军人申请病退评残医学鉴定审查表.docx

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军人申请病退评残医学鉴定审查表

军人申请病退评残医学鉴定

审查表

姓名：

单位：

职别：

申请医学鉴定类别：

病退（）评残（）

填表说明

1.本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。

2.一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。

3.表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。

4.表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。

5.表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（）中划“√”。

6.对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。

7.照片必须加盖所在团以上单位公章。

一、个人申请

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

入伍年月

申请理由

申请人签名：

年月日

二、旁证意见

证

明

人

一

姓名

联系电话

部职别

通信地址

证明

我对以上证明的真实性负责。

证明人签字：

年月日

证

明

人

二

姓名

联系电话

部职别

通信地址

证明

我对以上证明的真实性负责。

证明人签字：

年月日

三、经治医疗机构意见

姓名

病案号

经治医院

疾病名称

住院时间

年月日至年月日

经治科室

意见

该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。

经治医生签名：

科室主任签名：

年月日

医务部（处）意见：

该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。

（病案室联系电话：

）

负责人签字（盖章）：

医务部（处）盖章

年月日

四、单位意见

军务

组织

干部

卫生

部门

联审

意见

致残性质

因战（）因公（）因病（）

患病情况

属实（）不属实（）

公示时间

公示范围

公示结果

军务部门（盖章）组织部门（盖章）

负责人签字：

负责人签字:

干部部门（盖章）卫生部门（盖章）

负责人签字：

负责人签字：

年月日

所在

单位

党委

意见

党委会时间

年月日

党委意见：

（盖章）

年月日