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肺癌

肺癌

肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。

近50年来，肺癌发病率明显提高，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌已居男性恶性肺瘤的首位，男性多发，男：

女=3-5：

1。

近年女性肺癌增加。

肺癌发病的年龄，大多40多岁以上。

一、病因病因不完全明确1、吸烟是一个重要致病因素。

上海吸烟比不吸烟肺癌发病率大8.8倍。

不吸烟10万人死于肺癌人数

27.2

偶吸33.5

〈20支/月173.2

〉20支/月239.2

另外：

2、①某些工业部门矿区发病率高，与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等有关。

②城市居民发病率高于农村居民，可能与大气污染、烟尘中致癌物质有关。

3、肺部慢性疾病，免疫状态，代谢活动紊乱，遗传因素，也可能对肺癌的发病有影响。

4、肺癌分子生物学方面的研究表现，P53基因，与转化生长因子B1基因nm23-H1基因表达的变化与基因突变，与肺癌的发病有密切关系。

二、病理及分型肺癌起源于支气管粘膜上皮，癌肿向支气管腔内生长，引起其不同程度阻塞，向腔外生长，侵犯周围组织并通过淋巴、血行、支气管转移扩散。

肺癌分布情况：

右肺多于左侧，上叶多于下叶。

中心型肺癌：

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。

周围型肺癌：

起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者。

1组织学分类：

（1）鳞状细胞癌：

约占30-50%、年龄大于50岁、男性多见，中心型肺癌多见约占2/3，分化：

高、中、低。

生长速度较慢，对放疗中敏，通常先淋巴后血行转移，与吸烟关系密切。

（2）腺癌约25-30%，发病年龄偏小，女性相对多见。

周围型肺癌多见。

生长较慢，对放化疗不敏感往往在胸x线检查时发现，肺周有圆形，或椭圆型分叶肿块，可早期发生血行转移，淋巴转移较晚发生。

（3）小细胞癌（未分化小细胞癌），占15-20%。

发病年龄较轻，男性多见。

中心型肺癌多见。

与吸烟关系密切，特别是长期大量吸烟者，恶性程度高、生长快，出现淋巴、血行转移早。

对化疗、放疗敏感，但总体预后差。

（4）大细胞癌，甚少见，分化程度低，常在脑转移后被发现。

预后很差。

另外：

混合型肺癌：

腺癌中有鳞癌组织（腺鳞癌），鳞癌中有腺癌组织，或鳞癌与小细胞癌并存。

2大体标本分型

（1）管内型占2.7%，局限于腔内，呈乳头状息肉、菜花状，造成部分、或全部阻塞。

出现局限性肺气肿、阻塞型肺炎，肺内肿块不明显，痰查癌细胞阳性。

纤维支气管镜可见，鳞癌多见。

（2）管壁浸润型7.7%，沿管壁纵轴生长、蔓延、致支气管粗糙增厚、狭窄。

肺部肿块不明显。

未分化癌`鳞癌多见。

（3）球型31.8%，多发段以下支气管，很快穿透管壁向肺组织生长成球形，体积小，最大Φ3cm，缘光滑。

（4）巨块型57.5%，不规则，与周组织分界不清，分叶Φ3cm，可见空洞。

（5）弥漫浸润型0.3%，肺内弥漫性浸润，肺实变，多为肺泡癌。

3按部位分型

（1）中央型肺癌占60-70%鳞癌、小细胞未分化癌多见

（2）周围型肺癌占30-40腺癌多见，少数为鳞癌。

4早期肺癌

（1）癌肿限于支气管壁内无外侵，无淋巴结、脏器转移的中央型。

（2）病灶最大直径＜2cm，无淋巴脏器转移的周围型。

（3）隐性癌，在痰中查到癌细胞，余检查结果阴性。

三、肺癌的转移方式

1、局部直接蔓延癌肿沿支气管壁并向腔内生长，造成腔部分或完全阻塞。

可侵入邻近肺组织，可穿过叶间裂侵犯其它肺叶，但胸膜血管、心包起一定阻抑作用。

临床见肺门部被癌肿侵犯成冰冻、粟粒、桔皮样变，但心包内血管可完整无损，可切开心包，处理肺血管，扩大手术适应症。

2、淋巴转移最常见的转移途径。

肺内密布丰富淋巴管，肺癌在肺呼吸运动挤压下，很容易出现淋巴转移。

首先达肺斜裂、肺周围淋巴结（N1）后引流到肺门周围、隆突下淋巴结（N2）、纵隔淋巴结N2，锁骨上淋巴结（N3，一般发生于同侧，亦可发生于对侧（交叉性转移）（N3）侵入胸壁膈肌后→腋下淋巴结、上腹主动脉旁淋巴结转移。

3、血行转移

血行转移是肺癌的晚期表现。

肺内血管丰富，癌细胞侵入静脉机会很多，小细胞腺癌多见血行转移。

常见转移部位：

肝50%骨1/3肾上腺30-40%肺25-35%脑1/4-1/3脾5%

其它部位：

如眼、皮肤、小肠、舌，口腔粘膜偶见转移。

四、临床表现

可分为局部、肺外转移症状和体征。

1、咳嗽55-81%首发症状，产生部位不同，表现不同，癌肿在支气管粘膜上生长时，典型者为阵发性刺激性呛咳，一般无痰或少量泡沫白痰，如合并感染时痰量增多。

2、血痰亦为首发症状之一，占19-45%，向歇性、反复少量血，鲜红，可带血点、血丝、少量咯血，大咯血少见。

持续数日，诊断意义大。

细胞学检查阳性率高。

3、胸痛多轻度隐痛，以胸痛为首发症状占24-27%。

4、发热肿瘤压迫或阻塞支气管后引起肺部感染，出现肺炎，肺不张，为中央型肺癌主要症状，首发症状占10%，38℃左右，抗炎治疗有效。

而癌性发热，药物治疗无效，手术切除后可退热。

5、胸闷、气急多为肿瘤阻塞气道，首发症状占6.6-13%。

晚期者，可因广泛肺内扩散、大量胸水、心包积液引起。

6、其它症状和体征

（1）侵犯胸膜，胸部持续、尖锐剧烈疼痛，一般止痛药无效

（2）心包受侵、心包积液。

（3）喉返神经受累致声音嘶哑。

（4）上腔静脉综合症右上纵隔淋巴结转移，压迫上腔静脉、奇静脉，头面颈、上胸静脉回流障碍致水肿，静脉紧张。

（5）臂丛神经压迫综合症肺上沟瘤（鳞癌），压迫臂丛神经，顽固性疼痛及肌萎缩。

（6）Horner氏综合症肿瘤累及交感神经链，星状神经节，出现同侧眼睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小、无汗、感觉异常。

（7）肝转移

（8）骨转移

（9）脑转移

（10）异位内分泌作用骨关节肥大，杵状指（趾），黑棘皮症，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛。

（11）压迫症状吞咽困难，多为转移淋巴结外压食管。

五、诊断（强调早期诊断）

1肺癌的x线表现准确性占80%以上。

（1）中央型肺癌

①直接征象—肺门肿块阴影，早期无异常

②间接征象—阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张

（2）周围型肺癌

①位置右＞左，上＞下

②报导3mm肿物可显示，但实际上1-2cm肿不一定能显像。

肿块倍增时间＜30天，或大于16个月，恶性可能性小

③肿块形态圆、椭圆、不规则，1/3有分叶

④密度较高大于3cm，高而匀

⑤边缘癌由肺衬托多清晰，有30%周围型肺癌呈毛刺征

⑥胸膜凹隔征（牵曳征）肿瘤表面胸膜皱缩

凹隔向肿瘤内牵曳，成尖端指向肿瘤“＞”状形

⑦空洞鳞癌多见，呈不规则、偏心、中心很少有明显液平面。

⑧少数合并胸水，肋骨破坏

2胸部CT检查

精细地对肺、纵隔、胸壁、骨骼扫描，密度分辨率高，对微小肿瘤病变，气管内病变，肿瘤边缘，内部结构及肺癌与纵隔，肺门淋巴结的关系，胸膜、胸壁病变可清楚显示，对TNM分期，制定治疗计划，估计手术切除，判断预后方面作用重要。

MRI发现靠近血管结节，显示侵血管范围、程度、不用增强。

3癌细胞学检查

痰检准确率80%，中央型、带血痰、周围型伴空洞，阳性率高，早期诊断的重要方法。

（1）＜30分钟送检

（2）中心型＞周围型阳性率

（3）上叶>下叶

（4）鳞＞腺癌未分化癌

（5）第1次阳性率38.5℅,第2次65℅,第3次87.3℅,大于3次90℅

（6）肿瘤大于2cm，阳性率高츠

4支气管镜检查中心型肺癌阳性率高，可见到肿物,行活检涂片

5纵隔镜检查观察气管前隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，可活检,明确有否转移

6放射性检查,肺扫描检查癌细胞与放射性核素有亲和性,出现放射性核素浓集影像。

7经胸壁穿刺组织检查周围型肺癌多甲，阳性率70-80%，可产生气胸、血胸、感染、扩散。

8转移灶活检切取病灶，或抽取组织涂片

9胸水检查

10剖胸检查

六、肺癌TNM分期

0期（TisNoMo）

IA期（T1NoMo）

IA期（T2NoMo）

IIA期（T1N1Mo）

IIB期（T2N1MoT3NoMo）

IIIA期（T3N1MoT3N2Mo）

IIIB期（T4N0-4MoT0-4N3Mo）

Ⅳ期（T0-4N0-4M1）

七、鉴别诊断

（1）周围型肺癌结核球

部位任何部位上叶尖后，下叶背段

大小φ＞3cmφ＜3cm

形状分叶、不规则肿块圆形、椭圆形

边缘有细小毛刺、切迹，凹陷征光滑、锐利、可有粗大条索形

密度较均匀、无钙化不均匀、有密度增浓影、钙化

空洞偏心、厚壁不规则壁薄、内壁光滑

卫星灶罕见多见达5%

生长速度病程短、生长快病程长、发展慢

癌检瘤细胞（+）结抗菌阳性

（2）栗粘性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别，前者青年，中毒症状。

（3）肺门淋巴结结核与中心型肺癌，前者青少年，中毒症状。

肺癌与肺结核合并存在。

（4）肺部良性瘤、错构瘤，纤维瘤，软骨瘤。

病程长，无症状。

（5）支气管腺瘤、低恶性肿瘤、发病年龄轻，女性高，往往需探查术。

（6）支气管肺炎，早期肺癌产生阻塞性肺炎，易误诊，支气管肺炎发病急，症状明显，抗炎后症状消失快。

（7）肺脓肿，癌性空洞与之鉴别，肺脓肿急性期明显感染症状，痰多脓性，空洞壁薄，内壁光滑，有液平。

（8）纵隔淋巴肉瘤与中心型肺癌鉴别，前者生长迅速，但有其它部位淋巴结肿大。

八、治疗

（一）治疗原则I期手±化

1、NsclcII期手±化±放

IIIa①化后争取放或手

②放后争取化或手

③手+放+化

IIIb以化疗或放疗为主

Ⅳ选择性化疗和一般性内科治疗

2、SclcI期手+化

II期化+手+化

IIIa化放为主，疗效显者+手+化

IIIb化疗为主

Ⅳ同IIIb

（二）手术治疗：

除IIIb、Ⅳ外，均可依情况选择，我国术后3年生存率40-60%，5年生存率23-47%，手术死亡率＜3%

手术治疗原则：

最大限度地切除原发病灶及胸内可能转移的淋巴结，最大限度地保留正常肺组织。

1、局部切除术：

楔形节除癌灶，肺段切除，适于癌灶体积小，年老体弱，肺功能差，癌分化的恶性度低，可能耐受肺叶切除病人。

2、肺叶切除术：

最常用术式，适于癌局限肺叶内，无明显淋巴结肿大，若累及两叶或叶间支气管，行两叶切除术。

3、支气管瘤状肺叶切除术：

对于癌瘤累及叶支气管和主支气管远心端，局限性累及肺动脉干者，可行肺叶瘤状切除术或双瘤状肺叶切除术。

4、主肺切除术：

适于肺功能较好，能耐受全肺切除，非本术式不能切除病灶者，但应尽量避免行右全肺切除术。

5、隆突切除成形术：

对于侵犯主支气管近心端，同侧气管下端侧壁者。

6、肺上沟瘤切除术：

包括整块切除受累肋骨，部分椎体，肺上叶。

（三）放疗：

属局部治疗，设备主要有60Go治疗机，加速器，小细胞癌放疗敏感、鳞癌其次，腺癌最低。

可术前放疗，术后辅助放疗，放、化疗结合亦可行姑息性放疗，减轻症状。

（四）化疗：

分化程度低，特别是小细胞未分化癌，疗效好。

Nsclc化疗方案“COAP”

“善诺”

Sclc化疗方案“CE”方案

（五）中医中药治疗

（六）免疫治疗：

特异性非特异性免疫。

特异性免疫：

白介素，肿瘤坏死因子，抗肿瘤核糖核酸

非特异性免疫：

卡介菌、转移因子、干扰素、胸腺肽、左旋米唑。