松原市医疗保险定点医疗机构管理办法.docx

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松原市医疗保险定点医疗机构管理办法

松原市医疗保险定点医疗机构管理办法　　

   第一条为加强我市医疗保险定点医疗机构管理，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）、《松原市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（松政发[2000]54号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障行政部门确定，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

包括城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、城镇职工工伤保险定点医疗机构、城镇职工生育保险定点医疗机构、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　第三条市人力资源和社会保障行政部门负责定点医疗机构准入的资格认定和取消；对全市医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策、医疗保险基金运行、履行服务协议情况实施监督管理。

　　市医疗保险经办机构按照市人力资源和社会保障行政部门核准的资格和时限要求，与定点医疗机构签订服务协议，发放定点医疗机构标牌，为参保人员提供服务。

　　第四条定点医疗机构审查和确定的原则：

方便参保人员就医并便于管理；中医与西医并重兼顾专科与综合；注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用率，合理控制医疗服务成本，提高服务质量。

　　第五条以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、专科医院； 

（二）妇幼保健院； 

　　（三）专科疾病防治院（所、站）； 

　　（四）经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

　　第六条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划，定点医疗机构服务半径为500米，服务半径内原则上仅设一家定点医疗机构。

（二）取得《医疗机构执业许可证》并在现执业场所经营一年以上，遵守国家及省、市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

　　（三）具备一定的规模。

开展住院医疗服务的卫生医疗机构建筑面积在1000平方米以上，设有急诊室，24小时均可实施急诊抢救。

病床数要达到20张以上，每张病床使用面积5平方米以上，病房设备齐全。

　　社区卫生服务站建筑面积在150平方米以上，设有独立的诊室、处置室（配药室）、诊疗室（静点室）、预防保健室。

　　（四）严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格。

　　（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

　　第七条凡具备第五条、第六条规定的医疗机构，均可向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并报送以下材料：

（一）定点医疗机构申请表。

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。

　　（三）《收费许可证》副本及复印件。

　　（四）经物价部门核定，单项（一次）收费标准100元以上的大型医疗仪器设备清单。

　　（五）上年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可以承担基本医疗保险服务能力的证明材料。

　　（六）编制人数及实有职工人数，医疗保险经办机构出具的依法参保缴费证明材料。

　　（七）医疗服务和管理方面的各项规章制度。

　　（八）申请生育保险的定点医疗机构，另需要提供《母婴保健技术服务执业许可证》副本及复印件。

　　（九）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

　　第八条定点医疗机构的定点程序：

（一）受理申请。

由申请医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门提交书面申请和有关资料。

（二）资料审查。

由市人力资源和社会保障行政部门根据参保人员就医服务需求拿出初审意见，通知医疗机构。

　　（三）现场考查。

由市人力资源和社会保障行政部门牵头，市医疗保险经办机构协同，相关部门配合，对经过初审的医疗机构进行现场考核。

　　（四）评审。

由参与考核、考查的部门和人员对申报医疗机构进行集体评议。

　　（五）公示。

经上述程序审查合格的单位，由行政主管部门在市人力资源和社会保障网站上向社会公示，公示期为15天。

　　（六）核发资格证书。

资格审查、公示合格后，由市人力资源和社会保障行政部门颁发定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

　　市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点医疗机构资格证书，是定点医疗机构在本市从事基本医疗、工伤、生育保险服务的唯一有效凭证，各定点医疗机构应妥善保管，不得复印、伪造、转让或毁坏，遗失或意外损毁应及时向市人力资源和社会保障行政部门报告。

资格证书实行年审制，年审的标准和程序另行规定。

　　各县（区）人力资源和社会保障行政部门负责所辖区定点医疗机构申请单位的初审工作，并报市人力资源和社会保障行政部门复审和认定，对符合条件的颁发《松原市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和定点医疗机构标牌，并向社会公布。

　　（七）签订协议，联网并挂牌服务。

由医疗保险经办机构在15日内按照审核的资格与定点医疗机构签署服务协议，发放定点医疗机构标牌，同时实现计算机联网，并向社会公布。

　　各级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

协议有效期为1年。

任何一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。

　　第九条定点医疗机构要成立医疗保险领导小组，设立医疗保险科（办公室），应有一名院级领导负责医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，并制定相关的岗位责任制和各项规章制度。

　　第十条定点医疗机构要设立医疗保险参保人员服务窗口，对参保人员就医要进行登记，对参保人员所发生的费用要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供有关信息。

　　第十一条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

　　参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门制定。

　　第十二条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品和医疗项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需参保人员承担费用的，应征得参保人员或其家属同意并签字。

　　第十三条医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

　　第十四条医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

　　第十五条建立定点医疗机构考核制度和准入退出机制，实行动态管理。

　　定点医疗机构发生下列行为，情节较轻的，由市人力资源和社会保障行政部门责令整改，整改期间暂停其医疗、工伤、生育保险服务。

情节严重的取消定点医疗机构资格，并由医疗保险经办机构负责解除服务协议，有关部门还将对违规违法行为做出相应处理。

取消定点资格的单位两年内不得重新申请医疗保险定点医疗机构资格。

（一）无正当理由拒绝为参保人员提供相应医疗服务，或拒绝为参保人员提供外配处方服务； 

（二）不按规定验证患者身份，导致冒名就诊、挂名住院，将不符合住院条件的参保人员收住入院，不符合出院条件的参保人员提前出院，符合出院条件的参保人员继续滞留医院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诱给其他医疗机构的，或不按有关规定转诊转院的； 

　　（三）采取分解住院，重复住院等违规手段套取医疗保险基金的； 

　　（四）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，不合理使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的； 

　　（五）擅自提高收费标准，增加收费项目，分解收费项目多收费的； 

　　（六）不严格执行“三个目录”规定的，不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，或病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的； 

　　（七）违反相关制度规定，重复检查，重复配药，超量开药、出院带药或不按医嘱和处方为参保人员提供检查、治疗及配药的； 

　　（八）以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生用品供定点医疗机构使用的。

医务人员利用职务便利搭车检查、配药的； 

　　（九）使用医疗保险统筹基金或个人账户基金支付医疗保险范围以外的费用，或将应由个人账户基金（或现金）支付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由个人账户基金（或现金）支付的； 

　　（十）医保药品备药率低于50%，未严格执行药品进、销、存管理制度，药品管理混乱，存在严重的安全隐患，向患者提供假冒伪劣或过期失效药品的； 

　　（十一）财务管理混乱，无专（兼）职财务管理人员，账账不符，账表不符或计算机系统存在严重安全隐患的； 

　　（十二）经市人力资源和社会保障部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行市人力资源和社会保障部门的行政处理决定的； 

　　（十三）对人力资源和社会保障部门监督检查或医疗费用审核工作不配合或出具虚假证明以及不按规定悬挂定点医疗机构标识的； 

　　（十四）在为参保人员提供医疗服务中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生、物价、药品监督等部门处罚的； 

　　（十五）将医疗保险结算系统延伸至本院外，擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供社会保障卡结算服务的； 

　　（十六）未经市人力资源和社会保障行政部门批准，擅自变更定点医疗机构地址和名称及法人主体变更未及时申报的； 

　　（十七）以药易药、以药易物，将非医疗保险支付范围的自费药品、保健品、食品、生活用品、医疗器械、医疗服务项目串换成医疗保险目录内药品、诊疗和服务项目支付的； 

　　（十八）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的； 

　　（十九）违反人力资源和社会保障有关规定的其它行为。

　　第十六条市人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门，加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查和资格年审工作，规范医疗服务行为，确保定点医疗机构健康发展。

　　第十七条违规处理的相关事项：

（一）对定点医疗机构执行医保政策方面的行政处理决定由市人力资源和社会保障行政部门做出。

（二）各级医疗保险经办机构与定点医疗机构解除或终止服务协议时，要报市人力资源和社会保障行政部门审核并备案。

　　（三）各级医疗保险经办机构依据服务协议对定点医疗机构做出处理的同时，要将处理意见报告市人力资源和社会保障行政部门备案。

　　第十八条定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书由市人力资源和社会保障行政部门印制。

　　第十九条本办法由松原市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十条本办法自发布之日起施行，原《松原市市直基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》同时废止。