女性中，溢乳伴闭经是较常见的主诉，临床上称闭经-溢乳综合征。

虽然此综合征多见于产妇，但未婚女性也可发生。

溢乳和闭经常同时存在，但也可只有溢乳而无闭经，或只有闭经（或经量减少）而无溢乳。

男性也可发生溢乳。

此综合征的发生与垂体泌乳素分泌增多有关。

引起泌乳素分泌增多的原因有生理性、病理性和功能性三种。

病理性溢乳和/或闭经包括垂体泌乳素瘤，药物和特发性三类。

在内分泌疾病中常见的泌乳素分泌增多有泌乳素瘤（血清泌乳素水平常在200μg/L以上）、其他下丘脑-垂体肿瘤、垂体柄受压（或断裂）、甲状腺功能减低等。

临床遇此综合征时，必须对病因进行分析[10]。

（十一）骨痛与自发性骨折骨痛常为代谢性骨病的常见症状，以绝经后骨质疏松最为常见，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。

骨折后由于局部出血水肿压迫神经、或神经受牵扯和肌肉痉挛可引起局部疼痛，但没有骨折的骨质疏松者也可有骨骼疼痛。

除绝经后骨质疏松外，在内分泌疾病中可发生骨质疏松者还有糖尿病、甲亢、性腺功能减退症、皮质醇增多症、甲旁亢和泌乳素瘤等。

二、实验室检查

实验室检查是评定内分泌腺功能的重要手段。

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