肿瘤科药历.docx

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肿瘤科药历

XXX人民医院

住院患者药历

（首页）

科别：

肿瘤科病区：

床号：

住院号：

XXXXXX

姓名：

XXX性别：

男年龄：

66岁民族：

汉婚否：

是职业：

务农

籍贯：

XXXXXXXX工作单位：

无血型：

不详

教育程度：

小学以下√小学□初中□高中□中专□大专□大学以上□

食物药物过敏史：

否认药物及食物过敏史。

入院时间：

2013年1月19日出院时间：

2013年1月27日治疗天数：

8天

联系方式：

155XXXX付费方式：

基本医保□公费医疗□自费√

临床治疗效果：

治愈□好转√未愈□死亡□其他□经治医师：

XX

入院诊断：

食管下段鳞癌放疗后纵膈淋巴结转移

出院诊断：

食管下段鳞癌放疗后纵膈淋巴结转移

药学服务小结：

病人13月前无诱因下出现咽部异物感，进食不畅，进食硬质食物较显著，经食道钡餐检查示食道下段占位。

就诊于山东烟台107医院行放射治疗，放疗20次出院。

2012年3月24日在本院食道镜活检病理诊断食道下段鳞癌（20121360），再次就诊阜阳肿瘤医院行放射治疗，DT：

26Gy/13F。

放疗后进食通畅，无放疗反应，未行化疗，近4月来出现声音嘶哑，因并发带状疱疹及肾功能衰竭未予化疗，初步诊断为：

食管下段鳞癌放疗后纵膈淋巴结转移。

现入院给予完善各项常规检查，暂行顺铂+替加氟方案进行化疗，并对症支持治疗，本化疗方案中，顺铂是治疗多种实体瘤的一线用药，对多种化疗药物有协同增敏作用，对食管癌有一定疗效，本要主要不良反应为胃肠道反应，可在用药前给予止吐药，同时备肾上腺素、皮质激素、抗组胺药，以便急用，本要的骨髓抑制较严重，因此化疗前中后期都要检测血、尿、肝、肾功能，必要时给予水化和利尿处理。

替加氟为氟尿嘧啶的衍生物，主要干扰DNA及RNA的合成而起作用，疗效比氟尿嘧啶高，副作用小，使用期间定期查白细胞及血小板计数，出现较轻的胃肠道反应可不必停药，给予对症处理。

顺铂与替加氟联合使用，对食管癌的有效率在60%以上，有效率高，而且毒副作用少，总费用低，患者可耐受，是食管癌首选的化疗方案之一。

同时给予苦参碱保肝治疗，降低机体谷丙转氨酶。

苦参碱在使用时注意避免长期在一个部位注射而造成血管及局部组织损伤。

而对于化疗引起的恶心呕吐，给予昂丹司琼、胃复安、西咪替丁联合止吐、镇吐、抑制胃酸，达到预期治疗目的。

昂丹司琼可降低抗肿瘤药物的血浆浓度，减弱其药理作用，可在化疗前1-2小时输注，以减轻昂丹司琼对化疗药物的影响，胃复安与西咪替丁合用，可导致西咪替丁的胃肠道吸收减少，血药浓度降低，可选择间隔2小时给药或增加西咪替丁的剂量。

临床药师在本次治疗中作用：

1、配合医护人员合理用药告知顺铂+替加氟方案是目前食管癌化疗的有效方案之一，可供选择，并告知此两种药物的主要不良反应，以便应对。

同时注意苦参碱的输注速度及输注部位，避免出现意外事故。

注意止吐药与化疗药物、止吐药与止吐药之间的相互作用，选择合理的给药途径、给药时间。

2、配合病情监测告知患者住院期间积极配合医护人员进行血糖、血常规、肝、肾功能监测，以便对治疗方案进行合理调整。

3、根据患者病情，合理选择化疗药物，规范给药方案，注意监测治疗期间出现的药物不良反应。

合理性、规范性制定了治疗方案，与患者沟通进一步改善医患关系，反应药学服务于临床效能及技能作用，也有利于患者治疗效果，减少住院天数，患者早日康复，也减少患者经济负担，经合理用药患者无不良反应，顺利完成本次治疗出院。

药品不良反应监测与报告：

无

药历建立日期：

2013年1月23日建立人：

XXX　　药剂科主任签名：

XXX人民医院

住院患者药历

（第2页）

姓名

XXX

科别

肿瘤科

病区

床号

5517

住院号

XXXX

神志：

清楚　T：

36.6　0CP：

80次/分R：

19次/分Bp：

110/80mmHg

身高：

174cm体重：

78kg

主诉：

食管癌放疗后13月，声音嘶哑5月

病史摘要：

病人13月前无诱因下出现咽部异物感，进食不畅，进食硬质食物较显著，经食道钡餐检查示食道下段占位。

就诊于山东烟台107医院行放射治疗，放疗20次出院。

2012年3月24日在本院食道镜活检病理诊断食道下段鳞癌（20121360），再次就诊阜阳肿瘤医院行放射治疗，DT：

26Gy/13F。

放疗后进食通畅，无放疗反应，未行化疗，近4月来出现声音嘶哑，因并发带状疱疹及肾功能衰竭未予化疗。

于2012年11月17日在我院门诊行CT检查示：

1.食道中段癌并食道旁淋巴肿，右锁骨上胸廓入口转移淋巴肿；2.右肺上叶尖段肺气肿。

3.、冠状动脉粥样硬化性改变。

2012.11.19入住我科拒绝化疗，给予对症支持治疗，一般情况好转后出院。

2012.12.18为行化疗入住我科，方案为顺铂20mg+氟尿嘧啶0.75g化疗，标准方案为五天，因患者考虑到自己身体较差，化疗两天后患者要求停止化疗。

患者无发冷发热，无头痛头晕，无胸闷气短，无咳嗽、咳痰、无咯血，饮食睡眠一般，患者有慢性腹泻病史，夜尿多。

既往史：

平素身体健康,患者无高血压、糖尿病、冠心病,无结核病史，否认手术史，无头孢菌素类药物过敏,预防接种史不详。

治疗原则：

1.完善各项化疗前常规检查。

2.如无禁忌，再次化疗。

方案待定。

3.病情评估：

患者现仅能进食流质，将不可避免发生进食梗阻，必要时给予食管扩张治疗或食管支架植入术。

患者老年男性，存在心脏疾患及血栓性疾病风险。

药师签名：

XXX日期：

2013年1月23日

XXX人民医院

住院患者药历

（第3页）

姓名

XXX

科别

肿瘤科

病区

床号

5517

住院号

XXXX

实验室检查

2013年1月20号

血常规：

红细胞3.84*10^12/L

白细胞7.8*10^9/L

血红蛋白157g/L

肝功能：

谷丙转氨酶42U/L

电解质、血糖、淀粉酶、、肾功能、大便常规未见异常。

辅助检查

无

XXX人民医院

住院患者药学服务日志

（第4页）

姓名

XXX

科别

肿瘤科

病区

床号

5517

住院号

XXXX

用药情况记录

2013年1月20日

1、初始治疗方案：

1.完善各项化疗前常规检查。

2.如无禁忌，再次化疗。

方案待定。

3.病情评估：

患者现仅能进食流质，将不可避免发生进食梗阻，必要时给予食管扩张治疗或食管支架植入术。

患者老年男性，存在心脏疾患及血栓性疾病风险。

2、初始治疗药物：

治疗药物

给药剂量

给药途径

用药频次

给药时间

5%葡萄糖注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/21~~01/26

维生素C注射液

1g

维生素B6注射液

0.3g

西咪替丁注射液

0.4g

5%葡萄糖注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/21~~01/26

注射用苦参碱

150mg

0.9%氯化钠注射液

500ml

静滴

qd

2013/01/23~~01/26

注射用顺铂

20mg

0.9%氯化钠注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/23~~01/26

替加氟注射液

0.8g

盐酸甲氧氯普安注射液

20mg

静推

qd

2013/01/23~~01/26

0.9%氯化钠注射液

100ml

静滴

bid

2013/01/23~~01/26

盐酸昂丹司琼注射液

8mg

3、初始药物治疗分析：

病人13个月前无诱因出现咽部异物感，进食不畅，进食硬质食物较显著，经食道钡餐检查示食道下段占位，诊断食道下段鳞癌。

给予放疗治疗，未行化疗，近4月来出现声音嘶哑，因并发带状疱疹及肾功能衰竭未予化疗。

近期病情加重，入院接受化疗，给予完善各项常规检查，暂行顺铂+替加氟方案进行化疗，并对症支持治疗。

具体治疗方案分析如下：

（1）保肝：

苦参碱主要作用是抑制乙型肝炎病毒复制、改善病理性肝炎症状与体征，在肿瘤科也经常作为抗肿瘤辅助药，用于预防肿瘤患者出现恶病质的产生。

本药的主要不良反应为个别患者可见头痛及眩晕、恶心、口苦、腹胀、腹泻、腹痛、胸闷、皮疹、发热，症状可自行缓解。

还可出现注射局部疼痛、发红，改为深部注射后可减轻。

用药前后及用药时应当检查或监测 ，而对有严重肾功能不全者，考虑慎重选用，并严密监测肾功能变化情况， 肝功能不全者长期用药应定期检查肝功能。

（2）联合化疗药物：

顺铂：

是治疗多种实体瘤的一线用药，为细胞周期非特异性抗肿瘤药，具有抗瘤谱广、对厌氧细胞有效的特点，有放疗增敏作用，本药相关的蓄积肾毒性很严重，其他主要的剂量相关的毒性为骨髓抑制、恶心和呕吐，治疗前后，治疗期间和每一疗程之前，应作如下检查：

肝、肾功能、全血计数、血钙以及听神经功能、神经系统功能等检查。

此外，在治疗期间，每周应检查全血计数。

通常需待器官功能恢复正常后，才能重复下一疗程，使用前后大量补液，并嘱患者多饮水。

替加氟：

为氟尿嘧啶的衍生物，在体内经肝脏活化逐渐转变为氟尿嘧啶而起抗肿瘤作用，较氟尿嘧啶作用持久，吸收良好，毒性低。

此药的不良反应骨髓抑制轻，有白细胞、血小板下降。

神经毒性反应有头痛、眩晕、共济失调、精神状态改变等。

少数病人恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能改变。

局部注射部位有静脉炎、肿胀和疼痛。

偶见发热、皮肤瘙痒、色素沉着。

用药期间须定期查白细胞、血小板计数，出现较轻的胃肠道反应时不必停药，给予对症处理即可。

本药呈碱性且含碳酸盐，避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物作用。

（3）止吐：

肿瘤病人在行抗肿瘤药物化疗时，副作用比较大，本次化疗方案中，有顺铂、替加氟的消化系统不良反应恶心、呕吐、食欲下降较明显，因此需给予止吐处理。

盐酸昂丹司琼是一种抗肿瘤辅助药，主要用于放疗和化疗引起的恶心和呕吐，系通过拮抗位于周围和中枢神经局部的神经原的5－HT受体而发挥止吐作用，也可用于防治手术引起的恶心呕吐。

甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断药，具有较强的中枢性镇吐和胃肠道兴奋作用。

西咪替丁为组胺H2受体拮抗药，具有抑制胃酸分泌的作用，还能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，从而阻抑肿瘤转移，延长肿瘤患者存活期。

本药应按时使用，坚持疗程，一般在进餐时与睡前使用效果最好。

此三者合用对于肿瘤患者治疗期间出现的恶心、呕吐效果明显。

总结：

食管癌起病隐匿，早期可无症状，一般不宜察觉。

其发展一般经过上皮不典型性增生、原位癌、浸润癌等阶段，需要几年甚至十几年，早期发现很正要，此患者因咽部异物感，检查发现，并行放疗。

近期如我院行化疗。

本化疗方案中，顺铂与替加氟联合使用，对食管癌的有效率在60%以上，有效率高，而且毒副作用少，总费用低，患者可耐受，是食管癌首选的化疗方案之一。

同时给予苦参碱保肝治疗，降低机体谷丙转氨酶。

而对于化疗引起的恶心呕吐，给予昂丹司琼、胃复安、西咪替丁联合止吐、镇吐、抑制胃酸，达到预期治疗目的。

4、初始治疗药物监护计划：

告知医师在用化疗药物时定期检查周围血象、肝、肾功能。

顺铂与替加氟联合使用，有几率加重骨髓抑制，可考虑酌情减量。

告知护士在用化疗药物前30分钟，要先用昂丹司琼，100ml静脉滴注，可减轻化疗药物对胃肠道反应。

告知护士在使用胃复安时肌注给药不宜过快，于1-2分钟注完，避免快速给药引起的躁动不安及昏睡，变色时毒性可增高，用药时注意查看；使用苦参碱时避免长期一个部位注射而导致血管及局部组织损伤，同时静脉滴注速度不宜过快。

告知护士在使用替加氟时避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物合用，如遇结晶，可温热溶解摇匀后使用。

告知患者如在化疗中有轻微的恶心、呕吐等不良反应，不用担心可放慢输液，用止吐药物应用会减轻。

告知患者如出现轻微反应是药物引起，可放慢滴速，不要过于担心、恐惧、放慢滴速后，药物又能在血液内潴留时间长，又能增加抗癌作用。

2013年1月21日

病情变化：

患者主诉胃部不适，呕吐情况严重，查体:

神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，转氨酶轻度升高，给予西咪替丁抑制胃酸分泌，苦参碱保肝治疗。

治疗方案评价：

苦参碱主要作用是抑制乙型肝炎病毒复制、改善病理性肝炎症状与体征，在肿瘤科也经常作为抗肿瘤辅助药，用于预防肿瘤患者出现恶病质的产生，降低机体谷丙转氨酶，苦参碱在使用时注意避免长期在一个部位注射而造成血管及局部组织损伤。

西咪替丁为组胺H2受体拮抗药，具有抑制胃酸分泌的作用，还能减弱免疫抑制细胞的活性，增强免疫反应，从而阻抑肿瘤转移，延长肿瘤患者存活期。

患者入院时食欲不佳，有呕吐感，给予西咪替丁抑制胃酸治疗，给予苦参碱减低转氨酶。

监护计划：

1.与医生沟通，用西咪替丁期间应注意检查肾功能和血常规。

临床药师注意监护。

2.告知患者，用西咪替丁期间应禁用咖啡因及含咖啡因的饮料。

3.化疗的副作用要同患者家属充分沟通，告知在出现不良反应时不必害怕，我们会做对症处理。

4.家属在充分理解的基础上签字同意后可给予化疗，化疗期间给予血常规、肝、肾功能检查，并嘱多喝水。

2013年1月23日

病情变化：

患者饮食正常，神智清楚，精神尚可，夜间咳，有痰，声音嘶哑。

住院期间，患者恶心、呕吐等不适情况未缓解，继续给予胃复安、西咪替丁止吐、抑制胃酸及对症治疗。

并增加昂丹司琼止吐。

同时考虑患者属食管癌放疗后，给予顺铂+替加氟方案化疗。

治疗方案评价：

顺铂与替加氟联合使用，对食管癌的有效率在60%以上，有效率高，而且毒副作用少，总费用低，患者可耐受，是食管癌首选的化疗方案之一。

盐酸昂丹司琼是一种抗肿瘤辅助药，主要用于放疗和化疗引起的恶心和呕吐，系通过拮抗位于周围和中枢神经局部的神经原的5－HT受体而发挥止吐作用，也可用于防治手术引起的恶心呕吐。

在使用化疗药物前给予昂丹司琼止吐，效果明显。

，

监护计划：

1.告知护士在用化疗药物前30分钟，要先用昂丹司琼，100ml静脉滴注，可减轻化疗药物对胃肠道反应。

2.告知护士在使用替加氟时避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物合用，如遇结晶，可温热溶解摇匀后使用。

3.注意观察输液过程中是否出现药物反应，若有，可放慢滴速，不要过于担心、恐惧。

2013年1月26日

病情变化：

患者化疗中，无恶心，无呕吐。

饮食睡眠可。

查体：

皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白。

浅表淋巴结无肿大。

双肺未闻及罗音，腹部软肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

患者今日化疗第3天。

现无明显恶心，患者要求出院，可以近日出院。

监护计划：

1.与医生沟通，用西咪替丁期间应注意检查肾功能和血常规。

临床药师注意监护。

2.多饮水,保持每日饮水量和尿量在1500～2000ml左右,以利于代谢废物的排出。

3．开展患者出院教育，告之注意休息，注意卫生，防止感冒，防止受凉，注意观察尿量的变化以及肢体是否麻木或疼痛。

治疗过程总结及出院教育

患者系食管下段鳞癌放疗后纵膈淋巴结转移，近4月来出现声音嘶哑，因并发带状疱疹及肾功能衰竭未予化疗，现因病情加重入院给予完善各项常规检查，暂行顺铂+替加氟方案进行化疗，辅助止吐、保肝药物应用以减轻化疗毒副作用，疗程顺利，稍有恶心、呕吐，对症治疗后好转，疗程结束，予以出院休养。

告知患者院外休息，要多饮水能减轻对化疗药物副反应，吃含高蛋白食物，吃清淡易消化食物、避风寒防受凉及感冒，对下次化疗有利。

随访计划和检测指标：

1.一周后复查血常规、肝肾功能；

2.4周后来院化疗；

3.注意营养软食，避免梗阻发生；

4.我院随诊。

XXX人民医院

住院患者药历

（第5页）

姓名

XXX

科别

肿瘤科

病区

床号

5517

住院号

XXXX

附表：

主要治疗药物

治疗药物

给药剂量

给药途径

用药频次

给药时间

盐酸甲氧氯普安注射液

10mg

im

st

2013/01/2415:

20

盐酸甲氧氯普安注射液

10mg

im

st

2013/01/2615:

30

5%葡萄糖注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/21~~01/26

维生素C注射液

1g

维生素B6注射液

0.3g

西咪替丁注射液

0.4g

5%葡萄糖注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/21~~01/26

注射用苦参碱

150mg

0.9%氯化钠注射液

500ml

静滴

qd

2013/01/23~~01/26

注射用顺铂

20mg

0.9%氯化钠注射液

250ml

静滴

qd

2013/01/23~~01/26

替加氟注射液

0.8g

盐酸甲氧氯普安注射液

20mg

静推

qd

2013/01/23~~01/26

0.9%氯化钠注射液

100ml

静滴

bid

2013/01/23~~01/26

盐酸昂丹司琼注射液

8mg