护理核心制度2.docx

护理核心制度2.docx

《护理核心制度2.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理核心制度2.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理核心制度2

一、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.处理医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

每周定期大核对一次。

2.抢救急危重患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

3.护士长每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。

2.三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

3.八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

4.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

5.静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

6.摆药后必须认真核对后方可执行。

7.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史、对药物过敏试验必须2人签名；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

8.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

9.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

（三）输血查对制度

1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

3.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。

5.输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

6.输血单应该保留在病历中。

（四）手术患者查对制度

1.术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，交患者家属送检。

（因我院不能行病理检查）

6.当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

（五）使用一次性医疗、护理物品的查对制度：

查对项目：

物品标识清楚，有使用合格证、日期、保存期限、包装是否完好、有效期。

（六）各类标本查对制度：

认真查对科别、门诊号、姓名、性别、年龄、检查目的、标本类别、送检部门等。

（七）建立使用‘腕带’作为识别标示制度

1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2.“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

3.查对要求：

在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

4与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

二、值班、交接班制度

1.值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前10min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好所用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、注射器、被服等，以便于接班者工作。

遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班，之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，签全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告（护理记录）应字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

最后交班与接班者双方签名。

三、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

根据护理级别的不同，病人一览表上有相应的标识。

2.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

3.护士实施的护理工作，包括密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供康复和健康指导。

4.分级护理原则

特级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.病人一览表用红五星标识。

护理包括以下要点：

1.严密观察表情变化和生命体征，检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

2.根据医嘱，正确实施治疗、用药。

3.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施

安全措施。

4.保持患者的舒适和功能体位。

5.实施床旁交接班。

一级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

病情趋于稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.病人一览表用红色（病重、病危用红五星）标识

护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者，观察病情变化。

2.根据病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、用药。

4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

二级护理

1.具备以下情况的患者。

可以确定为二级护理：

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者。

2.病人一览表用蓝色标识

护理包括以下要点：

1.每3小时巡视患者，观察病情变化。

2.根据病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、用药。

4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。

5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

三级护理

具备以下情况的患者。

可以确定为三级护理：

生活完全自理的患者，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。

护理包括以下要点：

1.每4小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、用药。

4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

四、医嘱执行制度

1.医嘱必须由本院持证和处方权的医师开具方可执行。

医生将医嘱开在电脑上。

为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

治疗护士（电脑班）核对后签名。

3.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。

4.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。

因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后方可执行。

抢救结束后护士应及时在医师补录的医嘱上签上执行时间和执行人姓名。

5.护士每班查对医嘱，每次查对后签名，护士长每周组织总查对一次。

护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱并及时处理，执行输血医嘱必须有2名护士认真核对并签名。

6.接到医嘱指令按时执行，临时医嘱必须在规定时间15分钟内执，长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30分钟，平诊患者处置时间不超过1小时。

五、抢救制度　

1、各临床科室必须设有专为抢救患者的抢救室，抢救室不得挪作他用。

抢救室内有抢救组织，专科抢救常规和抢救流程图。

2、抢救室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各种物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人保管、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

3、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。

抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。

抢救车未用，每周也需要进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

4.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

5.参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位严格执行有关规章制度与操作规程，医生来到之前，护理人员可据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血及徒手心肺复苏等紧急抢救措施。

6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

抢救期间，应有专人守护。

7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药的安瓿须经2人核对后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱

8.对病情变化、抢救过程、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9.及时与患者家属及单位取得联系。

10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

六、护理不良事件处理与报告制度

1.护理不良事件的定义：

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如走失、安全防护情况下的跌倒）等。

2.处置：

①发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报

并积极采挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

②发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

③凡是实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员进行其职责以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

④科室应设有护理不良事件登记本。

不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果，科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

3.上报程序

①一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施，将损害减到最低程度。

护士长24小时内报告护理部。

②严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减到最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务科、主管院领导汇报，重大事件的报告时间不超过15分钟。

护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

③护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写护理不良反应报告表，一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

4.结果分析不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

5.处罚与奖励鼓励责任人和科室主动报告护理不良事件，对主动报告的科室和个人，视其情况不予处罚或从轻处罚，对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良事件后果发生的科室和个人给予奖励和保护。

对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

七、护理安全管理制度

1.患者安全管理

①评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

②儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加防护栏等，落实床边安全措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱落等意外事件发生。

③任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能留在病房内。

儿科工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

④新生儿室及无陪护病区要严格执行出入人员的核查和管理。

2.环境安全管理

①病区物品固定放置，不影响行走。

走道保持地面清洁干燥，拖地时设防滑标志，防滑倒、跌伤。

②使用的物品合理放置，便于患者拿取。

③提供足够的照明设施。

④洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3防火安全管理

1病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、家用电器及点燃明火，以防失火。

2保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。

3保持消防设施完好（如灭火器等）。

4医护人员能熟练掌握应用消防设施和熟悉安全通道。

4.停电安全管理

1有停电的应急措施，病区备有应急灯或其他照明设施。

2有停电的应急预案。

5.用氧的安全管理

1防火、防油、防热、防震标志明显。

2管道氧气要标识清楚，停止吸氧后要封好氧气孔。

3对于瓶装氧气，氧气房要上锁，做好交接班，有氧、无氧要标识清楚。

4对吸氧患者进行注意事项宣教。

6.防盗安全管理

1做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区内。

2晚21时清点、劝导探视人员离开，锁好门。

3加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

八、消毒隔离制度

1.科室要有感染质控人员，质控人员要做好各项检测（检测内容，方法及要求见医院感染管理要求）

2.各病区人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科应独处一区，与其他科室保存一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。

3.严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4.诊疗用物按规定消毒灭菌。

5护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。

用过的毛巾和抹布应及时清洗消毒，床刷应每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单元的终末消毒。

6.准确配制各种消毒液，检测消毒液的浓度及消毒效果。

7.按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下的患者采取保护性隔离措施。

对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8.洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9.保证患者饮食卫生。

10.无菌技术操作时严格遵守无菌技术操作原则。