常见疾病护理常规45506.docx

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常见疾病护理常规45506

第一部分总论

第一章一般护理常规

第一节入院护理常规

第二节出院护理常规

第二章级别护理常规

第一节特别护理常规

第二节一级护理常规

第三节二级护理常规

第四节三级护理常规

第三章症状护理常规

第一节高热护理常规

第二节惊厥护理常规

第三节休克护理常规

第四节昏迷护理常规

第五节咯血护理常规

第四章急救护理常规

第一节中暑护理常规

第二节触电护理常规

第三节中毒护理常规

第四节溺水及窒息护理常规

第二部分专科护理常规

第一章内科疾病护理常规

第二章外科疾病护理常规

第三部分常见疾病中医护理常规

第一部分总论

第一章一般护理常规

第一节入院护理常规

1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人，应根据病情，做好相应的抢救准备。

2、病房护士应及与处置室护士做好交接工作，并主动热情地接待病人，送到指定床位。

3、责任护士首先应做好自我介绍，并为病人及家属做入院介绍。

（1）介绍主管医师及相关护理人员。

（2）介绍住院规则及有关病室制度。

（3）协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人。

4、建立病历、诊断卡、床头卡，测T、P、R、BP、身高、体重，做好相应记录。

5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。

6、主动了解病情及病人心理状态、生活习惯等，并在24小时内完成入院评估，拟定护理计划及措施并实施，进行相关的健康教育。

7、入院后每日测量T、P、R3次并记录，正常者改为每日2次，如果发生病情变化，应随时监测生命体征。

做好因时制宜护理，每日询问大便次数1次并记录，每周测量体重、血压1次并记录。

8、严密观察神志、面色、舌象、脉象变化，做好辨证施护。

9、重症入院病人遵医嘱建立重症记录单，密切观察病情并详细记录。

10、入院后，遵医嘱及时留取各种化验标本，协助病人做好各项检查。

第二节出院护理常规

1、护士根据出院医嘱，预先通知病人及家属做好出院准备工作。

2、出院前对病人进行全面评估。

根据病情及具体情况实施具有个体化的出院指导，告之注意事项，征求病人意见，填写意见卡等。

3、护理人员根据医嘱停止病人的治疗，注销各类卡片并整理病历。

4、指导家属办理出院结帐手续。

5、护士接到出院结算单后，协助病人整理物品，收回并清点医院物品。

告之病人出院所带药物的服药方法等，送病人离开病区。

6、清理、消毒床单位，如死亡病人或传染病人出院，根据病情进行终末期消毒处理。

7、铺好备用床，准备迎接新病人。

第二章级别护理常规

第一节特别护理常规

（一）指征

1、病情危重，随时需要抢救的病人。

2、复杂的大手术或新开展的大手术。

3、各种严重创伤。

（二）护理常规

1、绝对卧床，设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，保证抢救物品性能良好。

2、制定护理计划，遵医嘱设重症护理记录单，根据病情严密观察生命体征，舌质、舌苔、脉象做好辨证施护，并做好记录。

准备记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。

3、认真细致地做好各项基础护理及生活护理，保持口腔及皮肤清洁，定时翻身，严防并发症，确保病人安全。

第二节一级护理

（一）指征

1、病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血、高热、昏迷、肝、肾功能衰竭者。

（二）护理常规

1、病人应严格卧床休息并做好周密细致地各项生活护理。

2、注意观察病人心理情绪变化，做好心理护理。

3、根据病情制定辨证护理计划，书写护理病历。

4、视病情变化随时巡视病人，密切观察病情及舌质、舌苔、脉象变化，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并做好记录。

备好各种抢救物品及药品。

5、加强基础护理，保持病室安静、整洁、空气新鲜，防止交叉感染。

第三节二级护理

（一）指征

1、病人急性期症状消失，大手术后病情稳定，但仍需卧床休息及生活不能自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

（二）护理常规

1、卧床休息，根据病情可在床上或室内活动。

2、视病情1~2小时巡视病人1次，观察病情和特殊治疗或用药后反应及效果。

3、制定并实施护理计划及健康教育计划，做好恢复期护理。

4、根据病情变化，一般每日测T、P、R2~4次。

5、给予必要的生活护理及协助病人做好基础护理。

第四节三级护理

（一）指征

1、一般慢性疾病，生活能自理者。

2、手术前检查准备阶段的病人。

3、各种疾病术后、恢复期或即将出院的病人。

（二）护理常规

1、按时巡视病房，每日测量T、P、R2次，了解病人病情及心理状态，适时做好心理护理。

2、督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，给予健康指导。

3、根据病情指导病人实施功能康复训练。

第三章症状护理常规

第一节高热护理常规

1、执行一般护理常规。

2、保证病人充分休息，重度高热病人应绝对卧床休息，给予舒适卧位。

3、病室保持适宜的温、湿度，定时通风，保持室内空气清洁。

4、给予高蛋白、丰富维生素、适量碳水化合物、低脂肪的流质、半流质饮食。

做到少食多餐。

5、每4小时测体温1次，物理降温后半小时测体温，待体温恢复正常3日后，每日测量2次，注意脉搏、呼吸的变化。

6、增加水的摄入量，鼓励病人多饮水达每日3000ml，根据医嘱给予静脉补液。

7、保持口腔清洁，必要时给予特殊口腔护理。

8、超高热病人应给予物理降温。

9、注意发热规律、特点及伴随症状，出现惊厥应及时处置，出大汗时应防止虚脱。

第二节惊厥护理常规

1、执行一般护理常规。

2、保持病室安静、光线适宜。

3、做好心理护理，减少诱发因素和刺激。

4、惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

5、必要时用开口器、压舌板缠纱布垫于上、下磨牙间，防止舌咬伤。

6、根据病情给予氧气吸入。

7、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。

8、根据医嘱及时给予镇静、抗惊厥药物。

9、做好安全防护，加床挡，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。

10、昏迷病人执行昏迷护理常规。

11、依据原发病执行相应护理常规。

第三节休克护理常规

1、执行一般护理常规。

2、给予休克卧位，注意保暖。

3、保持呼吸道通畅，给予相应氧疗。

4、建立适当数量静脉通道，保证静脉通畅，使用升压药者注意输液处皮肤情况。

5、密切观察生命体征、病情变化，发现异常及时报告医生并做好重症监护记录。

6、留置尿管，监测尿量。

必要时监测每小时尿量。

7、必要时，做好血液动力学监测。

8、随时备好抢救物品及药品。

9、采用静脉插管者，执行相关护理常规。

第四节昏迷护理常规

1、执行一般护理常规。

2、保持呼吸道通畅，防止肺部感染，必要时给予氧气吸入。

3、密切观察生命体征及神志并做好记录。

4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物。

5、准确记录24小时液体出入量。

6、做好皮肤护理，按时翻身，防止褥疮发生。

做好眼部护理，眼睑不能闭合者用纱布遮盖眼部。

7、做好安全防护，加设床挡。

8、做好口腔护理，保持口腔清洁，避免感染。

9、根据医嘱给予胃肠内或胃肠外营养，保持水电解质平衡。

10、除去假牙及饰物，交其家属或代为妥善保存。

第五节咯血护理常规

1、执行一般护理常规。

2、让病人绝对卧床休息，保持环境安静。

3、做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。

4、给予温凉易消化饮食。

5、密切观察，记录咯血量、颜色。

6、大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息。

7、密切观察窒息先兆，一旦发生窒息立即进行抢救，保持呼吸道通畅。

8、大量咯血者，应立即建立静脉通道。

遵医嘱给止血药及补充血容量。

第四章急救护理常规

第一节中暑护理常规

1、置病人于室温22~25℃阴凉通风房间，解开衣服，准确测量体温。

2、吸氧，保持呼吸道通畅。

3、建立静脉通道，保持静脉通畅。

备好4℃葡萄糖盐水、冬眠合剂等抢救用药。

4、必要时遵医嘱给予冷水擦浴或冰袋物理降温，体温降至38℃时停止物理降温。

5、严密观察生命体征、神志、皮肤颜色、温度、湿度、尿量及出汗情况。

6、日射病病人头部放置冰袋或使用冰冒。

7、昏迷病人或接受冬眠治疗者，注意保持皮肤干燥、翻身，预防褥疮。

8、躁动病人，病床加床挡或使用约束带，保证安全。

第二节触电护理常规

1、观察病人生命体征、神志、瞳孔的变化，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏，电除颤，立即建立静脉通道，遵医嘱给强心药等。

2、清理呼吸道，保持呼吸道通畅，充足地供氧。

3、心电监护者至少连续观察24小时，便于及时发现，纠正心律失常。

4、局部创面严格消毒，无菌包扎。

注意受伤部位血运，肢体的颜色、皮温及气味。

5、留置尿管者，应准确记录出、入量。

6、加强复苏后生命体征监测，对昏迷病人严格执行昏迷护理常规。

7、躁动时使用约束带、加床挡。

8、注意做好解释，消除家属和病人的恐惧。

第三节中毒护理常规

1、详细询问病人及陪同人员，毒物种类、剂量、中毒的途径及时间。

2、休克病人采取平卧位，头偏向一侧；清除口腔、咽部、鼻腔分泌物、呕吐物；保持呼吸道通畅，给予吸氧；心跳、呼吸停止者，立即执行心肺复苏护理常规。

3、彻底清除体表毒物，脱去被毒物污染的衣物，用微温水清洗体表、头发、皮肤皱褶、甲缝，禁用热水。

4、胃肠道中毒者尽早使用催吐、洗胃、导泻等方法清理胃肠道毒物，洗胃过程应注意呼吸的变化，洗胃病人注意保暖。

腐蚀性毒物禁止洗胃。

5、留取呕吐物、洗胃液或血液标本及时送检，做好毒物鉴定。

6、密切观察血压、心率、呼吸、神志、瞳孔及尿量的变化，每15~30分钟记录1次。

7、根据中毒物的不同，遵医嘱给予相对应的解毒剂，注意观察药物反应并记录用药后反应。

8、随时注意排泄物（呕吐物、尿、大便）的性状、颜色、气味，有异常时及时送检。

9、神志不清或惊厥者，要有专人护理，加床挡，必要时使用约束带，防止坠床，昏迷者执行昏迷护理常规。

10、注意保护病人的隐私，安慰、体贴病人，给予同情、理解，还应避免病人独处，防止有自杀可能。

第四节溺水及窒息护理常规

1、迅速控水。

呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏。

清理呼吸道及口、鼻内污物或分泌物，防止舌后坠。

2、建立静脉通道，掌握输液速度，防止心衰。

3、及时取血标本，监测血气及生化变化，发现异常及时协助医生处理。

4、留置尿管者，准确记录出入量。

5、胃肠减压，吸出胃内容物。

6、体温过低，采取复温措施。

7、如有外伤、骨折严格执行相关护理常规。

8、昏迷病人，严格执行昏迷护理常规，注意定时翻身、拍背。

第二部分专科护理常规