骨质疏松症的临床表现与诊断.docx
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骨质疏松症的临床表现与诊断
骨质疏松症（OP）的中西医诊疗
（一）临床表现
OP早期常无明显自觉症状。
随着骨量丢失、骨微结构破坏进展，患者可有疼痛、脊柱变形和身高短缩等临床症状。
多数患者可无临床症状，仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为OP。
1.疼痛：
OP患者可在翻身、坐起及行走后出现腰背部或周身酸痛，夜间或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限。
2.脊柱变形：
严重OP患者因胸、腰椎椎体压缩性骨折可导致胸廓畸形、腹部受压，从而影响心肺及腹部脏器功能。
3.OP性骨折：
OP患者日常活动中受到轻微外伤而发生的骨折称为OP性骨折，属于脆性骨折。
骨折常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。
发生OP性骨折后，再发骨折的风险明显增加。
4.心理症状：
主要包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。
老年患者常因自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流而产生心理负担。
5.肌少症：
表现为全身肌量减少和（或）肌强度下降或肌肉生理功能减退，肌少症可使OP的风险明显增加，容易引起跌倒及骨折，同时OP又使得肌少症患病率增加。
（二）中医辨证
OP分为肾阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和血瘀气滞四型（表1）。
表1骨质疏松中医分型及其主、次症
分型
主症
次症
肾阳虚型
腰背冷痛，酸软乏力
畏寒喜暖，遇冷加重，小便频多，舌淡苔白，脉沉细或沉弦
脾肾阳虚型
腰膝冷痛，食少便溏
畏寒喜暖，腹胀，面色萎黄，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力
肝肾阴虚型
腰膝酸痛，手足心热
两目干涩，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉沉细数
血瘀气滞型
骨节刺痛，痛有定处
痛处拒按，多有外伤或久病史，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦
（三）临床诊断
OP的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。
1.骨密度：
指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）所含骨量。
骨密度测量方法较多，不同方法在OP的诊断、疗效监测及骨折危险评估中的作用各异。
目前临床和科研常用的骨密度测量方
法有双能X线（DXA）、定量计算机断层照相术（QCT）和外周骨QCT（pQCT）等。
（1）DXA：
其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3（33%）。
DXA检查采用T值进行诊断，其测量的T值是将受试者骨密度值与正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。
WHO发布的OP诊断标准为：
绝经后女性和50岁以上男性使用DXA测量结果，参照同性别、同种族健康成人峰值骨量减少2.5标准差（-2.5SD）及以上（表2）。
表2WHO骨质疏松骨密度标准差诊断法
分级
诊断法
正常
≥-1.0SD
骨量减少
-1.0~-2.5SD
骨质疏松
≤-2.5SD
严重骨质疏松
≤-2.5SD并发生一处或多处骨折
（2）QCT：
QCT测量的骨密度是真正的体积骨密度（vBMD，单位mg/cm3），其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。
基于腰椎QCT的OP诊断标准如下［16］：
vBMD≥120mg/cm3为正常，80mg/cm3<
vBMD<120mg/cm3为骨量减少，vBMD≤80mg/cm3为骨质疏松。
（3）pQCT是一种专门用于四肢（桡骨或胫骨远端）的QCT骨密度测量方法，只能做前臂和小腿的骨密度测量，其优点是辐射剂量比常规CT小。
2.骨转换标志物（BTM）：
是骨组织分解与合成代谢的产物，其水平变化代表全身骨骼代谢的动态状况。
BTM有助于鉴别原发性和继发性OP、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施，监测药物疗效及依从性等。
3.脆性骨折：
是诊断OP的标准之一（无需依赖骨密度测定）。
脆性骨折的诊断需具备以下条件：
（1）无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史；
（2）骨折影像学检查证据；
（3）排除肿瘤等其他原因造成的骨折。
胸腰椎侧位X线片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。
常规胸腰椎X线侧位片的范围应分别包括T4⁃L1和T12⁃L5椎体。
MRI可显示椎体骨髓水肿，可区分是否为新鲜骨折，从而指导治疗。
对于无法接受MRI检查者，全身骨显像可用于区分是否为新鲜骨折。
（4）、治疗
OP是需要长期规范化管理的慢性疾病，临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则，结合患者具体情况，给予个体化的中西医结合多模式诊疗。
1、基础干预
1.健康教育：
通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径，向患者解释OP的发生机制和疾病转归，指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。
2.中医养生：
中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。
基于中医“顺应四时，起居有常，劳逸适度，饮食有节，房事有度，调畅情志，形神共养，动静适宜”的养生原则，OP患者应作息规律、动静结合，视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动，同时根据其寒、热、虚、实的体质特点，食用相宜、适量的食物、药茶，并保持心情舒畅，使人体阴阳平衡、气血畅通，达到防治和延缓OP发生的目的。
3.调整生活方式：
（1）均衡营养：
建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。
戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药物。
2、充足日照：
每周2次日晒15~30min，以促进体内维生素D合成。
注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤，但尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。
（3）规律运动：
运动可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿势平衡和协调性，使步行能力提高，跌倒与脆性骨折风险降低。
运动还可改善骨密度、维持骨结构。
运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、
冲击性运动、负重运动及以太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传统健身运动，这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度，有效预防OP。
开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估，遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。
4.作业疗法：
指导患者日常生活采用正确的姿势，提高活动安全性。
还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
5.康复疗法：
行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。
此外，可行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。
OP性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。
2、非药物治疗
1.食疗：
依据中医“药食同源、药食同功、药食同理”观点，食物兼具营养和药物价值。
其中羊肉、枸杞、乌鸡、海参、龙眼、韭菜、生姜等可补益肾阳，银耳、猪肝、黑豆、玫瑰花茶等可养肝疏肝，山药、薏米、山楂、牛肉、大枣等可健脾益胃，常配伍食用。
研究表明，单纯或配合食疗膳食，可明显改善OP患者骨代谢指标，提高骨密度，缓解疼痛症状。
推荐通过食疗防治OP，但需注意食物配伍禁忌及食用量。
2.导引：
“导”即导气令和，“引”即引体以柔，导引是呼吸吐纳与肢体运动相结合的一种运动方式。
OP常骨病及筋，筋失濡养，而筋病致气血瘀阻，加重骨病。
导引遵循“动静结合、筋骨并重”的思想，对体质虚弱、OP性骨折高风险及不能耐受较高强度运动者，选择太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等，可增强骨质代谢，提高骨密度，改善肌力和平衡能力，降低跌倒风险。
太极拳以意识指导动作，调节脏腑功能，被证实相对安全；八段锦以肌肉等长收缩为主，动作轻柔、缓慢；易筋经作为全方位的运动，动作舒缓、柔中带刚；五禽戏中腰部运动贯穿始终，故对腰椎骨量增加尤为明显。
导引过程需动作轻柔，循序渐进，防止跌倒。
推荐使用导引疗法，但对伴有新发骨折者应谨慎。
3.推拿：
通过手法作用于体表局部，可疏经通络，促进血液循环，滋养神经和免疫系统，具有改善骨质代谢、缓解疼痛及改善功能活动的疗效。
但伴OP性骨折或严重OP者，因注意手法力度，掌握量与度。
谨慎使用推拿疗法。
4.针灸：
针刺选穴以足三里、肾俞、脾俞、关元、太溪、三阴交、大椎、太白为主，配以痛处所属经脉络穴，配合针刺补泻手法，达到补肾、健脾和活血目的，可减少骨质流失，缓解患者疼痛，针刺可每日1次，每次留针20min，1个疗程10d。
灸法采用补肾填精、温阳壮骨、疏通经络等中药，通过直接灸、隔药灸等方法，借助热力刺激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、肾俞、命门、神阙、关元等穴位，起调节机体脏腑功能之功效，灸法可每日1组穴，每穴灸5壮，1个疗程15d。
研究表明，针灸可增加骨密度、血清钙、雌二醇水平和降低血清碱性磷酸酶水平。
可使用针灸疗法。
5.物理疗法：
多波段光谱治疗仪、紫外线、脉冲电磁场、体外冲击波等物理因子治疗可增加骨量和（或）防治维生素D缺乏症及原发性OP；对于不能自主运动者，有研究表明累积高剂量和低量级全
身振动可改善腰椎骨密度。
多波段光谱治疗仪、超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。
神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复、改善肢体功能。
推荐使用物理疗法。
3、药物治疗
1.中药外用：
（1）中药熏蒸：
中药熏蒸将药力与热力结合，可透皮触骨，直达病灶，起化瘀活血、疏通腠理、调气活血、通络镇痛的功效，所用药物多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主。
研究表明，熏蒸温度可影响OP的临床疗效，可根据不同中医证型选择合适的熏蒸温度。
有皮肤条件不良或过敏、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。
选择性使用中药熏蒸疗法，可根据患者中医证型选择熏蒸的温度。
（2）中药贴敷：
外用中药制剂贴敷于局部或穴位处，在不断的刺激中缓解OP引发的疼痛和痉挛，提高骨密度，改善人体平衡功能。
而穴位选择、贴敷药物和选穴时辰等均可能影响临床疗效，但有待进一步研究。
中药贴敷治疗时应注意皮肤过敏等不良反应的发生。
选择性使用中药贴敷疗法。
2.中药内服：
（1）肾阳虚型：
素体阳虚或年老肾亏，温煦失职，骨髓生化无源，宜以补肾壮阳，强筋健骨为主。
研究表明，补肾壮阳类中药具有诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖、抑制破骨细胞成熟的作用。
推荐右归丸（《景岳全书》）加减：
熟地黄、附子（制）、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲等；中成药：
如续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等。
（2）脾肾阳虚型：
肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，脾虚不健，气血生化无源，则精亏髓空、骨髓失养，四肢痿废，宜补益脾肾，强筋壮骨。
研究表明，补肾兼顾健脾以温补养气血，有助于增强脏腑功能，增加肠道钙、磷吸收，促进成骨细胞增殖，整体改善骨代谢。
推荐补中益气汤（《脾胃论》）合金匮肾气丸（《金匮要略》）加减：
黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归等；中成药：
如仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等。
（3）肝肾阴虚型：
肝藏血，肾藏精，肝血不足则精失所养，肝肾精亏，宜滋补肝肾，填精壮骨。
研究表明，补益肝肾类中药有助于维持骨髓造血微环境，促进成骨细胞的生长、增殖分化。
推荐六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减：
熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、山药、茯苓等；中成药：
如恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。
（4）血瘀气滞型：
年老体衰或外伤闪挫，致气血运行不畅，骨失血养，宜理气活血，化瘀止痛。
研究表明，活血化瘀类中药可改善骨组织的血流状态，促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收，减轻疼痛等不适。
推荐身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减：
秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等；中成药：
如恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等。
中药汤剂用法：
水煎服，每日1剂，分2次服用，
部分中药需谨慎使用，中成药用法详见药品说明书。
研究表明，部分中药单体可改善骨质代谢。
3.骨健康基本补充剂：
包括钙剂和普通维生素D，是OP的基础治疗措施。
对于>50岁人群，增加膳食来源的钙摄入量或服用钙剂可增加骨密度。
充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。
维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重OP。
OP患者或OP性骨折高风险患者补充钙剂和维生素D是必要且安全的。
如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人钙摄入推荐量为1000mg/d，维生素D推荐剂量为400~800U/d。
推荐补充钙剂和维生素D作为基础措施。
4.骨吸收抑制剂：
（1）双膦酸类药物：
双膦酸盐为焦膦酸盐的稳定类似物，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而减少骨吸收。
目前用于防治OP的双膦酸盐主要包括阿仑
膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。
由于这些双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上使用剂量及用法也有所差异。
研究表明双膦酸类药物可有效降低OP性骨折的风险，提高骨密度。
心血管和胃肠道安全性高，多个国外指南将其列为防治OP一线药物。
长时间使用双膦酸盐类药物会增加非典型性股骨骨折风险，故不建议长期使用；口服双膦酸盐5年或静脉唑来膦酸钠用药3年后，要重新评估病情。
推荐双膦酸类药物作为OP治疗药物。
口服双膦酸盐5年或静脉唑来膦酸用药3年后，推荐重新评估患者病情。
（2）降钙素类：
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，同时具有缓解OP骨痛的作用。
降钙素连续使用一般不超过3个月。
降钙素类药物可用于中重度OP骨痛和OP性骨折围手术期，使用时间不超过3个月。
（3）雌激素：
临床研究已证明雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT），能减少骨丢失，降低OP性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后OP的有效措施。
有研究表明，雌激素替代治疗和心血管疾病风险增加相关。
未切除子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素，否则子宫内膜癌的风险会增加。
使用雌激素治疗OP需要明确治疗的利弊，坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
（4）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）：
SERMs与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。
SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。
雷洛昔芬可用于治疗绝经后OP，降低椎体骨折风险，但用药前应严格评估患者血栓栓塞风险。
5.骨形成促进药：
甲状旁腺素类似物（PTHa）是促骨形成的代表性药物，国内已上市的是特立帕肽。
针对PTHa改善绝经后OP骨密度及降低骨折发生率的有效性方面的系统评价显示其优于阿仑膦酸钠。
分析不同抗OP治疗药物治疗绝经后OP的有效性及安全性的网状Meta分析显示，PTHa在降低椎体和非椎体骨折方面有效。
关于抗OP药物序贯治疗的系统评价结果显示，由促骨形成药物转换成抑制骨吸收药物，似乎能够更有效地升高腰椎及全髋骨密度。
在动物实验中，大剂量、长时间使用特立帕肽会增加大鼠骨肉瘤的发生率，因此目前该药物使用说明书明确规定治疗时间不超过2年。
对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的OP患者，可选用PTHa，以提高骨密度及降低骨折风险。
治疗时间不超过2年。
6.其他：
（1）活性维生素D：
活性维生素D较普通维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。
活性维生素D及其类似物不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。
老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者可使用活性维生素D。
（2）维生素K2：
四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ⁃羧化酶的辅酶，在γ⁃羧基谷氨酸的形成中起重要作用。
γ⁃羧基谷氨酸为骨钙素发挥正常生理功能所必需，具有提高骨量的作用。
四烯甲萘醌促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量。
可使用四烯甲萘醌治疗OP。
4、联合和序贯用药
中医药治疗OP时，应做到“四诊合参、药随症施、随症易方”，结合患者病情和证候特点，使用中药熏洗、贴敷和内服等中医药疗法，积极配合食疗、导引、日照、针灸、推拿等非药物方式。
临床可根据
患者特点和OP类型，联合相应的西药治疗，包括钙剂、维生素D和其他抗OP药物。
钙剂及维生素D作为基础治疗药物，常与骨吸收抑制药物或骨形成促进药物联合使用。
有研究观察到，联合使用抗吸
收药物和骨形成促进药物对骨密度和骨转换具有累加效应。
目前没有研究表明使用两种或更多种OP药物的联合治疗可减少骨折风险。
联合治疗大大增加了成本，并可能增加副作用。
中医药疗程根据患者病情而定，大多为6~12月，中医养生方式、食疗、导引等可长期坚持，针灸、推拿等非药物疗法视患者病情可适当延长，外用与内服中药在常规疗程结束后，应结合病情与骨密度变化决定下一步方案，必要时可联合西药。
PTHa的推荐疗程不超过2年，停药后骨密度迅速下降。
在停药后使用双膦酸盐可抑制骨密度下降甚至进一步提升骨密度。
某些骨吸收抑制药物使用疗程过长时存在不良反应，在停药时可采用中医药治疗。
5、不良反应监测
中西医联合用药需充分考虑药物间可能存在的相互影响，以及联用后带来的疗效和安全问题。
服药期建议行血常规、肝肾功能等必要的、有针对性的检查，排除明确的用药禁忌。
服药期间需定期监测血常规、肝肾功能等，每半年至少1次，如有必要应缩短复查周期。
出现安全性问题后，积极予以相应处理，如对症处理、停药、随访等。
6、OP性骨折的治疗
OP性骨折治疗原则：
复位、固定、功能锻炼、促进骨折愈合及抗骨质疏松治疗。
OP性骨折治疗目标可分为两个部分：
近期目标是改善临床症状、减少并发症；远期目标是促进骨折愈合、功能康复、预防再骨折。
OP性骨折骨科治疗应强调动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、OP程度后选择手术或非手术治疗。
（5）、疗效监测
1.中医证候：
中药内服应根据病情变化随证加减，对症治疗后可根据《中药新药临床研究指导原则》评价患者治疗前后疼痛、中医临床症状、体征改善情况及证候积分系数，判定OP疗效及控制情况。
2.新发骨折：
研究显示，抗OP药物治疗能降低40%~70%的骨折风险，但不能完全消除，绝大多数患者可从中受益。
新发骨折的出现，常意味着再发骨折的风险显著增加。
一旦发生，应首先评估药物依从性、继发性骨丢失因素及其他药物或疾病的影响，再考虑调整治疗方案。
3.骨密度：
骨密度作为应用最广泛的疗效监测和评估方法，首选中轴骨DXA或腰椎松质骨QCT。
建议每年检测1次骨密度，病情发生变化或为调整方案可6个月复查1次。
需注意的是，DXA需在药物治疗至少1~2年后才能观察到变化，且相比于QCT，可能存在更大的测量误差［90］。
4.BTM：
BTM在起始治疗数日至3个月后即可快速反映治疗效果，并能早期发现对于治疗无应答者。
IOF推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N⁃端前肽（P1NP）和空腹血清Ⅰ型胶原C⁃末端肽交联
（S⁃CTX）作为反映骨形成和骨吸收敏感标志物。
在治疗前检测基线值，并在促骨形成药物治疗3个月或抑制骨吸收药物治疗3~6个月后再次检测。
（6）、预防
“治未病”理论作为中医药防治原发性OP的核心理论，注重中医整体观念，贯穿于疾病发生前后渐进性全程，对OP的预防具有深远意义。
1.未病先防：
关注OP易感体质，早筛查、早诊断。
遵循“慎起居、调饮食、畅情志”的养生原则，提倡健康的生活方式，保证日常钙质摄入，补充蛋白质、维生素及微量元素，戒除或减少吸烟、过量饮酒等不良生活方式。
顺应天时，遵“四时”安排户外活动、练功与日照，预防跌倒。
2.既病防变：
对于骨量减少者，应早期干预。
对于OP患者，应尽早、正规化、阶梯性治疗，补充钙剂、维生素D或抗OP药物。
可联合食疗药膳、中药内服、有氧运动（步行、中医导引等）和中医外治法、中药热敷、中药蜡疗、烫熨治疗、磁震热疗等）等，提高骨量，缓解症状，延缓骨量丢失。
同时预防跌倒，避免骨折。
3.已病防复：
OP患者骨折后，应尽快恢复自理能力，降低致残率，同时预防骨折再次发生。
可根年龄、身体状况选择不同的运动方式，老年OP患者首选体力消耗小、注重肢体协调性的运动，如中医导引。
同时，积极与OP患者沟通、交流，必要时早期心理干预，消除其心理负担，坚持服药。
OP需长期治疗，期间应定期复查肝肾功能、骨密度和BTM等，及时调整用药方案。
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