第二章肩部筋伤中医筋伤学六版.docx

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第二章肩部筋伤中医筋伤学六版

第二章肩部筋伤

肩胛带是以肩胛骨为主，包括锁骨、肱骨以及相关韧带、关节囊、肌肉等的一组解剖功能结构。

人体的肩胛带是通过肩胛骨担负上肢功能活动和作为受力支架，是上肢运动的基础。

它们相互连接，形成4个功能关节，即肩关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。

（见图2-1）。

一、肩部的关节

（一）肩关节

由肩胛骨关节孟与肱骨头构成，是一典型的球窝关节，可作各个方向的运动。

由于肱骨头的半球形关节面大于关节盂的关节面，虽然在关节盂的四周有盂唇附着而略增加了关节盂的深度，但仍只有1/3~1/4的肱骨头关节面与之相接触，故肩关节的活动范围较大。

加上肘关节和桡腕关节的活动度较大，使手可触到身体的任何部位。

1．关节盂呈梨状，上窄下宽，关节面为凹面，向前、外、下方。

关节盂的表面覆有一层透明软骨，中央较边缘为薄。

关节盂的边缘镶有一层纤维软骨，名孟唇，以增加关节盂的深度。

关节盂的上、下各有一个突起，名盂上、盂下结节，分别为肱二头肌长头和肱三头肌长头的附着处。

关节囊上部附着于关节盂周缘，并将盂上结节包于囊内，由该结节起始的肱二头肌长头腱被包入囊内，并经由结节间沟穿出关节囊。

2．肱骨头为半球体的关节面（见图2-2），向后、上、内方倾斜，仅有部分的关节面与关节盂接触，故稳定性差。

肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁；小结节朝向前侧，构成结节间沟的内壁。

肪二头肌的长头腱，经过结节间沟．，可随肱骨内收、外展、旋转的活动而上下滑行。

肱骨头关节软骨的退变不很广泛，通常在边缘区较多，外环区次之，内环区最轻。

关节软骨的退变表现为软骨变薄、胶原纤维紊乱、表面不平和蚀损，在边缘区可有骨赘形成。

成年以后，由于骨质增生而致结节间沟变窄，这是造成肱二头肌腱鞘炎的诱发原因。

肱骨结节间沟的内侧壁与沟底所形成的角度有很大的变异，浅而角度较小的沟易引起肱二头肌长头腱脱位，特别在上臂突然旋外或己旋外的上臂猛力前屈时更易发生。

大结节周围骨折、冈上肌腱炎、肩峰下囊炎等都会引起肩关节活动受限。

3．肩关节囊为纤维组织构成的松弛囊壁，环绕在关节的周围。

关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。

关节囊远端的最高平面止于肱骨千的骨膜。

关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。

肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减小或消失。

关节囊上部被坚强有力的腱袖加强。

4．肩关节的相关滑膜囊有肩峰下囊、肩胛下肌腱下囊和胸大肌、背阔肌、大圆肌肌腱止于肱骨结节间沟两侧的下囊，以及喙肱肌囊、前踞肌下囊等，其中肩峰下囊在临床上意义最大，此滑膜囊紧密地连于肱骨大结节和肌腱袖的上外侧，其顶部与肩峰和喙肩韧带下面相接。

肩部周围的肌肉有内外两层，外层为三角肌和大圆肌，内层为肌腱袖。

肩峰下囊介于此两层之间，以保证肱骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活动。

正常肩峰下囊与肩关节之间有腱袖相隔，当腱袖完全破裂时，两者相互贯通。

肩部丰富的滑膜囊，可以有效地减少关节与肌腱活动时的摩擦。

5．肩关节的相关韧带

（1）喙肩韧带：

是肩关节上部强有力的屏障。

其前后部较厚，宽广的基底起自喙突外缘，以后缩窄，在肩锁关节前止于肩峰尖部的前缘，中部纤维薄或缺如，形成两个坚强纤维束，为分歧状。

上臂抬起时，肱骨大结节位于喙肩韧带之下，作为肱骨头外展时的支点，使喙肩韧带与其下的滑膜囊和疏松组织便于肩部浅、深层肌肉的滑动。

（2）盂服韧带：

起于肱骨解剖颈的前下部，向上、向内止于关节盂的孟上结节和关节孟唇，与肱二头肌腱相连续，为关节囊比较致密的部分，以增强关节囊的前部。

其分为上、中、下三束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带（盂肱内韧带）和盂肱下韧带。

这些韧带仅能在关节囊内部找到，借着关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌有约束肩关节旋外的作用。

三个韧带在引起前方盂唇脱落和骨赘的产生上起重要作用。

（3）喙肱韧带：

起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌和肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大、小结节，横跨结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。

肱骨旋外时，韧带纤维伸展，有约束肱骨旋外的作用。

肱骨旋内时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的功能。

肩关节周围炎时因韧带挛缩，肱骨头处于旋内位，限制肩关节的外展、旋外功能。

（二）胸锁关节

是锁骨的胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹及第1肋软骨所形成的摩动关节，被关节囊和韧带围绕固定，有胸锁前、后韧带相连接。

胸锁关节是具有软骨盘的关节，如果胸锁韧带或肋锁韧带慢性损伤、松弛，可发生胸锁关节半脱位或全脱位。

胸锁关节的后部解剖关系甚为重要，有重要的纵隔组织、大血管、气管和食管，同时有丰富的静脉网和胸膜顶，此处有胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌附着于关节囊之后，对其下经过的大血管起一定的保护作用。

（三）肩锁关节

由肩峰的关节面和锁骨肩峰端，借着关节囊、肩锁韧带、三角肌及斜方肌腱附着部、喙锁韧带等连结组成。

喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带和锥状韧带。

当锁骨旋外活动时，此韧带延长。

上肢外展时，有适应肩锁关节20度活动范围的功能。

喙锁韧带为稳定肩锁关节的重要结构，此韧带损伤断裂后必须修复。

肩锁关节的作用是：

一方面可使肩胛骨垂直向上或向下，如耸肩动作；另一方面可使肩胛骨关节盂向前或向后活动，如向前的击拳活动。

（四）肩胛胸壁关节

肩胛骨与胸壁间的连结称肩胛胸壁关节，它虽然不具备典型关节的结构，但在功能上应视为肩部关节的一部分。

肩胛骨与胸壁间的负压对于保持肩胸连结有很大作用，此间隙被前锯肌分为前后两部分，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动。

肩胛骨可通过胸锁关节，肩锁关节在胸壁上作旋转运动，活动范围约60度。

二、肩部的肌肉

肩关节由于关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠关节附近肌肉维持关节的稳定性。

当关节周围的肌肉发生损伤时，会影响关节的功能。

肩关节周围的肌肉可分为三类：

①主要提供动力的肌肉如胸大肌、斜方肌等，这类肌肉的肌纤维较长。

②主要稳定关节的位置，兼供给关节动力的肌肉，如冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，这类肌肉的纤维较短，肌腱与纤维性关节囊紧密相连。

③稳定关节和供给动力并重的肌肉，如三角肌。

三、肩部各关节的运动

肩关节是典型的球窝关节，沿冠状轴的运动是前屈、后伸，沿矢状轴的运动是内收、外展，沿垂直轴的运动是旋内、旋外。

此外，还可作环转运动。

第一节肩部扭挫伤

人体肩部经筋受到外力的打击或扭挨致伤称为肩部扭挫伤。

【病因病机】

本病可见于任何年龄，因碰撞、跌仆、牵拉过度或投掷物体用力过度而致伤。

如碰撞性暴力来自肩关节外侧方，喙锁韧带将首先受到影响；跌仆时来自冠状面的侧向暴力则易伤及肩锁关节，故损伤多见于肩部上方或外侧方。

一般以闭合伤为常见，伤后络脉破损，血溢脉外，瘀积于皮下，相继出现肩部经筋功能紊乱的症状。

【诊断】

（一）临床表现

有明显外伤史。

肩部肿胀、疼痛逐渐加重，或皮下青紫，局部片状钝性压痛，肩关节活动受限。

轻者1周内症状明显缓解；伴有组织的部分纤维断裂或并发小的撕脱性骨折损伤者，症状可迁延数周。

（二）X线检查

肱骨、肩胛骨、锁骨及肩关节、肩锁关节、胸锁关节等结构无骨折或脱位征象。

（三）鉴别诊断

1．肱二头肌长头肌腱炎和腱鞘炎外伤史不明显，疼痛以肩前部明显，可向上臂和须部放射，局限性深压痛，肱二头肌抗阻力试验阳性。

2．肱二头肌腱断裂外伤性断裂时可闻及断裂的响声，疼痛剧烈，肩臂部可出现隆凸及凹陷畸形，断裂处瘀斑、肿胀，不能主动屈肘，肌力减退，肌腹松软。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．揉搓法沿患者颈项和背部使用揉法、滚法和搓法等，以缓急解痉、行气活血、通络止痛。

2．拿弹法沿肩前部、肩胛内上角处（胸大肌、斜方肌等）和腋下筋痛处（大、小圆肌等）拿弹诸筋，以解痉舒筋止痛。

3．旋肩法患者取坐位，医者立于患者身后，右手虎口托于其右腕上，医者屈肘内收带动患者屈肘，由下向胸前上举（见图2-3），再旋外、外展后伸放下。

重复数遍，幅度由小变大，患者肘关节的活动随医者肘关节的屈伸而屈伸。

（二）固定治疗

患侧上肢屈肘90度，掌心向胸，以三角巾悬挂于胸前3~7日。

（三）药物治疗

1．内服药损伤初期，肿痛明显，治宜行气、活血、止痛，舒筋活络汤加减。

后期肩部以酸胀痛为主，治宜祛风散寒、舒筋通络，三痹汤加减。

2．外用药正骨水、跌打万花油等外擦，外敷跌打膏。

（四）功能锻炼

以主动活动为主，被动活动为辅。

其目的是恢复肌肉的力量及韧带、肌腱、关节周围组织的弹性，改善和恢复肩关节的基本功能。

肩部运动包括外展、内收、前屈、后伸、旋外、旋内和环旋360度等。

可反复进行，每次3-5min。

具体术式如下：

1．卧位操练法患者仰卧位，两手指交叉抱于颈后，然后使两肘触及床面。

维持约20min。

（见图2~4）

2．立位操练法患者弯腰，患肢自然下垂，先做前后甩动，然后做环旋运动。

活动范围逐步由小到大，每次约10~15min。

（见图2-5）

被动运动是借助外力活动肩关节，多在患者不能作主动运动的情况下采用。

动作要协调，循序渐进，逐步加大活动量，以牵伸挛缩的肌肉和韧带。

活动应保持在无痛范围内进行，且应略加牵引力量。

（五）其他疗法

1．理疗红外线理疗治肩部扭挫伤，能促进局部炎症吸收，增强组织再生能力。

超声波具有镇痛、缓解肌肉痉挛和加强组织代谢的作用，疗效较好，可选择使用。

2．局部封闭疗法是常用的一种治疗方法，一般以泼尼松龙12.5~25mg加1%普鲁卡因6~8ml，行痛点封闭。

肩部的主要封闭点如图2~6所示。

第二节冈上肌腱炎

冈上肌是肩腱袖的一个组成部分，有悬吊肱骨及协助三角肌外展的功能。

冈上肌起于肩胛骨冈上窝，肌腱在喙肩韧带及肩峰下囊下，肩关节囊之上通过，止于肱骨大结节。

其位于肩腱袖的顶部，附着处呈弯曲状，血液供应较差。

肩关节外展、旋外时，冈上肌腱经常受到肩峰和喙肩韧带的挤压摩擦。

肩关节在静止状态时，冈上肌腱则承受上肢重力的牵拉。

【病因病机】

冈上肌在肩关节肌群中，最容易发生撕裂伤和退化性病变。

因为冈上肌是肩部四方方量的交叉点，易长期遭受各种劳损，尤其当上臂外展时，冈上肌需要穿过上由肩峰、下由肱骨头构成的狭小间隙（见图2-7），故极容易受到挤压或摩擦损伤。

在冈上肌腱劳损或变性的基础上，因轻微外伤或用力过度，或局部感受风寒湿之邪，均可引起肌腱炎，并容易发生钙化。

而已经变脆弱的肌腱纤维特别容易引起损伤，如跌仆或猝然肌肉用力均可发生不完全性撕裂伤。

【诊断】

（一）临床表现

本病多发于中年人。

一般起病缓慢，常有轻微的外伤史或受凉史。

肩部外侧疼痛，有时在三角肌附着点附近亦感觉反射性疼痛。

（二）检查

压痛点在肱骨大结节冈上肌止点处。

当患肩上臂外展到60度—120度范围时，出现明显疼痛。

这就是冈上肌抵触肩峰的极限，即所谓“疼痛弧”（见图2~8）。

当超越这个范围而上臂又继续向上外展时，不再发生疼痛；上臂从上举渐渐放下，经过120度~60度时又会发生疼痛，小于60度时，疼痛消失。

（三）X线检查

偶见冈上肌腱钙化物沉着（见图2-9），主要由肌腱纤维变性、缺血所引起。

（四）鉴别诊断

1．肩关节周围炎肩关节疼痛以夜间明显，肩关节主动、被动活动均受限，疼痛感从患侧上肢外展开始持续整个关节运动过程。

2．粘连性肩关节滑膜囊炎活动开始时不痛，外展70度以上出现疼痛，随外展范围加大疼痛明显加重。

3．肩锁关节错逢肩锁关节处隐痛不适，患侧上肢外展大于90度时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外展120度~180度之间。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．拿法患者端坐靠背椅上，医者先用拿法捏拿冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松痉挛。

然后，以冈上肌为重点，用拇指在局部弹拨，轻柔按摩，以舒筋活络。

2．牵抖法患者坐位，医者两手紧扣患肢大、小鱼际部，松臂，在向下牵引的同时，手臂用力均匀颤动数次，以疏通经络。

（二）

1．内服药急性期治宜舒筋活血、行气通络为主，方用舒筋活血汤加减。

慢性期可服舒筋丸，每日3次，每次1丸。

局部疼痛、畏寒者可服活络丸或活血汽，体弱血盛者可服当归鸡血藤汤。

2．外用药急性期肿痛较重时外敷消瘀止痛膏，或以中药熏洗、热熨患处。

（三）功能锻炼

同肩部扭挫伤。

但应在无痛范围内作有规律地操练，外展活动至引起疼痛为限。

（四）其他疗法

1．针灸疗法取穴如天宗、肩髎、曲池等，提插、捻转至肩臂感酸痛胀麻，留针20min，可加艾灸。

以疏风通络，温经散寒。

2．局部封闭疗法同“肩部扭挫伤”，但必须将药物注入病变组织内。

第三节肩袖损伤

肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌等四个肌腱组成，亦称肌腱袖、肌腱帽等。

肩袖环绕着肱骨头的上端，将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，并协助肩关节外展，且有旋转功能，故又名肩胛旋转袖。

肩袖损伤在肩部筋伤中并不少见，随年龄的增长肩袖肌腱退变或因累积性损伤所致的肌腱变性使其变脆，弹性和伸展性降低，以至在轻微外力的作用下即可造成肩袖挫伤乃至完全性肌腱断裂。

新鲜外伤性肩袖破裂容易漏诊、误治，而引起慢性肩部疼痛，导致肩部功能障碍，故应提高对本病的认识。

【病因病机】

本病多发于长期从事需用臂力工作的人，如举重、棒垒球投手等。

常因组织萎缩或退行性变，或跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展、上举时发生损伤。

肩袖中冈上肌肌力薄弱，而承受牵扯力最大，故易破裂，约占本病的50%。

肩袖损伤据断裂程度可分为部分断裂和完全断裂两类，部分断裂又分为肌腱表面浅层断裂、深层表面断裂和肌腱内肌纤维断裂三型。

若处理不当，部分断裂可发展为完全断裂。

若仅部分肌腱纤维组织断裂，三角肌下囊与关节腔仍不相通。

而完全断裂时，冈上肌腱与肱骨的连续性就明显中断，三角肌下囊与关节腔相通（见图2-10），冈上肌在肩袖中处于悬垂整个上肢的应力之下。

冈上肌腱断裂后，由于四个不同方向力的牵拉，即肩胛下肌向前拉，冈下肌和小圆肌向后拉，冈上肌本身向内回缩，而肢体重力向外拉，从而形成三角形裂口（见图2-11），这裂口将随肌肉的牵拉和磨损而扩大。

【诊断】

（一）临床表现

多见于40岁以上的男性患者，如为青年人必有严重的外伤史。

当肩袖破裂时，患者自觉有撕裂响声，局部肿胀，有皮下出血。

伤后局部疼痛多限于肩顶，时有向三角肌止点部放射痛。

夜间疼痛加重，不能卧向患侧。

由于疼痛和肌肉紧张而影响肩关节活动。

（二）检查

1．压痛冈上肌损伤时，压痛在大结节顶部。

冈下肌损伤时，压痛在大结节顶部的外侧，将臂轻度伸直，损伤裂口前移，触痛在结节间沟处。

肩胛下肌腱破裂时，压痛在大结节的前下方。

2．弹响医者将手掌按压患部，患肩在上举和旋转上臂时可感到有响声，被动活动时弹响较粗糙。

慢性肩部滑膜囊炎时亦可发生类似弹响。

3．肌萎缩外伤以前即有肩袖部分损伤，早期外层因有丰满的三角肌而不见明显的肌萎缩。

急性期2-3周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩，尤以冈下肌更为明显。

病程日久者小圆肌和斜方肌也可明显萎缩，三角肌因萎缩而变扁平。

4．裂隙完全断裂者，可以摸到断裂的裂隙。

5．关节活动异常肩袖破裂较大时，患臂不能外展，而由耸肩来替代，由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。

6．疼痛弧肩关节外展60度~120度范围内出现疼痛，小于60度或大于120度时疼痛不明显。

7．患肩坠落试验被动抬高患臂至上举90度~120度范围内，撤除支持，若患臂不能自主支撑而发生坠落即为阳性。

（三）X线检查

作关节内充气或碘油造影。

肩袖破裂时，关节腔与滑膜囊相通，造影剂外溢。

（四）鉴别诊断

1．肱二头肌长头肌腱断裂断裂多位于胧骨结节间沟中的肌腱处。

急性外伤性断裂时肩部剧痛，向上臂前侧放射至肘，局部出现隆凸和凹陷畸形，不能主动屈肘，肌力减弱，肌腹松软。

慢性断裂者屈肘力量逐渐减弱。

2．肩关节周围炎起病缓慢，肩周钝痛或刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部；肩部广泛压痛，活动以外展、旋外、后伸障碍最明显；肩关节造影有助于鉴别诊断。

3．冈上肌腱炎临床表现与肩袖损伤极为相似，可用1%的普鲁卡因封闭痛点。

若封闭后疼痛消失，冈上肌腱功能恢复，即表示为炎症；若功能仍不能恢复，则可能为断裂。

【辨证论治】

肩袖新鲜和比较小的破裂损伤保守治疗极为有效。

完全性断裂应行手术修补，且于伤后3周以上、肌力恢复不满意时进行为宜。

此时断端已形成坚强瘢痕，有利于缝合固定。

（一）手法治疗

肩袖裂口不大的新鲜损伤，采用上举位皮肤牵引治疗为宜。

即仰卧位，患臂外展和上举各155度牵引，这样有利于损伤的肌腱在低张力下修复和愈合。

2周后解除固定，顺肩袖肌腱走向以手法弹拨，或行揉摩手法。

（二）药物治疗

1．内服药损伤初期内服活血止痛散，待肿胀消退后服舒筋活血汤，后期服橘术四物汤加钩藤、五加皮等。

2．外用药早期外敷跌打膏或接骨止痛膏等，后期配合舒筋活血散外洗。

（三）功能锻炼

开始时被动上举，随后练习侧方外展、上举，外展、上举无痛且达到最大上举范围后，开始作增强肌力训练。

3个月内应避免提举重物和攀援等动作。

（四）其他疗法

1．局部封闭疗法肩袖损伤局部疼痛较剧烈的患者，在肩峰下间隙行局部封闭。

2．手术疗法完全断裂或陈旧性断裂的患者，非手术治疗一般无效。

若不行恰当的手术修补，势必造成肩袖性关节病，出现不同程度的关节功能障碍。

肩袖断裂通常发生于大结节近侧1cm处，这是冈上肌腱近侧端滋养血管与大结节部骨膜滋养血管交界处，是供血薄弱部位，因此破裂口的直接缝合因局部供血较差而不利于愈合。

临床证实，完全破裂且撕裂的范围和间距较大的病例，自愈的机会较少，应考虑手术修补。

第四节肱二头肌长头肌腱炎

肱二头肌长头肌腱炎发病率较高，这与其解剖位置的特点有关。

肱二头肌长头肌腱起自肩胛骨的盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。

在肩关节运动中，肌腱与肱骨结节间沟反复摩擦，特别是上肢外展位屈伸肘关节时，肱二头肌长头肌腱在腱沟内对肱骨产生压力，增大摩擦力，这种机械效应对肌腱增加了磨损。

（见图2-12）

【病因病机】

使用肩部从事重体力劳动者，如搬运工和从事投掷、棒球等运动的运动员，因长期、反复使肩关节处于活动范围极限的情况下用力转肩活动，肱二头肌长头肌腱在腱沟中反复、过度地磨损而致腱鞘充血、水肿、增厚，导致粘连和肌腱退变。

在此基础上，肩部的过度牵拉或扭披等轻微外伤或不慎感受风寒之邪均可引起明显的临床症状。

【诊断】

（一）临床表现

多见于中年人。

急性期肩前部疼痛，主要位于肱骨结节间沟处，可反射至三角肌止点，有时难以指出确切的疼痛部位。

肩部活动受限，常将上臂紧贴身体，避免上肢旋转活动。

一般受凉后症状加重，凡引起肱二头肌长头肌腱滑动的动作，如肘关节屈仲，均可引起肩部疼痛加重。

慢性劳损致伤者，往往病史叙述不清，仅诉三角肌部疼痛，压痛点常局限于结节间沟处，上臂外展、上举和后伸时肩关节疼痛。

（二）检查

特有体征是沿肱二头肌长头肌腱通过肩关节和结节间沟处有明显的压痛。

主动或被动牵张肌腱均可引起疼痛，包括外展、旋外、后伸和伸肘旋外，以及伸肘抗阻力外展。

大部分患者出现肱二头肌长头肌腱紧张试验阳性，即抗阻力屈肘旋后位时，肩部前内侧疼痛。

（三）X线检查

可以发现肱二头肌腱沟变浅、狭窄、沟底或侧面有骨赘形成等。

（四）鉴别诊断

肱二头肌长头肌腱滑脱肱二头肌长头肌腱由肱骨横韧带维持在结节间沟中，当横韧带纤维过度牵拉或撕裂时，或结节间沟过浅，均可造成肌腱滑脱。

检查时可用一手固定患手于屈肘90度位，并作内、外旋转；另一手在肱二头肌腱最上端处触扪，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑动，并发出弹响声和局部疼痛。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．拨筋法有舒筋活络，消炎镇痛的作用。

患者坐位，医者将患者前臂屈曲，上臂外展90度平肩（或略小于90度），以单侧拇指顺肱二头肌长头肌腱走行方向，取与肌腱纵轴相垂直的方向左右弹拨，分离肱二头肌长头肌腱抵止端，随之理顺（见图2-13）。

弹拨应达到筋膜深部。

2．牵抖法患者坐位，医者两手握持患肢手腕，在向下牵引的同时，两臂用力均匀颤动3～5次。

（见图2-14）

（二）药物治疗

1．内服药正骨紫金丹加减。

2．外用药外敷消炎止痛膏或狗皮膏，以及用中药熏洗。

（三）功能锻炼

当局部疼痛缓解后，主动开始进行有规律地操练，以防止发生冻结肩。

练功活动方法同“肩部扭挫伤”。

（四）其他疗法

1．局部封闭疗法保守治疗对大部分没有并发症的患者有效，局部封闭是其中有效的方法之一，临床可选择应用。

2．手术疗法少数经保守治疗无效者，可行手术治疗。

手术的目的是保证肱二头肌长头肌腱滑动装置在结节间沟内正常活动。

最常应用的方法是将肱二头肌长头肌腱起点转移到喙突，并与短头肌腱行边一边缝合。

第五节牵拉肩

亦称肱二头肌短头肌腱捩伤。

肱二头肌短头肌腱起自喙突，移入肌腹；长头肌腱起自关节盂的盂上结节，经肱骨头上，行于结节间沟移入肌腹；短头肌腱短于长头肌腱。

喙突、盂上结节和二肌腹交点构成一个三角形，短头和长头肌腱各成为其中的一条边。

当上臂后伸、外展时，肱二头肌短头肌腱为锐角三角形的长边，即受牵伸拉力最大。

肱二头肌短头肌腱从起点移入肌腹行程中，无沟槽及韧带保护，当肱骨旋内、旋外活动时大、小结节与短头肌腱摩擦，使其易于发生捩伤。

【病因病机】

小儿在受到突然用力牵拉肩时，可引起肱二头肌短头肌腱在喙突附着部发生轻度的解剖移位；成年人在上肢突然或不协调外展、上举并极度旋外的情况下用力，在牵拉、扭转外力作用下，肱二头肌短头肌腱可发生腱纤维扭转损伤，甚至部分纤维撕裂。

损伤后组织肿胀、变硬、挛缩，而产生症状。

【诊断】

（一）临床表现

多见于小儿或从事上肢剧烈活动的运动员。

患儿往往不敢用患肢取物，不敢上举，不让任何人触摸患肢，患肢虽因疼痛而拒绝使用，但仍然强而有力，肩部外形正常，喙突处压痛明显。

成人主要表现为疼痛和功能障碍，自觉肩部、上背部疼痛，严重者肩部肌肉抽痛，或持续性钝痛，夜不能寐。

（二）检查

肩关节处于内收、旋内位时，外展及后伸明显受限。

慢性损伤患者肩部僵硬，肩部多方位活动功能障碍。

（三）X线检查

X线摄片一般无异常表现。

（四）鉴别诊断

1．肱二头肌长头肌腱炎通常累及肌腱上部，接近结节间沟区域，屈肘抗阻力试验阳性。

而肱二头肌短头肌腱捩伤表现在喙突处疼痛，以喙突外下方压痛最明显。

肘关节伸直时，抗阻力内收上臂，引起喙突部剧痛。

2．肱二头肌长头肌腱急性断裂是因受暴力牵拉而引起，肱二头肌长头肌腱断裂部位并不在结节间沟中。

肩部活动不受影响，但局部有明显压痛，用力收缩时肌腹向远端膨隆。

3．肱二头肌长头肌腱滑脱将患者上臂在水平位被动旋外，此时可在结节间沟区域触及肌腱从沟中滑脱，同时患者觉肩关节前方剧痛。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．小儿复位法患儿坐位或由家长抱住患儿，使患臂对向医者。

医者将患儿肘关节屈曲，一手握住前臂，使其上臂后伸、外展。

另一手拇指按于喙突处，顺外下方向用分筋法，即分拨。

然后以理筋手法下压，将高隆肌腱复平于原位（见图2-15）。

再环转肩关节，作各个方向的运动，有时可听到响声，疼痛立即消失。

2．肱二头肌短头肌腱捩伤复位法患者坐位，医者一手拇指按于患侧肩胛骨喙突上，其余4指按压于肩胛冈上，在上臂前屈时触摸喙突。

上臂后伸、外展位再旋外、旋内时触及肱二头肌短头肌腱和喙肱肌腱抵止端，判定短头位置，然后再使上臂处于后伸、外展位，采用分筋、理筋手法，使其恢复正常解剖位置。

（二）药物治疗

1．内服药小儿一般无需服药；成人局部疼痛较剧且肿胀者，早期内服正骨紫金丹或跌打丸。

2．外用药早期疼痛、肿胀甚者，可用中药热敷或消肿止痛膏外敷。

（三）固定和功能锻炼

急性期用三角巾悬吊3~5日，以后逐渐加强患肩功能锻炼，多做外展、旋外