一级医院护理管理评价细则.docx
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一级医院护理管理评价细则
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
一、护理管理组织
15
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。
制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施
2、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系（6分）
3
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严格贯彻实施国务院《护士条例》、《河南省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意见》及中华医学会《临床技术操作规范（护理分册）》。
结合医院实际，制定健全的护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规和技术操作规程等，并及时修改、完善，保证实施
抽查护理部、病区是否有护理工作制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册
1、护理工作实行院长领导下的护理部主任或护士长负责制，明确一名业务院长分管护理工作。
业务院长定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题
2、实行护理部主任、护士长二级管理或护士长一级管理。
护理部主任（科护士长）应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称；病区护士长应具备大专以上护理学历或护师以上技术职称。
根据医院情况护理部主任、护士长实行公开竞聘上岗
查看医院有关护理工作的人事任免、科室设置、工作运行情况，看医院护理管理体系是否健全
3、建立护理部或护士长参与护理人员聘任、使用、奖惩等工作机制
查看资料并向护理人员了解护理部或护士长是否参与护理人员的聘用、任免、奖惩等
缺一项扣1分，内容陈旧或不完善每一项扣0.5分
未按要求建立护理管理组织不得分
未实行二级或一级管理不得分各级护理管理人员的学历、职称与级别不相符扣1分
护理人员聘任、使用、奖惩未征询护理部或护士长意见不得分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、护理管理部门实行目标管理责任制（6分）
年计划目标达标率≥85%
2
4
1、医院护理管理部门实行目标管理责任制，有相应的监督与协调机制。
有护理工作规划、年度计划、总结
查阅护理部、病区护理工作年计划、具体的实施计划及评价过程、工作总结、目标责任书及职责
2、建立护士长例会制度，每月召开二次。
护士长例会至少涵盖以下内容：
（1）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作
（2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法
——护理核心制度落实情况
——护理技术操作考核结果及存在问题
——护理交接班存在的问题与解决办法
——护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因及改进措施
——护理服务质量存在问题及整改措施
——护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施
无计划、总结、未实行目标管理责任制各扣1分，年计划目标达标率每低10％扣0.5分
未建立护士长例会制度不得分；未定期召开例会一次扣1分；例会未涉及护理质量、护理安全每次扣0.5分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
（3）进行专项护理质量督查信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法
（4）通报不良护理事件、护理差错、安全隐患的整改措施及落实情况
（5）应用对护理差错评价结果，改进相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度情况
（6）重点部门、重点护理环节护理管理情况
（7）护士岗位职责履行情况，护理常规、操作规程实施情况
（8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况
（9）护理文书书写质量评价情况
（10）基础护理、专科护理质量评价情况
（11）危重患者护理措施落实情况
（12）护理人员三基培训及专科护理领域培训、护理继续教育和毕业后护士规范化培训
（13）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、国内外考察、学术会议）
（14）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术
（15）通报本院护理论文、护理科研、新技术、新业务开展情况
（16）护理教学情况及存在问题
（17）护理安全、护理差错事故（包括不良事件）讨论分析（一般每季度一次）
（18）年工作总结、计划、护理发展规划，每季度工作重点、月工作中心
核查护士长例会制度落实情况及会议记录本，看每次护士长例会是否涵盖护理质量、护理安全内容
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
二、护理人力资源管理
10
1、执行《河南省执业护士考核管理办法》（豫卫医[2005]76号），有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责和工作标准。
对各级各类护士资质、各岗位的技术能力有明确的要求
2
1
1、制订并贯彻落实护士岗位职责。
医院对各级各类护士资质、各岗位护士的技术能力有具体、明确的要求，并定期进行考核、评价
查相关资料及考核评价结果，看落实情况
2、根据临床需要合理安排护理岗位，并且按照岗位需要实行弹性排班制
查看护理部各护理单元人员配置情况是否符合规定，随机抽查两个护理单元的排班表及相应时间段患者情况及工作量，了解弹性排班情况
无不得分，岗位职责一项未落实扣0.5分；未定期进行考核、评估扣1分
人员配置不合理、未实行弹性排班制各扣0.5分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
2、制定并实施各级各类护士的在职培训计划
3、建立全院护士考核档案（包括业务水平、工作成绩、职业道德等考核内容及结果）
4、依据卫生部《中国护理事业发展纲要（2005--2010年）》,对护理管理人员进行护理管理专业岗位培训，年培训率符合年度规定要求
5、依据卫生部《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医发〔2007〕90号）的要求，规范开展专科护士培训工作
2
1
1
3
查阅文字资料及培训记录：
——有各级各类护士的培训计划（培训率≥80%）
——有新护士岗前培训制度（培训率100%）
——有护理人员毕业后规范化培训方案（五年内护士培训率90%）
——有护士“三基三严”培训计划（培训率95%）
查阅建档情况及相关内容
护理部主任、护士长经过省级以上护理管理培训。
查看护理管理岗位培训证书
有急诊、手术室、肿瘤及消毒供应专科护士培训计划，培训率达到本年度规定要求。
查看专业岗位培训证书
无计划及培训方案不得分，培训率每降低10%扣0.5分
无不得分，不完善扣1分
达不到要求不得分
达不到要求不得分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
三、规章制度与工作规程
15
1、认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量责任追究制（12分）
2、有护理及其它事件的应急预案及处理程序
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2
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2
3
1、随机考核各科室护士长及护理人员对14项护理核心制度的掌握情况
（1）护理质量管理制度
（2）病房管理制度 （3）抢救工作制度
（4）分级护理制度 （5）护理交接班制度（6）查对制度
（7）给药制度（8）护理查房制度 （9）患者健康教育制度
（10）护理会诊制度 （11）病房一般消毒隔离管理制度
（12）护理安全管理制度 （13）护理差错、事故报告制度
（14）术前患者访视制度
2、现场检查护理核心制度落实情况：
——参加病区晨会交班，了解交接班制度落实情况
——病房管理制度落实情况
——随机抽查护理人员在各项操作、治疗、处置中是否执行“三查七对”
——护理查房制度落实情况
——护理差错、事故报告制度落实情况：
查看护理部、病区护理差错、事故登记和报表、讨论记录，有原因分析、定性、处理意见和防范措施
随机抽查护理部主任、护士长及临床护士对应急预案的掌握、处理及反应能力，至少包括：
猝死 窒息 休克 自杀 输液（输血反应） 静脉空气栓塞 化疗药物外渗
护理事故 坠床 跌倒 躁动 停水 泛水 停电失窃 地震
有毒气体泄漏 突发事件（如火灾、地震等）时的紧急疏散
除以上外，相应专科还应有相应预案及处理程序：
脑疝小儿惊厥子痫羊水栓塞综合症急腹症脂肪栓塞综合征急性心包填塞
消化道大出血
制度不完善扣1分，提问回答不全面每人扣0.5分
现场检查一项未落实扣1分，落实不到位扣0.5分
无预案及应急处理不到位均不得分，提问回答不全面每人扣0.5分
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评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
四、临床护理质量管理
80
1、建立护理质量管理委员会
2、建立护理差错和护理不良事件报告管理制度。
完善专项护理质量管理制度，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的管理机制与工作流程、工作制度
2
8
建立护理质量管理委员会，依据《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》，结合医院实际制定护理质量管理计划，定期和不定期对护理质量进行监督、检查、评价，及时研究护理质量管理相关问题
随机抽查护理部、病区文字资料及相关记录
建立和完善专项护理质量管理制度，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的管理机制与工作流程、完善工作制度
——患者跌倒（坠床）登记、报告制度
——患者皮肤压疮评估、报告制度
——输液（输血）反应登记、报告制度
——导管滑脱登记、报告制度（中心静脉插管、气管插管等）
——分级管理制度（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理）
查护理部、病区的相关资料及落实情况（包括原因分析、处理及防范措施等，并有详实记录）
未建立护理质量管理委员会、无护理质量管理计划均不得分；一项达不到要求扣1分
无制度、无分析、无改进措施各扣2分，少一项制度扣1分，登记内容少一项扣0.5分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
3、提供“以病人为中心”的临床护理服务，加强危重患者管理，基础护理与等级护理措施到位（20分）
基础护理合格率≥80%
危重患者护理合格率≥80%
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4
1、医院临床护理工作体现人性化服务，工作中体现患者知情同意与隐私保护
现场随机抽查10份运行病历及相关资料，检查患者知情同意权与告知制度的落实情况
2、各种护理技术操作有明确告知内容，特殊侵入性操作要签署患者知情同意书
查相关的文字资料并询问患者，了解落实情况
3、密切观察患者病情变化，对危重抢救患者有具体的护理措施或计划，基础护理与分级护理措施到位，按要求为患者提供及时正确的治疗、护理，准确记录护理记录单
随机抽查一级护理（特护）患者的基础护理与专科护理措施落实情况及护理效果，要求：
——患者头发、口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味
——床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑
——各类管道通畅、位置正确
——患者卧位符合疾病护理要求
——病情观察及时准确
——护理措施具体、到位（危重患者有护理计划），符合分级护理和专科护理要求，无因护理不当发生的护理并发症
4、呼吸机、监护仪、吸引器等抢救设备的安全、有效使用。
随机抽查临床医护人员操作
一份病历未落实患者知情同意告知义务扣0.5分
无资料或不落实不得分，一位患者落实不到位扣0.5分
一人一处不符合要求扣0.1分
一人一处不符合要求扣0.1分
一人一处不符合要求扣0.4分
一人不符合要求扣0.4分
一人做不到扣0.4分
一人做不到扣0.4分，无措施、计划不得分，一项不落实扣0.5分，核准一位患者因护理不当发生护理并发症者扣5分
不能正常使用不得分，一人操作不合格扣1分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
4、手术科室要有手术患者术后支持服务制度
5、护士掌握患者疾病诊疗、护理相关的信息（15分）
6、急救物品完好率100%
（4分）
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随机抽查手术科室术后患者，核查术后支持服务制度的落实情况及文字资料（包括：
术后护理常规、术后与手术室交接、急救物品的准备等）
随机提问责任护士对患者相关信息的掌握情况：
——一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）
——主要诊断
——主要病情（住院原因、目前身体状况：
临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）
——治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）
——主要辅助检查的阳性结果
——主要护理问题及措施
——病情变化观察的重点
各科急救物品及药品，配置及管理符合《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》要求
1、药品种类、数量符合病区规定及需要，用后及时补充，无过期药品
2、抢救仪器设备处于备用状态
3、抢救仪器及药品专人管理，做到定位放置、定期检查、定期保养维修
4、特殊抢救物品符合要求
无制度不得分，一位患者术后支持服务工作落实不到位扣0.5分
一人一处不符合要求扣0.5分
不符合要求不得分
未处于备用状态不得分
一项做不到扣0.5分
不符合要求不得分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
7、护理文书书写质量
合格率≥85%（15分）
8、对住院患者的用药、治疗提供规范服务
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3
5
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2
护理文书书写符合卫生部《医疗文书书写规范》、《河南省医疗机构临床护理质量评价标准与方法》、《河南省〈医疗文书规范与管理〉补充规定》要求，护理部对全院护理文书定期进行质量检查、评价，有记录
随机抽查运行病历中护理文书书写质量，要求：
1、医嘱单：
执行及时、准确，签字规范、无漏项
2、体温单：
项目齐全准确，页面清洁整齐、绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确
3、护理记录单书写符合要求：
护理评估真实、准确、完整；记录及时；护理问题符合患者实际；护理措施落实、有效；护理记录须与病历中的病程记录一致
4、手术护理记录单（含术前访视记录）：
记录要准确无漏项、字迹工整、项目齐全，签名准确
执行住院患者安全用药须知，落实给药制度，按医嘱正确给药。
患者姓名、药名、时间、浓度、剂量、方法做到准确无误，注意配伍禁忌，有药物过敏者要有记录和标识
查看文字资料，随机抽查运行病历及现场查看
未按要求进行检查不得分
一项不符合要求扣0.5分
体温单绘制错误，该项不得分
一项不符合要求扣0.5分
一项不符合要求扣0.5分
做不到不得分，一项不符合要求扣0.5分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
9、护理技术操作规范、熟练，护理技术操作合格率≥85%
10、为患者提供适宜的康复和健康指导，健康教育覆盖率100%，知晓率80%
10
2
执行卫生部《临床技术操作规范（护理分册）》及《河南省护士岗位技能操作评价标准》。
护理技术操作符合规范，操作流程体现以人为本，符合消毒隔离、安全有效的原则
随机抽考一名护理部主任、临床科室护士长及护士现场操作（90分合格，操作考核项目见附件）
按照护理程序适时为患者提供康复和健康指导，基本内容应包括：
——患者住院须知（包括科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境及住院探视制度）
——疾病相关知识
——用药知识
——饮食知识
——特殊检查注意事项及检查前的准备
——出院指导（饮食、活动、康复锻炼、预防知识及复诊时间等）
抽查住院患者康复和健康指导基本内容的了解情况和效果
不达标不得分
覆盖率、知晓率每低10﹪扣1分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
五、手术室护理质量管理
10
1、手术室护理管理规范
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规（5分）
3、对手术患者有规范的术前访视制度与程序，访视率≥80%
4、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要
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2
2
1
2
2
落实手术室管理制度和护理质量管理制度，定期进行质量检查及评价分析，针对存在问题制定改进措施并进行跟踪，有记录。
查相关资料和记录
1、制定并落实手术室管理核心工作制度：
——手术室患者安全管理制度——手术室查对制度
——交接班制度——无菌物品管理制度
——消毒隔离制度——感染手术管理制度
——手术间管理制度——药品管理制度
——手术室参观制度——卫生、清洁制度
2、制定并实施各项工作细则：
——无菌技术操作常规——各类手术配合及用药细则
——一次性物品管理细则——贵重及特殊仪器使用与管理细则
——病理标本处理细则——接送患者细则
——差错防范细则
3、成立手术室护理质量管理与持续改进评价小组，并有效开展工作
制定、完善并落实择期手术患者术前访视制度与程序
查看文字资料并随机抽查手术室护士术前访视制度与程序的掌握情况，查看病历或询问患者了解落实情况
及时收集临床科室、手术患者的意见和建议，并制定切实可行的改进措施
查看相关资料或记录，了解改进措施的落实情况
无制度不得分，一项不符合要求扣0.5分
无制度不得分，少一项扣0.5分，一项制度未落实扣0.5分
无细则不得分，少一项扣0.5分
不落实酌情扣分
未成立不得分，未全面开展工作扣0.5分
无制度与程序或未实施均不得分，提问护士一人不掌握扣0.5分
无不得分，少一项扣0.5分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
六、护理学科发展与人才培养
5
1、制定护理人才培养方案，有年度护理教学、科研和人才培养工作计划。
建立护理人才分层次培养体系，逐步培养临床护理专家、专科护士和护理教师
2、开展护理科研、新业务新技术、发表学术论文
3
2
查阅全院护理人才培养方案及相关资料
每年至少在地市级以上刊物上发表专业论文或开展新业务、新技术≥1项
无人才培养方案、计划不得分，少一项扣0.5
不达标不得分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
七、医院感染控制
15
1、一般病房医院感染控制
（6分）
2
1
2
1
1、病情较重的患者、特殊感染患者需安排住单人间病室；对多重耐药菌感染患者和定植者实施隔离措施，单间隔离或同类患者安置在同一房间，不能将多重耐药菌感染或定植者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制者安置在同一房间
2、感染与非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。
感染患者在一览表中有明显标识
3、认真执行《医疗废物管理条例》及其相关的法律法规，正确进行医疗废物的处置，禁止在病房走廊抖动或暂存污物
4、病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒
做不到不得分
做不到不得分
一项不符合要求扣0.5分
做不到不得分，一项不符合要求扣0.5分
许昌市一级医院管理综合评价细则（护理管理150分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
2、治疗室（含处置室、换药室）医院感染控制
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（以下每项各1分）
1、清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施
2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作前后规范洗手
3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用
4、启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间
5、非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂
6、无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
7、一人一针一管一带执行率100%
8、各种治疗、护理及换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行。
特殊感染伤口（皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等）须在诊室或病房换药，严格隔离、严格消毒，不得进入换药室
9、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫；紫外线灯管定期进行清洁，有日常监测登记，每半年进行一次辐射强度测试，有记录
不符合要求不得分，一项不符合要求扣0.5分
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