医院感染预防与控制制度.docx

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医院感染预防与控制制度

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

医院感染预防与控制制度

编制科室：

知丁

日期：

年月日

医院感染预防与控制制度

1.目的

1.1通过感染管理有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

1.2明确医院感染预防与控制覆盖范围以及控制策略，以监测、预防和控制为手段，降低患者、员工、医学学员、来访者等发生医院感染的风险。

2．范围

医院院区、科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。

3．定义

无。

4．内容

4.1医院感染管理体系与职责

根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理体系（医院感染管理委员会一院感科一科室感染管理小组），并落实各级职责。

4.1.1医院感染管理委员会（院级）：

4.1.1.1组成：

医院感染管理委员会由院领导、医务部、护理部、临床科室、医学工程科、膳食科、后勤部、检验科、药剂科、消毒供应中心、手术室、重症监护室、医学影像科等负责人或护士长组成；主任委员由分管副院长担任。

4.1.1.2职责：

医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见《医院感染管理委员会管理制度》。

4.1.2医院感染管理专职人员一院感科（部门）：

4.1.2.1组成：

根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。

4.1.2.2职责：

院感科负责医院感染预防和控制项目的总体监控，职责详见《院感科工作制度》。

4.1.3临床科室医院感染管理小组（科室）：

4.1.3.1组成：

医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、医生和护士组成。

4.1.3.2职责：

科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工作。

具体详见《临床科室医院感染管理小组工作制度》。

4.1.4其他相关部门：

医务部、护理部、后勤部、药剂科、医技部、膳食科等职责，详见《相关部门医院感染管理制度》。

4.2医院感染管理策略

4.2.1风险评估：

医院每年年底进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于本院的监测数据及信息，并结合国内外相关资料，确定明年感染预防与控制计划的重点工作。

4.2.2预防与控制的主要方法：

隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群。

主要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。

4.2.3分级负责制：

感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。

4.2.4可疑医院感染的管理：

怀疑患者、员工、医学学员、来访者发生医院感染时，院感科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径预防与控制院内感染。

4.2.5疾病流行期间患者管理：

应与医务部协商并经感染管理委员会审批把患者转移到合适的病房，必要时关闭感染流行科室；出现重大医院感染或疑似医院感染暴发，应立即上报委员会。

4.3医院感染管理培训

4.3.1院级培训：

院感科负责全院各级各类人员医院感染知识培训，根据《医院感染管理知识培训制度》及医院感染培训计划，开展医院感染知识培训，并根据工作人员职业特点开展针对性培训。

4.3.2科室培训：

科室感染管理小组依据工作管理要求开展医院感染知识培训。

4.4医院感染的监控项目

4.4.1医院感染的监控项目确定：

4.4.1.1原则：

医院感染的控制项目确定基于医院感染相关的数据、感染的风险评估，并参考国内外相关法规、指南及公开的数据，由感染管理委员会讨论后确定。

4.4.1.2医院感染的监测必须包括的项目（但不仅限于的以下项目）：

4.4.1.2.1医院感染患病率（%）。

4.4.1.2.2医院感染发病率（%）

4.4.1.2.3呼吸机相关性肺炎发病率（‰）。

4.4.1.2.4导管相关尿路感染发病率（‰）。

4.4.1.2.5血导管相关性血流感染率（‰）。

4.4.1.2.6不同危险因素手术部位感染发病率（%）。

4.4.1.2.7多重耐药菌的检出率、发生率、耐药率（%）。

4.4.1.2.8有流行病学意义的感染。

4.4.2医院感染监测：

4.4.2.1医院感染综合监测：

详见《医院感染综合监测操作规程》。

4.4.2.1.1日常监测：

院感科做好日常监测的同时，督促临床科室及时诊断上报散发医院感染病例。

4.4.2.1.2核实、干预与上报：

院感科对上报的医院感染病例进行核实、汇总，发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。

每月将医院感染病例监测资料汇总发布至OA信息公告。

4.2.1.3医院现患率调查：

院感科主持每年至少进行1次现患率调查，医院感染现患率≤10%。

4.4.2.2医院感染目标性临测：

4.4.2.2.1目标与监测：

4.4.2.2.1.1每年根据医院感染风险评估结果开展1-2项目标监测，详见《医院感染目标监测规程》。

4.4.2.2.1.2导管相关的血流感染：

根据《导管相关的血流感染预防与控制操作规程》监测。

4.4.2.2.1.3呼吸机相关性肺部感染：

根据《呼吸机相关肺炎感染预防与控制操作规程》监测。

4.4.2.2.1.4导尿管相关尿路感染：

根据《导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程》监测。

4.4.2.2.1.5手术部位感染：

根据《手术部位感染预防与控制操作规程》监测。

4.4.2.2.2数据分析与上报：

4.4.2.2.2.1针对导管相关的血流感染、医院内肺炎感染、导尿管相关尿路感染，院感科收集数据，查阅病例核实资料，查看病情，每季度统计分析数据形成报告反馈科室并在《医院感染信息简报》中统一发布。

4.4.2.2.2.2针对手术部位感染发生率及围术期预防抗菌药物给药时机情况，临床科室认真落实相关措施的同时，由院感科收集数据，每季度统计分析报告。

4.4.2.3多重耐药菌监测：

详见《多重耐药菌管理制度》。

4.4.2.3.1监测数据发布：

检验科每半年汇总细菌监测数据并发布。

4.4.2.3.2追踪与评价：

院感科定期查看微生物数据，若发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药结核分枝杆菌，立即到相关病区查看隔离措施落实情况，并对其控制效果进行追踪评价。

4.4.2.4医院感染流行、暴发监测：

详见《医院感染暴发事件应急预案》。

为防止医院感染暴发流行，凡在短时间内同一病区出现3例及以上同一种病原菌或临床症状相似患者，院感科专职人员即会同临床医护人员启动相应预警机制，采取相应的防控措施。

4.4.2.5手卫生依从性：

4.4.2.5.1宣传：

通过各种形式加强手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识。

4.4.2.5.2制定制度：

根据WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》，制定本院《手卫生管理制度》

4.4.2.5.3手卫生依从率：

每年至少一次调查手卫生依从率，汇总统计分析向全院报告监测结果。

重点部门每季度一次考核评价。

4.4.2.6环境卫生学监测：

主要包括对空气、物体表面及环境表面、医务人员手的监测。

4.4.2.6.1环境卫生学监测控制目标：

符合GB15982-2012《医院消毒卫生标准》。

4.4.2.6.2环境卫生学监测控制要求：

详见《环医院境卫生学监测操作规程》。

4.4.2.6.2.1科室做好常规空气质量监测，院感科负责物体表面、手卫生、消毒灭菌物品效果监测。

4.4.2.6.2.2有医院感染流行趋势时，加强相关科室的环境卫生监测力度。

4.4.2.6.2.3院感科每月向环境卫生学监测结果异常的科室反馈，并督促改进，直至复检结果达标。

4.4.2.7消毒灭菌效果监测：

详见《CSSD消毒灭菌效果灭菌监测操作规程》《CSSD感染管理规范》。

4.4.2.7.1科室做好日常监测，院感科定期检查；发现监测数据结果异常，立即电话反馈至相关科室主管人员，重要事件反馈至主管领导和相关职能部门。

4.4.2.7.2发现医院感染流行趋势时加强相关科室环境卫生学监测力度。

4.4.2.7.3每季度对数据进行分析汇总统计形成报告，在《医院感染信息简报》中发布。

4.4.2.8内镜的消毒监测：

4.4.2.8.1消毒类内镜（如胃镜、喉镜、气管镜等）细菌菌落数<20cfu／件（镜），不得检出致病性微生物；

4.4.2.8.2化学浸泡灭菌后的内镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳不得检出任何微生物。

4.4.2.9员工医院感染监测：

详见《感染性职业暴露处置规程》《个人防护用品使用管理制度》《隔离种类、适用疾病及标准操作规程》。

4.4.2.9.1院感科在日常工作中，按照《个人防护用品使用制度》《口罩使用管理制度》《手套使用管理制度》监测各科室工作人员防护措施是否到位，如有不当立即指正，个人防护设备存在问题由院感科与相关科室沟通协商解决。

4.4.2.9.2员工确诊或疑似传染病，及时上报。

4.4.2.9.3院感科每季度统计上报锐器伤和皮肤、黏膜暴露，要求逐步提高上报率。

4.4.2.9.4加强员工体检及特殊岗位人员疫苗注射工作，降低员工感染风险。

4.4.2.10出现或反复出现的社区感染的预防与控制：

4.4.2.10.1参考国内及本地社区感染相关数据并结合我院收治的社区感染数据，采取有效的感染防控措施，控制社区感染在医院内传播。

4.4.2.10.2开展社区感染的院内感染预防控制培训工作。

4.4.2.11一次性医疗卫生用品及消毒药械的监测：

4.4.2.11.1根据国家法律、法规，制定并落实《一次性使用无菌医疗用品管理操作规程》《消毒药械管理操作规程》《无菌物品管理操作规程》《过期医疗用品管理操作规程》相关规定，禁止重复使用一次性医疗用品，确保患者使用安全。

4.4.2.11.2院感科参与一次性医疗卫生用品及消毒药械使用中及使用后监管：

每季度抽查部分品种证件，如有疑问立即和相关部门和科室反馈并协商解决。

4.4.2.12基建项目管理监测：

4.4.2.12.1为避免建筑尘埃和残渣、噪音、震动等对患者、医务人员及探视者造成危害，除不影响医疗区域的非医疗用建筑外，医院内所有建筑工程，包括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规检修工程都必须经过感染风险评估，详见《医院建筑修缮感染管理操作规程》。

4.4.2.12.2风险评估为III级及III级以上的工程必须填写医院感染风险评估和审批表，得到院感科批准，方可施工。

4.4.2.12.3所有工程均有院感科不定时检查，不符合要求必须停工整改；风险评估III级及III级以上的工程院感科应有书面的检查结果并记录存档。

4.4.2.12.4风险评估III级及III级以上的工程完工后，必须由院感科检查后方可投入使用。

4.4.2.13医疗废物管理及监测：

根据卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，制定本院《医疗废物管理制度》，规范医疗废物的收集、存放、运送、交接程序及流失泄漏处置，防止锐器伤而导致血源性感染性疾病发生。

4.4.2.13.1后勤部、临床各科室负责按要求分类、收集、运送和储存。

4.4.2.13.2院感科每季度至少一次巡查各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室。

4.4.2.14餐饮管理：

降低食物存放和准备等过程中污染风险，避免发生食物中毒等不良事件，详见《膳食科感染管理规范》。

4.4.2.15医院织物管理：

详见《医院织物清洗消毒监管规程》。

4.4.2.15.1后勤部、各科室负责、洗衣公司负责医院织物的分类、收集、运送存储。

4.4.2.15.2院感科每季度至少一次监督洗衣公司院内环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门，并协商解决。

4.4.2.16医院环境保洁：

按照《病区保洁管理规程》《医院公共区域保洁管理规程》执行，降低环境感染危险因素。

4.4.2.16.1保洁公司负责整个院区的环境保洁。

4.4.2.16.2院感科每季度至少一次监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门。

4.4.2.17重点部门、重点科室、重点环节医院感染管理：

根据医院规模确定医院感染的重点监控部门，院感科每月进行现场质控检查，通过督促科室落实感染管理制度。

4.4.2.17.1手术室医院感染管理，详见《手术室医院感染管理规范》。

4.4.2.17.2儿童、新生儿病房医院感染管理，详见《重症监护病房医院感染管理规范》《新生儿重症监护室医院感染管理规范》。

4.4.2.17.3静脉用药调配中心医院感染管理，详见《静脉用药调配中心感染管理规范》。

4.4.2.17.4救护车医院感染管理，详见《救护车消毒管理规范》。

4.4.2.17.5太平间医院感染管理，详见《太平间消毒隔离规范》。

4.4.2.17.7口腔科门诊的医院感染管理，详见《口腔门诊医院感染管理规范》。

4.4.2.17.8门急诊、特殊检查科等相关的医院感染管理，按照相关的医院感染管理规定执行。

4.5医院感染风险管理

4.5.1科室感染管理小组：

每月按照《医院管理感染风险评估表》进行自查，上报院感科，找出存在的风险因素，提出改进措施并实施。

4.5.2院感科

4.5.2.1每月到科室依据《院感组绩效考核标准》对科室环境卫生、清洁、消毒、手卫生、个人防护、医疗废物管理等情况进行监督检查，发现问题现场反馈督查。

4.5.2.2院感科每季度形成汇总报告，反馈全院各部门，同时实施所需的政策、程序、教育和循证活动来降低医院感染风险。

4.5.3医院感染管理委员会：

每年依据感染风险、感染率和感染趋势的数据和信息对感染控制的流程进行再设计或改造。

知丁