内分泌科 刘艳 一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患.docx

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内分泌科刘艳一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患

暨南大学附属第一医院

护理病历库案例

案例题目：

一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患者的护理

案例书写者：

艳

所在科室：

暨南大学附属第一医院分泌代科

2017年04月

一、摘要、关键词

【摘要】总结1例自我管理较差的2型糖尿病合并妊娠的患者的个性化管理方法。

对1例血糖升高10年，孕27±周,单活肽。

平素自行停用胰岛素，血糖控制欠佳的患者进行医护一体化的治疗、护理及教育管理，改变了一些不良的行为（重复使用胰岛素针头、自行停用胰岛素、极少监测血糖、血糖控制不达标也不自我关注、未在医生指导下将血糖控制在正常围情况下怀孕），对此患者进行为期9天的治疗及个性化管理。

个性化健康管理的主要措施包括：

医护一体化全面评估患者，帮助患者积极治疗急性并发症，待急性病情好转后与患者共同寻找存在问题及原因，调整治疗方案，与患者共同制定妊娠期体重的控制及血糖控制标准的短期目标、长期目标，制定各阶段、各种状态下的营养管理及个性化运动处方，记录、使用血糖监测日记本，参加糖尿病教育讲座，全程患者及家属主动参与并积极配合。

【关键词】2型糖尿病合并妊娠糖尿病酮症酸中毒健康管理

二、前言

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者由于感染、胰岛素剂量不足或者中断使用、饮食失调或者患有胃肠道疾病、具有胰岛素抗药性等原因引起糖和脂肪代以及水、电解质酸碱平衡紊乱，导致高血糖、高血酮并伴有意识障碍等。

糖尿病酮症酸中毒病情急、病死率高[1],.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者治疗过程中经常伴随的急性并发症，导致酮症酸中毒发生的原因有很多，患者发生酮症酸中毒时往往腹痛、恶心、呕吐不易被首次发现及重视。

对于已有糖尿病的患者，考虑孕前应咨询产科及糖尿病专科医生，在血糖控制正常，肾功能、心功能正常，24h尿蛋白＜1g及无血管病变才考虑妊娠，若孕前口服降糖药物者应改为胰岛素控制血糖，避免胎儿畸形[2],。

孕晚期血糖升高是发生巨大儿的危险因素之一。

孕早期血糖升高糖化血红蛋白＞8%或空腹血糖＞6.7mmol/L时，自然流产率明显增加[3]。

胎儿畸形以心血管及神经系统畸形多见，因此，糖尿病妇女计划妊娠前更应该补充叶酸以及控制好血糖，可减少胎儿畸形的发生。

糖尿病患者孕期病情常加重，随着孕期进展及拮抗胰岛素激素的增加，不同孕期胰岛素的使用需要及时调整及个体化治疗，糖尿病孕期控制好血糖使用短效和长效胰岛素，通过向患者及家属宣教，容包括：

胰岛素的正确使用、血糖仪的自我检测、高血糖、低血糖的处理，饮食的控制及多样化。

可将孕期血糖控制良好，改善妊娠结局[4]。

因此，糖尿病合并妊娠的妇女必须纳入高危妊娠管理，孕期对孕妇需要进行肾功能、眼底、血压、白带常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白等的测定，及时发现妊娠期高血糖、感染、酮症酸中毒等并发症的发生，尽量避免胎膜早破或早产儿、巨大儿、畸形胎儿的发生。

我科于2017年3月28日收治一例2型糖尿病合并妊娠并发酮症酸中毒女性患者，经积极调整治疗方案、控制血糖与个体化健康管理及宣教管理后，血糖控制平稳后出院，出院后随访患者，仍在继续检测血糖，我科及产科门诊随诊，对患者达到了教育目的及良好的效果。

现将护理体会报告如下。

三、病例简介

（一）患者一般资料

患者钟某、女性、26岁、已婚、家庭主妇、中学文化。

2017年3月28日入院、医疗状况为社保。

（二）疾病简介

1.入院主诉：

血糖升高10年，腹痛、呕吐2月，再发加重2天。

2.现病史：

患者10年前无明显诱因下晕厥，就诊于当地医院，发现血糖升高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”。

当时无明显口干、多饮、多尿、易饥、体重下降、视物模糊、手足麻木。

曾短暂应用预混胰岛素治疗，后自行停药，未密切监测血糖。

2月前饱餐后反复出现上腹烧灼样痛，剑突下明显，未放射至背部，伴反复呕吐，无异常阴道流液、流血，于当地人民医院住院治疗，具体诊治措施不详，诉上述症状缓解，出院后曾用胰岛素治疗1月，具体方案不详，后自行停药。

1月前于我院常规产检，空腹葡萄糖8.3mmol/L，OGTT后1小时血糖11.13mmol/L；2小时血糖10.27mmol/L；产科转介至我科门诊就诊，HbA1C8.3%，建议住院调控血糖，患者拒绝。

2天前外出就餐进食石锅鱼后，再次发生上腹胀痛、呕吐，呕吐物初为胃容物，后为胆汁，量约300ml，无胸痛、左肩放射痛，无背痛、黄疸、发热，无腹泻、阴道流液、流血，至我院急诊就诊，产科会诊后行产科彩超，示“宫妊娠，胎儿大小相当于27±周,单活胎。

双附件区未见明显占位病变”。

血生化提示葡萄糖（GLU）14.26mmol/L；β-羟丁酸4.89mmol/L；WBC9.33x10^9/L；钾（K）4.11mmol/L、钠（Na）134.46mmol/L、淀粉酶：

65.5U/L；现为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病酮症合并妊娠”收入院，本次发病以来患者无发热、意识障碍，有头痛、头晕、有恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳、睡眠差，小便正常，便秘，体重无明显减轻。

3.既往史：

既往“慢性胃炎”病史，否认“高血压病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，幼年曾行“颅脑手术”史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

4.个人史：

生活在，居住地为非传染病流行区，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区，无疫水接触史，无烟酒嗜好，否认性病和不洁性交史。

5.月经史：

无异常阴道流血，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。

6.婚育史：

已婚，孕1产0，爱人体健。

7.家族史：

否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。

（三）患者诊断：

1.糖尿病酮症酸中毒

2.2型糖尿病合并妊娠

3.G1P0孕27+周，单活胎

4.脂肪肝

5.高甘油三脂血症

（四）入院时患者情况及处理

1.生理评估：

入院时体温37.1℃，脉搏111次/分，呼吸20次/分，血压107/84mmHg，体重81kg，身高160cm，BMI31.6kg/m2。

有恶心、呕吐、全身乏力、上腹部疼痛症状，随机血糖14.4mmol/L，使用低血糖风险评估单评估：

患者对低血糖知识不认识，存在低血糖风险；使用糖尿病足护理单评估：

患者处于糖尿病足0级（鞋子太紧、趾甲过长、缺乏糖尿病足相关知识）；跌倒风险评估：

跌倒风险因子评分4分（身体虚弱3分，使用特殊药物胰岛素1分）；压疮风险评估:

NORTON评分20分；疼痛评估：

数词语描述4分（腹痛），自理能力评估评分65分（如厕、转移、活动均需要一人帮助、不能上下楼梯及独自洗澡），Caprini静脉血栓形成风险评估：

3分（BMI＞251分，妊娠期1分，糖尿病1分）属于高危患者。

2.心理评估：

患者性格适中，喜欢结交朋友，对疾病的管理知识缺乏，管理能力较差，饮食不规律，认为没有不舒服就没事；患者一个月前已发生过酮症酸中毒，于当地医院治疗后出院，胰岛素使用一个月后自行停用，平日极少监测血糖，注射胰岛素方法不正；无规律运动及监测血糖；患者注射胰岛素时，重复使用针头，患者每日两次注射胰岛素，1-2天才更换一个胰岛素针头，注射部位无进行规律的轮换，注射完毕针头未足够停留时间。

本次住院患者希望减轻疼痛，纠正酮症酸中毒，保住腹中胎儿是患者及所有家属的最大心理诉求。

3.社会评估：

患者为青年女性，人，初中文化，家庭主妇。

爱人体健，家庭和睦，与周围邻居及同事及朋友相处融洽，家属对患者的病情给予很大的关注及关怀，对患者的治疗支持。

患者医疗费用为社保。

4.患者入院后予一级护理，根据病情及自理能力调整护理级别；指导糖尿病饮食，因患者孕身，应少量多餐，饮食多样化，除主食糖尿病餐外，指导根据血糖予两餐之间加餐。

完善以下

（1）三大常规、生化、彩超、糖化血红蛋白、尿微量蛋白等检查；

（2）、立即请妇科、消化科、胃肠外科急会诊，明确腹痛病因；（3）、予降血糖、大量补液、纠正电解质平衡等对症支持治疗。

（4）入院予心电血氧监护，留置导尿、会阴抹洗、记录24h出入量，必要时低流量吸氧（每日总时间不超过1小时）、使用胰岛素泵降糖治疗（基础量20U，三餐前8U-8U-8U,据血糖及时调整剂量）、口服达喜1片Tid、奥西康静滴等护胃，密切记录及监测生命体征、血糖变化及患者腹痛的性质、时间，每日产科予床边监测胎心音。

以及加强健康教育。

（五）.实验室检验及辅助检查结果

（1）.实验室检验结果变化

项目

时间

结果

时间

结果

参考值

氯离子

2017-3-28

109mmol/L

2017-4-1

110mmol/L

98-108

PCO2校正值

2017-3-28

3.04kPa

2017-3-29

4.09kpa

4.65-5.98

pH校正值

2017-3-28

7.308

2017-3-29

7.365

7.35-7.45

PO2校正值

2017-3-28

13.61kPa

2017-3-29

13.97

10.64-13.3

碳氧血红蛋白

2017-3-28

1.7%

2017-3-29

1.6%

0--1.5

葡萄糖

2017-3-28

14.8mmol/L

2017-4-1

5.11mmol/L

3.92--6.11

乳酸

2017-3-28

2.3mmol/L

2017-3-30

1.58mmol/L

0.5--2

pH

2017-3-28

7.308

2017-3-29

7.365

7.35-7.45

β-羟丁酸

2017-3-28

2.54mmol/L

2017-4-1

0.12mmol/L

0.02--0.27

甘油三酯

2017-3-28

5.41mmol/L

2017-4-1

3.91mmol/L

0.56--1.7

白蛋白

2017-3-29

34.4g/L

∕

40--55

肌酸激酶

2017-3-29

19U/L

∕

26--174

总蛋白

2017-3-29

61.0g/L

∕

65--85

尿酸

2017-3-29

457.3umol/L

∕

糖化血红蛋

2017-3-29

8.3%

∕

4--6.1

白细胞计数

2017-3-29

10.06X10^9/L

2017-3-29

10.06X10^9/L

4--10

尿微量白蛋白

2017-3-30

81.3ug/mL

2017-4-3

4.66ug/mL

0--14.29

0--14.29

尿肌酐

2017-3-30

7004umol/L

2017-4-3

2485umol/L

尿糖

2017-3-30

3.9mmol/l

2017-4-3

0

0--1.8

尿酮体

2017-3-30

9mmol/l

2017-4-3

0

0--0.4

尿白细胞

2017-3-30

25LEU/ul

2017-4-3

10.00/uL

0--5

尿红细胞

2017-3-30

331.70/uL

2017-4-3

4.10/uL

0--12

（2）辅助检查结果

①产科超声检查，判断胎儿大小、羊水胎盘情况良好，不包括胎儿畸形的超声筛查。

②肝胆胰脾彩超示：

肝脏大小正常，脂肪肝。

胆脾胰未见异常，泌尿系彩超示：

双肾膀胱未见异常，心电图未见异常，血淀粉酶、尿淀粉酶正常、胆囊未见异常。

③患者入院后间歇性上