医疗护理药事管理制度.docx

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医疗护理药事管理制度

目　录

一、医疗管理制度…………………………………………………（5）

１、保护性医疗制度………………………………………………（6）

２、医疗请示报告制度……………………………………………（7）

３、查房制度………………………………………………………（8）

４、医嘱制度………………………………………………………（10）

５、处方制度……………………………………………………（12）

６、会诊制度……………………………………………………（14）

７、病历书写制度………………………………………………（18）

８、重危患者抢救制度……………………………………………（24）

９、值班、交接班制度……………………………………………（26）

１０、转院、转科制度……………………………………………（28）

１１、出、入院制度………………………………………………（29）

１２、病例讨论制度………………………………………………（30）

１３、查对制度……………………………………………………（32）

１４、门、急诊首诊负责制度……………………………………（35）

１５、急诊抢救室工作制度………………………………………（36）　

１６、急诊、观察室工作制度……………………………………（37）

１７、手术室工作制度……………………………………………（38）

１８、手术过程查对制度…………………………………………（40）

１９、手术审批制度………………………………………………（41）

２０、手术室接送病人制度………………………………………（42）

二、护理部管理制度………………………………………………（43）

１、护士长查房制度………………………………………………（44）

２、护理文件书写制度……………………………………………（45）

３、查对制度………………………………………………………（47）

４、执行医嘱制度…………………………………………………（49）

５、值班交接班制度………………………………………………（50）

６、注射室工作制度………………………………………………（51）

７、门诊护理管理制度……………………………………………（52）

８、手术过程查对制度……………………………………………（53）

９、急诊科护理工作制度…………………………………………（54）

１０、各级护理人员业务考核制度………………………………（56）　

１１、护理安全管理制度…………………………………………（57）

１２、护理部工作制度……………………………………………（58）

１３、护理部会议制度……………………………………………（59）

１４、护理差错、事故登记报告处理制度………………………（60）

１５、护理查房制度………………………………………………（61）

１６、护理人员继续教育制度……………………………………（62）

１７、护理工作制度及分级护理制度……………………………（65）　

１８、病区工作座谈会制度………………………………………（67）　

１９、病员入、出院护理及卫生室宣教制度……………………（68）

２０、病房管理制度………………………………………………（69）

２１、手术室消毒隔离制度………………………………………（70）

２２、消毒供应室工作制度………………………………………（72）

２３、治疗室制度…………………………………………………（75）

２４、手术室工作制度……………………………………………（76）

２５、手术室接送病人制度………………………………………（78）

２６、门诊部消毒隔离制度………………………………………（79）

２７、监护病房工作制度…………………………………………（81）

２８、抢救室工作制度……………………………………………（82）

２９、换药室制度…………………………………………………（83）

三、药事管理制度………………………………………………（84）

１、有效期药品管理制度…………………………………………（85）

２、药品质量监督制度……………………………………………（86）

３、药品采购制度…………………………………………………（87）

４、药品验收入库制度……………………………………………（89）

５、发放核对制度…………………………………………………（91）

６、西药房工作制度………………………………………………（92）

７、中药房工作制度………………………………………………（93）

８、药库工作制度…………………………………………………（94）

９、煎药室工作制度………………………………………………（95）

１０、毒性药品管理品种…………………………………………（96）

１１、特殊药品管理制度………………………………………（97）

１２、中西药房主任职责………………………………………（98）

１３、药品采购人员职责…………………………………………（99）

１４、药品仓库保管员职责……………………………………（100）　

医

疗

管

理

制

度

保护性医疗制度

1、对病人态度和蔼，提倡礼貌用语，避免不良的精神刺激。

2、有关病情变化、预后不良的情况，不要直接告诉病人，应由负责医师作介绍，并向病人家属和组织上解释清楚。

3、禁止对病员谈及医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成病人的不信任感。

4、对危重、痛苦呻吟、病情恶化的病人，有条件时应分别安置，以免对其他病人产生恶性刺激。

5、不得将病历及会诊记录交给病人。

如病人需要作检查或会诊时，必须有医护人员陪同。

6、病人死亡后，应立即对其尸体进行料理并送往太平间，不得在病房停留过久。

医疗请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员；

2、凡有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用；

3、紧急手术而病员单位的领导和家属不在；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；

6、各级医师因公出差、院外会诊及接受院外会诊；

7、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书，一式三份，一份报医务科，一份给病人家属，一份附病历存档，再病危时不需再报。

查房制度

1、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都得要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱招待情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

4、业务查房：

由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

5、护理查房：

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。

2、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

5、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

6、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。

查对人员要签字。

7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。

8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。

如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

处方制度

1、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。

新毕业及进修医师（士）一般工作三个月以上，根据实情况，亦可照此办理。

2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

具有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药处方权。

４、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

５、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

６、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

７、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格处方应拒发药并予登记。

８、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。

急诊处方须在左上角盖“急”字图章。

９、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。

如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

１0、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

１１、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

１２、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

１３、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

会诊制度

１、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

２、科间会诊

（１）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（２）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急７症例外）。

３、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

４、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1～2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

５、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

院长、医务科长参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

６、外出会诊

外院邀请本院会诊根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

７、会诊时应注意的问题

（１）会诊科应严格掌握会诊指征

（２）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（３）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病历书写制度

１、病历书写的一般要求：

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹

清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（２）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（３）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译

名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（４）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（５）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符

号。

（６）日期和时间写作举例或5pm。

（７）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检

查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（８）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出

中医特色。

２、门诊病历书写要求：

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、

籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（２）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

（３）重要检查化验结果应记入病历。

（４）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（５）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（６）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（７）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（８）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

３、急诊病历书写要求，原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（１）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、分。

（２）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（３）危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（４）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

４、住院病历（完整病历）书写要求：

（１）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（２）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、即往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（３）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（４）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（５）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历因应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

５、入院记录书写要求：

（１）入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（２）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

（３）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料要适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

６、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（１）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（２）因新发疾病而再次住院不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（３）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

（４）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（５）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

７、表格式病历的书写要求与格式：

（１）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（２）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（３）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

８、病历中其他记录的书写要求：

（１）病程记录：

入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、

术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写

出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（４）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（５）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸检的病例应详细的书写尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

（６）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

重危患者抢救制度

１、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

２、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

３、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

４、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

５、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

６、安排有权威的专门队员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

７、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

８、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

９、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

１０各科室每日须留1～2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢