中医内科学讲稿肢体经络第五节 腰痛.docx
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中医内科学讲稿肢体经络第五节腰痛
中医内科学讲稿肢体经络第五节 腰痛
腰痛
【概说】
一、概念:
腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪等导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。
二、沿革:
(一)《内经》首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素问·脉要精微论》载:
“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素问·刺腰痛论》根据经络循行,阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证,并介绍了相应的针灸治疗。
(二)《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。
“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
”
(三)《诸病源候论·腰背病诸候》在发病方面强调肾虚风寒着于腰部,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。
认为腰痛是由于“肾经虚,风冷乘之”;“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。
”在发病方面强调肾虚,风寒着于腰部,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素,并以突然发作者,称卒腰痛;反复发作,经久不愈者称久腰痛。
(四)《丹溪心法·腰痛》“肾气虚”是腰痛的病机关键。
“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积”。
认为“肾气一虚,凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤与失志、作劳,种种腰痛,叠见而层出矣”。
(五)《七松岩集·腰痛》对腰痛常见的病因和虚实作了概括。
“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。
所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所浸,闪肭挫气之所得,腰内空腔之中,为湿痰瘀血凝滞不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之”,
(六)《张氏医通》、《杂病源流犀烛》归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等,使腰痛在辨证及治疗上更为系统。
(七)清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出治疗上应分清标本先后缓急的治疗原则,具有重要临床指导意义。
“治惟补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。
”
三、讨论范围
西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病,凡以腰痛为主要症状者,可参考本篇辨证论治。
如因外科、妇科疾患引起的腰痛,应参照相关教材辨治,不属本篇讨论范围。
【病因病机】
腰痛病因不外内伤、外感与挫伤,筋脉痹阻、腰府失养为基本病机。
内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感风寒湿热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰部痛。
一、病因
(一)外邪侵袭:
多由居处潮湿,或劳作汗出当风,衣着单薄,或冒雨着凉,或暑夏贪凉,腰府失护,风寒湿热之邪乘虚侵入,阻滞经脉,气血运行不畅而发腰痛。
(二)体虚年衰:
先天禀赋不足,加之劳役负重,或久病体虚,或年老体衰,或房室不节,以致肾之精气虚亏,腰府失养。
诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》言:
“腰痛之虚证十居八九,但察其既无表邪,又无湿热,而或以年衰,或以劳苦,或以酒色斵丧,或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证。
”
(三)跌仆外伤:
举重抬舁,暴力扭转,坠堕跌打,或体位不正,用力不当,摒气闪挫,导致腰部经络气血运行不畅,气血阻滞不通,瘀血留着而发生疼痛。
二、病机
(一)病因分为外伤与内伤,病位在腰,与肾及足太阳,足少阴、督、带等经脉密切相关。
腰为肾之府,乃肾之精气所溉之域,肾与膀胱相表里,足太阳经过之。
此外,任、督、冲、代诸脉,亦布其间,故内伤不外乎肾虚,而外感风寒湿热诸邪,以湿性粘滞,最易痹着腰部,所以外感总离不开湿邪为患。
内外二因,相互影响,风寒湿热诸邪,常因肾虚而客,痹阻经脉发生腰痛。
诚如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰:
“腰痛,精气虚而邪客病也。
”跌仆、挫闪、扭伤,多导致气血瘀滞,经脉气血失畅而发腰痛。
(二)外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。
外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。
寒为阴邪,其性收敛凝闭,侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通,阳气不温,筋脉拘急疼痛;湿邪侵袭,其性重着、粘滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,碍滞气机,可使腰府经气不通,阳气不运,以致肌肉筋脉拘急而痛;感受热邪,常与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,造成经脉不畅而生腰痛。
经脉以通为常,跌仆、挫闪、扭伤,影响气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,气血阻滞不通而痛。
诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说:
“跌蹼伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。
”
(三)内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。
内伤腰痛多关乎肾精气亏虚,腰府失其滋润、濡养、温煦是主要病机。
肾精亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦,故发生腰痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
(一)急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛。
(二)慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛。
常因体位不当,劳累过度,天气变化等因素而加重。
(三)本病常有居处潮湿、阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等病史。
二、病症鉴别
腰痛与腰软的鉴别
腰痛与腰软在病机上有相似之处,主要以肾虚房劳及感受湿邪最为多见。
腰软是指腰部自觉软弱无力,多伴有体虚和发育迟缓征象,表现为头项软弱,手足瘫痿,甚则鸡胸龟背等,多发生于青少年。
三、相关检查
(一)腰痛是一种多病因疾病,进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查,有助于风湿和类风湿等疾病的诊断;
(二)拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变引起腰痛的诊断;
(三)部分内脏疾病也可引起腰痛,血、尿检查和泌尿系统影像学检查,有助于泌尿系统疾病引起腰痛的诊断;妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。
【辨证论治】
一、辨证要点
(一)腰痛病因主要分为外感、内伤与外伤。
外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有感受寒湿之邪的症状;
内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑虚损症状,多见于肾虚;
外伤者,起病急,疼痛部位明显,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴。
(二)审察脏腑虚实:
肾精亏虚,腰府失养,见腰痛缠绵,酸软无力;
肾阳不足,见腰膝冷痛、畏寒。
肾虚日久,不能温运脾土,常伴脾气亏虚,见有腰酸乏力,神疲纳呆,或有水肿,或有泄泻,或有肢冷脘寒等脾肾亏损症状。
一般说来,内伤脏腑腰痛多为虚证,也有虚中夹实,伴有寒湿、湿热、瘀血者。
二、治疗原则
(一)腰痛治疗当分标本虚实。
感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿、湿热的不同,分别予以散寒行湿、清热利湿;
外伤腰痛属实,治宜理气通络,活血祛瘀为主;内伤致病多属虚,治宜补肾为主,兼顾肝脾;虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾。
(二)治疗腰痛应注意补肾固本。
但在外感偏盛时,则应急则治其标,先祛邪,后治本。
诚如《杂病源流犀烛》指出:
“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也;或从标,或从本,贵无失其宜而已。
”
三、证治分类
(一)寒湿腰痛证
1、症状:
主症:
腰部冷痛重着,转侧不利;
兼症:
逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重。
舌脉:
舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。
2、证机概要:
寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不利。
3、治法:
散寒行湿,温经通络。
4、主方:
甘姜苓术汤加味。
本方有温中、散寒、化湿作用,适用于寒湿闭阻经脉,腰脊疼痛。
5、常用药:
干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒、通络止痛;茯苓、白术健脾渗湿;杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。
6、加减:
若寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加熟附片、细辛以温经散寒;
若湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,可加苍术、薏苡仁以燥湿散邪;
年高体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,而兼见腰膝酸软无力,脉沉弱等症,宜独活寄生汤加附子。
(二)湿热腰痛证
1、症状:
主症:
腰部疼痛,重着而热;
兼症:
暑湿阴雨天气症状加重,活动后或可减轻,身体困重,小便短赤。
舌脉:
苔黄腻,脉濡数或弦数。
2、证机概要:
湿热壅遏,经气不畅,筋脉不舒。
3、治法:
清热利湿,舒筋止痛。
4、主方:
四妙丸加味。
本方有清利湿热,疏筋通络,强壮腰脊作用,适用于湿热壅遏,经脉不舒,腰脊疼痛。
5、常用药:
苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热;木瓜、络石藤舒筋通络止痛;川牛膝通利筋脉,引药下行兼能强壮腰膝。
6、加减:
热象偏重,舌质红、口渴、小便短赤,脉弦数,加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热。
湿热之邪,蕴蓄日久,或热邪偏盛,耗伤阴津,腰痛伴咽干、手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补肾阴,酌加女贞子、旱莲草,选用药物要注意滋阴而不恋湿;
湿热之邪留恋不去,腰痛兼有肾亏者,可选用既能清热利湿,又有补肾健腰的七味苍柏散。
(三)瘀血腰痛证
1、症状:
主症:
腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按;
兼症:
日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧。
舌脉:
舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。
2、证机概要:
气滞血瘀,气血运行不畅,阻滞经脉。
3、治法:
活血化瘀,通络止痛。
4、主方:
身痛逐瘀汤加减。
本方有活血通络止痛作用,适用于腰部外伤,瘀血阻脉腰痛如刺。
5、常用药:
当归、川芎、桃仁、红花、蟅虫活血祛瘀,疏通经脉;香附、没药、五灵脂、地龙行气活血,通络止痛,祛瘀消肿;牛膝活血化瘀,引药下行并能强壮腰脊。
6、加减:
若兼有风湿者,肢体困重,阴雨天加重,加独活、秦艽、狗脊;
腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,眩晕、耳鸣,小便频数,加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄;
腰痛引胁,胸胁胀痛不适,加柴胡、郁金;有跌仆、扭伤、挫闪病史,加乳香、青皮,行气活血止痛;
瘀血明显,腰痛入夜更甚,加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
(四)肾虚腰痛证
肾阴虚
1、症状:
主症:
腰部隐隐作痛
兼证:
酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热。
舌脉:
舌红少苦,脉弦细数。
2、证机概要:
肾阴不足,不能濡养腰脊。
3、治法:
滋补肾阴,濡养筋脉。
4、主方:
左归丸加减。
本方有滋阴补肾,强壮腰脊作用,适用于肾阴亏虚,腰脊失于濡养,腰痛绵绵,五心烦热。
5、常用药:
熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟版胶以滋补肾阴;菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰,阳中求阴。
6、加减:
肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁;
虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱虚,阴虚内热者,可选用杜仲丸。
肾阳虚
1、症状:
主症:
腰部隐隐作痛;
兼症:
酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,少腹拘急,面色·白,肢冷畏寒。
舌脉:
舌质淡,脉沉细无力。
2、证机概要:
肾阳不足,不能温煦筋脉。
3、治法:
补肾壮阳,温煦经脉。
4、方药:
右归丸加减。
本方有补肾壮腰,温养命门火作用,适用于肾阳不足,筋脉失于温煦,腰痛绵绵,拘急肢冷。
5、常用药:
肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补肾,强壮腰脊;熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋阴益肾,阴中求阳。
6、加减:
肾虚及脾,脾气亏虚,证见腰痛乏力,食少便溏,甚或脏器下垂,应补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。
无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等。
【预防调护】
一、预防腰痛,应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位,劳逸适度,不可强力负重,避免腰部跌仆、闪挫。
避免坐卧湿地,暑季湿热郁蒸时,亦应避免夜宿室外,贪冷喜凉。
涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身,或服用生姜红糖茶,以发散风寒湿邪。
二、急性腰痛,应及时治疗,愈后注意休息调养,以巩固疗效。
慢性腰痛除药物治疗外,注意腰部保暖,或加用腰托固护,避免腰部损伤。
三、避免劳欲太过,防止感受外邪,经常活动腰部,或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动,有助于腰痛的康复。
【结语】
一、腰为肾之府,肝肾同系,乙癸同源,肾之精气,源出于脾,湿邪又易于困脾,故腰痛常与肾、肝、脾等脏密切相关。
二、腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。
其发病常以肾虚为本,感受外邪、跌仆挫闪为标。
肾虚或为肾阳不足,或为阴精亏虚,腰府失养,属虚;寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,属实。
实证延久可致正虚,虚证又易感邪致病。
三、治疗时实证重在祛邪通脉活络,寒湿腰痛当温经散寒袪湿;湿热腰痛当清热利湿舒筋;瘀血腰痛当活血化瘀通络。
虚证重在扶正,补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
四、腰痛日久,虚实夹杂,治疗应掌握标本虚实,选用祛邪和培本的方法。
一般初起以祛邪为主,病久则予补益肝肾、健脾培本,或祛邪与扶正并用,以达到扶正祛邪的目的,用药亦需互参。
五、治疗本病,除内治外,尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗,疗效较好。
【临证备要】
一、善用活血化瘀药物
活血化瘀药可用于腰痛的不同证型,疾病不同的阶段所选取的药物和用量也应有别。
初发急性期,常选用小剂量的当归、川芎,养血和血,温通血脉;病情相对缓解期,可加重活血化瘀药物的剂量与作用;腰痛日久,屡次复发者,可选取大剂量活血化瘀,搜风通络的药物,如虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。
二、重视原发疾病的治疗
腰痛的病因很多,感受外邪、内伤、外伤均属常见,腰痛又与许多疾病相关,因此临床既要根据病因辨证治疗,还要针对原发疾病,采用不同的治疗办法。
泌尿系统的感染、结石可引起腰痛,治疗可参考淋证、水肿病证;肝胆系统疾病、妇科生殖系统疾病等,也可累及腰部引起疼痛,治疗时首先应考虑原发疾病的治疗,切忌腰痛治腰,以免贻误病情。
三、临证当强调综合治疗
根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法,有助于疾病的治疗与康复。
寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上,可配合熨法治疗,以肉桂、吴萸、葱头、花椒,上四味捣匀、炒热,以绢帕裹包熨痛处,冷则再炒熨之,外用阿魏膏贴之,可提高治疗效果。
【复习思考题】
一、试述腰痛各个常见证型之间的病机变化及其相互关系。
二、如何掌握腰痛的辨治原则?
为什么要重视补肾培本?