娱乐场所设立申请表.docx
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娱乐场所设立申请表
娱乐场所设立申请表
（游艺场所）
娱乐场 所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
名 称
地 址
电 话
法定代表人
所有制形式
投资额（万）
项 目
组建时间
从业人员
人
其 中
管理
人员 人
保安员 人
其他
人员 人
主 人
要 员
管 情
理 况
姓 名
性别
年龄
职 务
备 注
主
要
设
备
名 称
单 位
数 量
经营场所
总面积
其 中
舞
2
池 M
厢
2
房 M
舞 厢
2
台 M
2
（雅）座 M
总座位数
座
其 中
厅
室 座
厢房 个共 座
厢（雅）座
2
M
厢房门通透程度
厢房灯光亮度
应提交的材料
材料是否齐全
是（√）
否（×）
提
交
申
请
资
料
目
录
1
企业名称预先核准通知书或企业法人
营业执照
2
章程
3
资金信用证明
4
不设出奖票、计分和电子游戏设备的
保证书
5
消防安全检查意见书
6
环保审核意见书
7
卫生许可证
企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照
（复印件）
（应整齐折叠粘贴在此页）
章程
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
资金信用证明
（复印件）
（应整齐折叠粘贴在此页）
不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书
（应整齐折叠粘贴在此页）
消防安全检查意见书
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
环保审核意见书
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
卫生许可证
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文化广播电
视服务中心意见
签名：
（公章）
年 月 日
勘 验 场 地
意 见
经办人签名：
年 月 日
文化市场科意见
签名：
年 月 日
分管副局长意见
签名：
年 月 日
局长意见
签名：
（公章）
年 月 日
注：
本表格以网上即时公布的为准。
娱乐场所设立申请表
（含卡拉 OK 歌舞厅、自助式卡拉 OK 娱乐超市、大众化舞厅）
娱乐场 所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
名 称
地 址
电 话
法定代表人
所有制形式
投资额（万）
项 目
组建时间
从业人员
人
其 中
管理
人员 人
保安员 人
其他
人员 人
主 人
要 员
管 情
理 况
姓 名
性别
年龄
职 务
备 注
主
要
设
备
名 称
单 位
数 量
经营场所
总面积
其 中
舞
2
池 M
厢
2
房 M
舞 厢
2
台 M
2
（雅）座 M
总座位数
座
其 中
厅
室 座
厢房 个共 座
厢（雅）座
2
M
厢房门通透程度
厢房灯光亮度
应提交的材料
材料是否齐全
是（√）
否（×）
提
交
申
请
资
料
目
录
1
申请书
2
企业名称预先核准通知书或企业法人营
业执照
3
章程
4
申请人或法定代表人、主要负责人身份
证明
5
法定代表人、主要负责人的户籍所在地
公安机关出具的有关审批条件第 9 项所
列情况的证明
6
资金信用证明
7
场所商业用途产权证明或租赁合同
8
营业性场所设备材料、平面图
9
镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、
小学校园周围 200 米范围内的证明
10
消防安全检查意见书
11
环保审核意见书
12
卫生许可证
设立自助式卡拉 OK 娱乐超市还应当提供的材料：
13
承诺书
14
管理计划
15
管理模式报告书
申 请 书
（应整齐折叠粘贴在此页）
企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
章程
（应整齐折叠粘贴在此页）
申请人或法定代表人、主要负责人身份证明文件
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关
出具的有关审批条件第 9 项所列情况的证明
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
资金信用证明
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
场所商业用途产权证明或租赁合同
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
营业性场所设备材料、平面图
（应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文教办或宣传科教办开具的
不在中学、小学校园周围 200 米范围内的证明
（应整齐折叠粘贴在此页）
消防安全检查意见书
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
环保审核意见书
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
卫生许可证
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文化广播电
视服务中心意见
签名：
（公章）
年 月 日
勘 验 场 地
意 见
经办人签名：
年 月 日
文化市场科意见
签名：
年 月 日
分管副局长意见
签名：
年 月 日
局长意见
签名：
（公章）
年 月 日
合 格 证
编 号
经 办 人
发证日期
领证人签字
注：
本表格以网上即时公布的为准。
娱乐场所变更申请表
单 位 名 称 ：
申 请 日 期 ：
许 可 证编 号：
东莞市文化广电新闻出版局制
原 经营单 位情况
变 更 情 况
经营单
位名称
经营单
位名称
地 址
地 址
经 济
性 质
注册
资 金
经 济
性 质
注册
资 金
法 人
代 表
联 系
电话
法 人
代 表
联 系
电话
经 营
项 目
经 营
项 目
主要
管理
人 员
（此栏不
够可附表）
姓名
性
别
年
龄
职务
主要
管理
人 员
（此栏不够
可附表）
姓名
性
别
年
龄
职务
经营场所
总面积
2
M
其 中
舞池
2
M
厢房
2
M
舞台
2
M
厢（雅）座
2
M
总座位数
座
其 中
厅室 座
厢房 个共 座
厢（雅）座 个
厢房门通透程度
厢房灯光亮度
应提交的材料
材料是否齐全
是（√）
否（×）
提
交
申
请
资
料
1
申请书（须镇区政府加具同意意见）
2
企业名称预先核准通知书（变更名称
时）
3
自有场所产权证明，租赁的提交业主
产权证明和租赁合同（变更地址时）
4
场所设备材料、平面图
5
原经营场所、现经营场所法定代表人
身份证明（变更法定代表人时）
6
镇区文教办或宣传科教办开具不在
中学、小学校园周围 200 米范围内的
证明的证明（变更地址时）
7
资金信用证明（变更注册资金时）
8
消防安全检查意见书
9
娱乐场所审核合格证
10
营业执照
申请书
（须镇区政府加具同意意见）
（应整齐折叠粘贴在此页）
企业名称预先核准通知书（变更名称时）
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
自有场所产权证明
（租赁的提供租赁合同和业主产权证明）
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
场所设备材料、平面图
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
原经营场所和现经营场所法定代表人身份证明
（变更法定代表人时）
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文教办或宣传科教办开具的距离中小学校
直线距离 200 米以上的证明（变更地址时）
（复印件）
（应整齐折叠粘贴在此页）
资金信用证明（变更注册资本时）
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
消防安全检查意见书
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
娱乐场所审核合格证
（复印件）
（应整齐折叠粘贴在此页）
营业执照
（复印件）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文化广播电
视服务中心意见
签名：
（公章）
年 月 日
勘 验 场 地
意 见
经办人签名：
年 月 日
文化市场科意见
签名：
年 月 日
分管副局长意见
签名：
年 月 日
局长意见
签名：
（公章）
年 月 日
合 格 证
编 号
经 办 人
发证日期
领证人签字
注：
本表格以网上即时公布的为准。
序号
待 验 收 内 容
验收情况
有（√）
没有（×）
1
是否设置未成年人不得进入告示牌
2
是否设置严禁黄赌毒活动告示牌
3
是否设置营业至凌晨 2 时告示牌
4
包房房门透明玻璃是否大于 0.25㎡
5
包房是否有内锁装置
6
是否设置房中房
7
包房房内是否有长明灯
8
包房房内是否有应急灯
9
包房房内是否有 2 个以上灭火器
10
包房房内是否有 6 个以上防毒面具
11
包房房内是否有可视报警装置
12
演播系统是否安装禁毒公益广告
13
表演区或舞池安装“钢管”类道具、
弹簧舞池
14
是否有消防安全验收意见书
包房房间数量
间
场所营业面积
㎡
卡拉 OK 歌舞厅验收登记表
单位名称：
市文化广电新闻出版局代表签名：
年 月 日
镇文化广电服务中心代表签名：
年月日
经 营 单 位 代 表 签 名：
年月日
序号
验 收 内 容
验收情况
有（√）
没有（×）
1
是否设置未成年人不得进入告示牌
2
是否设置严禁黄赌毒活动告示牌
3
是否设置营业至凌晨 2 时告示牌
4
包房房内是否有 4 盏以上应急灯
5
是否有 8 个以上灭火器
6
是否有 8 个以上防毒面具
7
舞厅安装“钢管”类道具、弹簧舞池
8
是否有消防安全验收意见书
大众化舞厅（含音乐茶座）验收登记表
单位名称：
市文化广电新闻出版局代表签名：
年 月 日
镇文化广电服务中心代表签名：
年月日
经 营 单 位 代 表 签 名：
年月日
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