骨质疏松症的临床表现与诊断.docx

1、骨质疏松症的临床表现与诊断骨质疏松症（OP）的中西医诊疗（一）临床表现OP 早期常无明显自觉症状。随着骨量丢失、骨微结构破坏进展，患者可有疼痛、脊柱变形和身高短缩等临床症状。多数患者可无临床症状，仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为OP。1.疼痛：OP患者可在翻身、坐起及行走后出现腰背部或周身酸痛，夜间或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限。2.脊柱变形：严重 OP患者因胸、腰椎椎体压缩性骨折可导致胸廓畸形、腹部受压，从而影响心肺及腹部脏器功能。3.OP性骨折：OP患者日常活动中受到轻微外伤而发生的骨折称为 OP 性骨折，属于脆性骨折。骨折常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨

2、近端。发生 OP性骨折后，再发骨折的风险明显增加。4.心理症状：主要包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者常因自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流而产生心理负担。5.肌少症：表现为全身肌量减少和（或）肌强度下降或肌肉生理功能减退，肌少症可使 OP的风险明显增加，容易引起跌倒及骨折，同时OP又使得肌少症患病率增加。（二）中医辨证OP分为肾阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和血瘀气滞四型（表1）。表1骨质疏松中医分型及其主、次症分型主症次症肾阳虚型腰背冷痛，酸软乏力畏寒喜暖，遇冷加重，小便频多，舌淡苔白，脉沉细或沉弦脾肾阳虚型腰膝冷痛，食少便溏畏寒喜暖，腹胀，面色萎黄，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无

3、力肝肾阴虚型腰膝酸痛，手足心热两目干涩，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉沉细数血瘀气滞型骨节刺痛，痛有定处痛处拒按，多有外伤或久病史，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦 （三）临床诊断OP的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。1.骨密度：指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）所含骨量。骨密度测量方法较多，不同方法在 OP的诊断、疗效监测及骨折危险评估中的作用各异。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能 X 线（DXA）、定量计算机断层照相术（QCT）和外周骨QCT（pQCT）等。（1）DXA：其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰

4、椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端 1/3（33%）。DXA检查采用 T值进行诊断，其测量的 T值是将受试者骨密度值与正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。WHO 发布的 OP 诊断标准为：绝经后女性和 50 岁以上男性使用 DXA测量结果，参照同性别、同种族健康成人峰值骨量减少 2.5 标准差（-2.5 SD）及以上（表2）。表 2 WHO骨质疏松骨密度标准差诊断法分级诊断法正常-1.0 SD骨量减少-1.0-2.5 SD骨质疏松-2.5 SD严重骨质疏松-2.5 SD并发生一处或多处骨折 （2）QCT：QCT 测量的骨密度是真正的体积骨密度（vBMD，单位mg/cm3），其测

5、量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。基于腰椎QCT的OP诊断标准如下16：vBMD120 mg/cm3为正常，80 mg/cm3vBMD50 岁人群，增加膳食来源的钙摄入量或服用钙剂可增加骨密度。充足的维生素 D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重 OP。OP 患者或 OP 性骨折高风险患者补充钙剂和维生素 D 是必要且安全的。如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人钙摄入推荐量为 1 000 mg/d，维生素 D推荐剂量为400800 U/d。推荐补充钙剂和维生素D作为基础措施。

6、4.骨吸收抑制剂：（1）双膦酸类药物：双膦酸盐为焦膦酸盐的稳定类似物，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而减少骨吸收。目前用于防治 OP的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。由于这些双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上使用剂量及用法也有所差异。研究表明双膦酸类药物可有效降低 OP 性骨折的风险，提高骨密度。心血管和胃肠道安全性高，多个国外指南将其列为防治 OP一线药物。长时间使用双膦酸盐类药物会增加非典型性股骨骨折风险，故不建议长期使用；口服双膦酸盐 5年或静脉唑来膦酸钠用药3年后，要重新评估病情。推荐双膦酸类

7、药物作为 OP 治疗药物。口服 双膦酸盐 5年或静脉唑来膦酸用药 3年后，推荐重新评估患者病情。（2）降钙素类：降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，同时具有缓解 OP骨痛的作用。降钙素连续使用一般不超过3个月。降钙素类药物可用于中重度OP骨痛和OP性骨折围手术期，使用时间不超过3个月。（3）雌激素：临床研究已证明雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT），能减少骨丢失，降低 OP性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后 OP的有效措施。有研究表明，雌激素替代治疗和心血管疾病风险增加相关。未切除子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联

8、合应用孕激素，否则子宫内膜癌的风险会增加。使用雌激素治疗 OP需要明确治疗的利弊，坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。（4）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）：SERMs与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。雷洛昔芬可用于治疗绝经后 OP，降低椎体骨折风险，但用药前应严格评估患者血栓栓塞风险。5. 骨形成促进药：甲状旁腺素类似物（PTHa）是促骨形成的代表性药物，国内已上市的是特立帕肽。针对 PTHa改善绝

9、经后 OP骨密度及降低骨折发生率的有效性方面的系统评价显示其优于阿仑膦酸钠。分析不同抗 OP 治疗药物治疗绝经后OP的有效性及安全性的网状 Meta分析显示，PTHa在降低椎体和非椎体骨折方面有效。关于抗 OP药物序贯治疗的系统评价结果显示，由促骨形成药物转换成抑制骨吸收药物，似乎能够更有效地升高腰椎及全髋骨密度。在动物实验中，大剂量、长时间使用特立帕肽会增加大鼠骨肉瘤的发生率，因此目前该药物使用说明书明确规定治疗时间不超过2年。对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的 OP 患者，可选用PTHa，以提高骨密度及降低骨折风险。治疗时间不超过2年。6.其他：（1）活性维生

10、素 D：活性维生素 D较普通维生素 D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势。活性维生素 D及其类似物不需要肾脏 1羟化酶羟化就有活性，更适用于老年人、肾功能减退及1羟化酶缺乏或减少者。老年人、肾功能减退及 1羟化酶缺乏或减少者可使用活性维生素D。（2）维生素 K2：四烯甲萘醌是维生素 K2 的一种同型物，是 羧化酶的辅酶，在 羧基谷氨酸的形成中起重要作用。羧基谷氨酸为骨钙素发挥正常生理功能所必需，具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量。可使用四烯甲萘醌治疗OP。4、联合和序贯用药中医药治疗 OP时，应做到“四诊合参、药随症施、随症易方”，结合患者病

11、情和证候特点，使用中药熏洗、贴敷和内服等中医药疗法，积极配合食疗、导引、日照、针灸、推拿等非药物方式。临床可根据患者特点和 OP类型，联合相应的西药治疗，包括钙剂、维生素 D 和其他抗 OP 药物。钙剂及维生素 D作为基础治疗药物，常与骨吸收抑制药物或骨形成促进药物联合使用。有研究观察到，联合使用抗吸收药物和骨形成促进药物对骨密度和骨转换具有累加效应。目前没有研究表明使用两种或更多种 OP药物的联合治疗可减少骨折风险。联合治疗大大增加了成本，并可能增加副作用。中医药疗程根据患者病情而定，大多为 612月，中医养生方式、食疗、导引等可长期坚持，针灸、推拿等非药物疗法视患者病情可适当延长，外用与内

12、服中药在常规疗程结束后，应结合病情与骨密度变化决定下一步方案，必要时可联合西药。PTHa的推荐疗程不超过 2 年，停药后骨密度迅速下降。在停药后使用双膦酸盐可抑制骨密度下降甚至进一步提升骨密度。某些骨吸收抑制药物使用疗程过长时存在不良反应，在停药时可采用中医药治疗。5、不良反应监测中西医联合用药需充分考虑药物间可能存在的相互影响，以及联用后带来的疗效和安全问题。服药期建议行血常规、肝肾功能等必要的、有针对性的检查，排除明确的用药禁忌。服药期间需定期监测血常规、肝肾功能等，每半年至少 1次，如有必要应缩短复查周期。出现安全性问题后，积极予以相应处理，如对症处理、停药、随访等。6、OP性骨折的治疗

13、OP性骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼、促进骨折愈合及抗骨质疏松治疗。OP性骨折治疗目标可分为两个部分：近期目标是改善临床症状、减少并发症；远期目标是促进骨折愈合、功能康复、预防再骨折。OP性骨折骨科治疗应强调动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、OP程度后选择手术或非手术治疗。（5）、疗效监测1.中医证候：中药内服应根据病情变化随证加减，对症治疗后可根据中药新药临床研究指导原则评价患者治疗前后疼痛、中医临床症状、体征改善情况及证候积分系数，判定OP疗效及控制情况。2.新发骨折：研究显示，抗 OP药物治疗能降低40%70%的骨折风险，但不能完全消

14、除，绝大多数患者可从中受益。新发骨折的出现，常意味着再发骨折的风险显著增加。一旦发生，应首先评估药物依从性、继发性骨丢失因素及其他药物或疾病的影响，再考虑调整治疗方案。3.骨密度：骨密度作为应用最广泛的疗效监测和评估方法，首选中轴骨 DXA或腰椎松质骨 QCT。建议每年检测 1次骨密度，病情发生变化或为调整方案可 6个月复查 1次。需注意的是，DXA需在药物治疗至少 12年后才能观察到变化，且相比于QCT，可能存在更大的测量误差90。4. BTM：BTM在起始治疗数日至 3个月后即可快速反映治疗效果，并能早期发现对于治疗无应答者。IOF 推荐空腹血清型原胶原 N端前肽（P1NP）和 空 腹 血

15、 清 型 胶 原 C末 端 肽 交 联（SCTX）作为反映骨形成和骨吸收敏感标志物。在治疗前检测基线值，并在促骨形成药物治疗 3个月或抑制骨吸收药物治疗36个月后再次检测。（6）、预防“治未病”理论作为中医药防治原发性OP的核心理论，注重中医整体观念，贯穿于疾病发生前后渐进性全程，对OP的预防具有深远意义。1.未病先防：关注 OP 易感体质，早筛查、早诊断。遵循“慎起居、调饮食、畅情志”的养生原则，提倡健康的生活方式，保证日常钙质摄入，补充蛋白质、维生素及微量元素，戒除或减少吸烟、过量饮酒等不良生活方式。顺应天时，遵“四时”安排户外活动、练功与日照，预防跌倒。2. 既病防变：对于骨量减少者，应

16、早期干预。对于OP患者，应尽早、正规化、阶梯性治疗，补充钙剂、维生素 D或抗 OP药物。可联合食疗药膳、中药内服、有氧运动（步行、中医导引等）和中医外治法、中药热敷、中药蜡疗、烫熨治疗、磁震热疗等）等，提高骨量，缓解症状，延缓骨量丢失。同时预防跌倒，避免骨折。3.已病防复：OP患者骨折后，应尽快恢复自理能力，降低致残率，同时预防骨折再次发生。可根年龄、身体状况选择不同的运动方式，老年OP患者首选体力消耗小、注重肢体协调性的运动，如中医导引。同时，积极与 OP患者沟通、交流，必要时早期心理干预，消除其心理负担，坚持服药。OP需长期治疗，期间应定期复查肝肾功能、骨密度和BTM等，及时调整用药方案。