娱乐场所设立申请表.docx

1、娱乐场所设立申请表娱乐场所设立申请表(游艺场所)娱乐场所名称：法定代表人姓名：地 址：电 话 号 码：填 表 日 期：东莞市文化广电新闻出版局制名称地址电话法定代表人所有制形式投资额（万）项目组建时间从业人员人其中管理人员人保安员人其他人员人主人要员管情理况姓名性别年龄职务备注主要设备名称单位数量经营场所总面积其中舞2池M厢2房M舞厢2台M2(雅)座M总座位数座其中厅室座厢房个共座厢(雅)座2M厢房门通透程度厢房灯光亮度应提交的材料材料是否齐全是()否()提交申请资料目录1企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照2章程3资金信用证明4不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书5消防安全检查意见书6

2、环保审核意见书7卫生许可证企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照（复印件）（应整齐折叠粘贴在此页）章程（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）资金信用证明（复印件）（应整齐折叠粘贴在此页）不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书（应整齐折叠粘贴在此页）消防安全检查意见书（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）环保审核意见书（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）卫生许可证（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）镇区文化广播电视服务中心意见签名：（公章）年月日勘验场地意见经办人签名：年月日文化市场科意见签名：年月日分管副局长意见签名：年月日局长意见签名：（公章）年月日注：本表格以网上即时公布的为

3、准。娱乐场所设立申请表(含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、大众化舞厅)娱乐场所名称：法定代表人姓名：地 址：电 话 号 码：填 表 日 期：东莞市文化广电新闻出版局制名称地址电话法定代表人所有制形式投资额（万）项目组建时间从业人员人其中管理人员人保安员人其他人员人主人要员管情理况姓名性别年龄职务备注主要设备名称单位数量经营场所总面积其中舞2池M厢2房M舞厢2台M2(雅)座M总座位数座其中厅室座厢房个共座厢(雅)座2M厢房门通透程度厢房灯光亮度应提交的材料材料是否齐全是()否()提交申请资料目录1申请书2企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照3章程4申请人或法定代表人、主要负责人身份证

4、明5法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关出具的有关审批条件第9项所列情况的证明6资金信用证明7场所商业用途产权证明或租赁合同8营业性场所设备材料、平面图9镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明10消防安全检查意见书11环保审核意见书12卫生许可证设立自助式卡拉OK娱乐超市还应当提供的材料：13承诺书14管理计划15管理模式报告书申请书（应整齐折叠粘贴在此页）企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）章 程（应整齐折叠粘贴在此页）申请人或法定代表人、主要负责人身份证明文件（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）法定代表人、

5、主要负责人的户籍所在地公安机关出具的有关审批条件第9项所列情况的证明（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）资金信用证明（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）场所商业用途产权证明或租赁合同（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）营业性场所设备材料、平面图（应整齐折叠粘贴在此页）镇区文教办或宣传科教办开具的不在中学、小学校园周围200米范围内的证明（应整齐折叠粘贴在此页）消防安全检查意见书（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）环保审核意见书（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）卫生许可证（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）镇区文化广播电视服务中心意见签名：（公章）年月日勘验场地意见经办

6、人签名：年月日文化市场科意见签名：年月日分管副局长意见签名：年月日局长意见签名：（公章）年月日合格证编号经办人发证日期领证人签字注：本表格以网上即时公布的为准。娱乐场所变更申请表单位名称：申请日期：许可证编号：东莞市文化广电新闻出版局制原经营单位情况变更情况经营单位名称经营单位名称地址地址经济性质注册资金经济性质注册资金法人代表联系电话法人代表联系电话经营项目经营项目主要管理人员(此栏不够可附表)姓名性别年龄职务主要管理人员(此栏不够可附表)姓名性别年龄职务经营场所总面积2M其中舞池2M厢房2M舞台2M厢(雅)座2M总座位数座其中厅室座厢房个共座厢(雅)座个厢房门通透程度厢房灯光亮度应提交的材

7、料材料是否齐全是()否()提交申请资料1申请书（须镇区政府加具同意意见）2企业名称预先核准通知书（变更名称时）3自有场所产权证明，租赁的提交业主产权证明和租赁合同（变更地址时）4场所设备材料、平面图5原经营场所、现经营场所法定代表人身份证明（变更法定代表人时）6镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明的证明（变更地址时）7资金信用证明（变更注册资金时）8消防安全检查意见书9娱乐场所审核合格证10营业执照申请书（须镇区政府加具同意意见）（应整齐折叠粘贴在此页）企业名称预先核准通知书（变更名称时）（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）自有场所产权证明（租赁的提供租赁合

8、同和业主产权证明）（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）场所设备材料、平面图（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）原经营场所和现经营场所法定代表人身份证明（变更法定代表人时）（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）镇区文教办或宣传科教办开具的距离中小学校直线距离200米以上的证明（变更地址时）（复印件）（应整齐折叠粘贴在此页）资金信用证明（变更注册资本时）（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）消防安全检查意见书（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）娱乐场所审核合格证（复印件）（应整齐折叠粘贴在此页）营业执照（复印件）（复印件应整齐折叠粘贴在此页）镇区文化广播电视服务中心意见签名：（公章

9、）年月日勘验场地意见经办人签名：年月日文化市场科意见签名：年月日分管副局长意见签名：年月日局长意见签名：（公章）年月日合格证编号经办人发证日期领证人签字注：本表格以网上即时公布的为准。序号待验收内容验收情况有（）没有（）1是否设置未成年人不得进入告示牌2是否设置严禁黄赌毒活动告示牌3是否设置营业至凌晨2时告示牌4包房房门透明玻璃是否大于0.255包房是否有内锁装置6是否设置房中房7包房房内是否有长明灯8包房房内是否有应急灯9包房房内是否有2个以上灭火器10包房房内是否有6个以上防毒面具11包房房内是否有可视报警装置12演播系统是否安装禁毒公益广告13表演区或舞池安装“钢管”类道具、弹簧舞池14

10、是否有消防安全验收意见书包房房间数量间场所营业面积卡拉OK歌舞厅验收登记表单位名称：市文化广电新闻出版局代表签名： 年 月 日镇文化广电服务中心代表签名： 年 月 日经营单位代表签名： 年 月 日序号验收内容验收情况有（）没有（）1是否设置未成年人不得进入告示牌2是否设置严禁黄赌毒活动告示牌3是否设置营业至凌晨2时告示牌4包房房内是否有4盏以上应急灯5是否有8个以上灭火器6是否有8个以上防毒面具7舞厅安装“钢管”类道具、弹簧舞池8是否有消防安全验收意见书大众化舞厅（含音乐茶座）验收登记表单位名称：市文化广电新闻出版局代表签名： 年 月 日镇文化广电服务中心代表签名： 年 月 日经营单位代表签名： 年 月 日