心电向量图VCG诊断资料4第四讲心电向量图PQRST环分析.docx

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心电向量图VCG诊断资料4第四讲心电向量图PQRST环分析

第四讲心电向量图P-QRS-T环分析

正常情况下，心脏在每一心动周期内除极先后相继产生P环、QRS环与T环。

一份完整的VCG，应该记录一个完整的心动周期，括P环，QRS环与T环。

P环是心房除极产生的向量环，QRS环是心室除极产生的向量环，T环是心室复极产生的向量环。

每种环都有特定的形态、运行方向与方位、一定的振幅、运行速度及时限。

正常VCG三个环的起点与终止点都在原点上，即在X、Y、Z轴的交点上，如果高度放大，O点、J点则一般没有回到E点（原点）上。

异常VCG一部分即使没有放大，其O点、J点也没有回到E点上。

即P环的终点（O点）不与E点重叠，出现E-O向量，或称Ta向量，在ECG上表现为P-R段抬高或压低；QRS环的终点（J点）没有回到O点，出现O-J向量，或称ST向量，在ECG上表现为ST段抬高和压低。

下面就正常及异常P环、QRS环与T环一般特征进行初步分析。

一、P环分析

1、P环一般特征

P环是左右心房除极产生的向量环，其各面形状都不规则，一般长度大于宽度，总时限<110ms（有用<100ms）。

它由3个主要综合向量组成，如下图：

1-37心房除极顺序与P波形成示意图

窦房结发出的激动经前、中、后结间束使心房进行除极。

除极向量按时间

先后一般分成3个部分。

先是右房除极产生除极向量P1，指向左、前、下；接着房间隔及其邻近心房肌除极产生的综合向量P2（相当右边P波顶部重叠部分），如果P波呈切迹，就是切迹前后部分；最后激动经前结间束的分支巴氏束传导使左房除极，产生的左房除极向量P3，指向左、后、下。

下面图片就是P环各面形状示意图：

1-38正常P向量环与心电图P波形态示意图  

各面P环特征如下：

额面：

一般呈长条形，稍不规则，多呈CCW转，先向前，再向左向后。

一般位于左下方，最大P向量在+30°～+90°间（平均 60°），振幅应＜0.2mV。

横面：

P环最小，可呈各种形状，多呈逆时钟运行或“8”字型运行，运行方向先向前，再转向左后。

一般在左前或左前跨左后，最大P向量在+60°～-60°之间（平均-10°），振幅应＜0.1mV。

右侧面：

长卵圆形或三角形，轮廓多不规则，有切迹，多顺钟向运行，先向前、再向后。

位于下方偏前或偏后，最大向量在+60°～+120°间（平均90°），振幅应＜0.18mV。

VCG的P环振幅正常值＜0.2mv。

而不是ECG的P波电压标准＜0.25mV。

这是导联体系不同的差别。

额面P环最大向量指向左下+30°至+90°间，是ECG窦性P波在aVR导联倒置、I、II、aVF导联正向的基础。

如P环最大向量指向正下方，电压＞0.20mV，ECG的II、III、aVF导联P波电压就会＞0.25mV；横面P环先向前，与QRS环基本一致的方向， 然后转左前，部分到左后。

下面用具体图片来说明正常P环的特征。

图1-39正常P环实时图1

这是E点设定在X、Y、Z轴交点（即或原点）上的VCG三个面的P环。

在1mV=100mm情况下，P环泪点较清晰，形态不规则，特别横面小而很不规则。

额面形态呈长钝角三角形，CCW运行，主体环在左下，最大向量指向正下方约88度，电压0.085mV（8.5mm×1mV/100mm）；横面P环主体部分在左前，形态狭长迂曲不规则，运行方向也难分辨，最大向量指向左前，电压0.05mV（5/100）；右侧面呈峡长的8字形，先CCW后CW运行，最大向量指向前下方约75度,电压0.095mV（9.5/100），符合正常P环特征。

图1-40正常P环实时图2

这是O点固定设置在X、Y、Z轴交点（即原点）上VCG三个面的P环。

定标电压为0.25mV=20mm，即1mV=80mm，放大8倍，所以P环泪点也基本清晰。

各面P环特征：

额面呈峡长形，逆钟向运行，最大向量指向左下约62度，电压0.19mV（15.5mm×1mV/80mm）；横面呈先CCW后CW的“8”字形运行，宽度大过长度，最大向量指向左后约-28度，电压0.1mV（8/80）；右侧面呈类半月形，CW运行。

长度大过宽度，最大向量指向后下约105度处，电压=0.175mV（14/80）。

也符合正常P环特征。

在上面两份图都可以看出O点没有回到原点（E点）上，所以有明显Ta向量，原因是过分放大了。

实际上在1mV=20mm的图片上，E点与O点是很接近的。

2、Ta向量

心房复极顺序与除极顺序相同，先向前再向左后下，主要指向左下。

由于心房复极由心内膜下开始，向外膜方向进行（与心室复极从心外膜开始的顺序相反），故其复极向量与除极向量相反，即指向右上后。

这样在ECG上Ta波的方向与P波方向相反。

由于复极向量很小，电压0.05-0.1mV，其方向与P波相反，而且紧接着P波之后出现，在一般ECG难以辨认。

当P环不闭合，有明显Ta向量时，在ECG上可以看到P-R段移位。

Ta向量投影在导联轴负侧，其P-R段压低，同时使J点也压低；Ta向量投影在导联轴正侧，其P-R段抬高。

由于Ta向量指向右后上，如果额面P环有异常Ta向量，该向量投影在aVR导联正侧，aVR导联P-R段就会抬高（见图1-41）。

3、异常P环

异常P环，包括P环时限≥110ms，最大向量电压≥0.20mV，在横面向左后方向向量电压增大及向前向量电压增大。

额面P环电压≥0.20mV就考虑肺型P波,提示右房肥大可能；如果横面向左后方向的向量大，其ECG的V1导联的P波负值就增大，即PtfV1值就异常。

如横面向前向量增大，V1、V2导联P波电压增高，就形成先心性P波，可能右房肥大。

P环时限增大，就可能左房肥大或房内传导阻滞。

图1-41Ta向量增大导致P-R段偏移心电图与向量图

本ECG心率平均112次/分。

在II、III、aVF导联P-R段呈下斜型压低0.05-0.075mV，为心动过速所致；而V1-V3导联正向部分P波电压大过0.15mV（先心性P）,P-R段略下斜型压低及PtfV1值异常（约-1.6mm×0.06s）。

其ECG的P-R段的改变在其相应额面与横面VCG上也可以看到相应的Ta向量，额面Ta向量指向-120°上0.1mV（6mm×mV/60mm）处,横面Ta向量指向正后方0.05mV

（3/60）处。

此外，横面P环在左后电压达到0.183mV（11/60），相当-1.83mm这是左房大或左房负荷过重的特征。

图1-42双方肥大的P向量环1

这是一份双房肥大的ECG与VCG。

ECG的P波增宽，达到0.148秒，P波电压也增高，在II、aVF导联达到0.25mV；V1导联P波正负双向，正向部分电压约1mm，负向部分明显增大接近4mm，负向部分时限达到0.10秒（2.5mm），这样PtfV1值就达到-0.4mm.s（-4mm×0.10s），远远小于PtfV1值≥－0.03mm.s的正常标准。

而VCG的P波时限148ms；在额面左下方向P环电压达到0.2375mV（9.5mm×mV/40mm），在横面左后方向的P环也显著大过在正前部分，在V1导联轴负侧P环电压达到0.225mV（9×1/40）,相当-2.25mm，均大于正常标准。

这样VCG的P环时限增大，电压增加，属于异常P环。

正常情况下P环长度大于宽度，时限＜110ms，任何一面P环最大向量均＜0.2mV，且没有明显的Ta向量。

本图P波时限140ms、PtfV1值-0.4mm.s及两个面P环电压均大过0.20mV，横面左后方向的P环显著增大的特征，ECG与VCG均符合双房肥大的诊断标准。

其次，这份P环在定标电压1mV=40mm情况下有明显的Ta向量（红色箭头间红色线段），额面Ta向量在-135°上9mm处，横面在右前约+165°上6.5mm处，与其ECGII、III、aVF导联的P-R段略下斜型压低0.1-0.2mV,而aVR与V1导联P-R段略斜上型抬高0.15mV相符。

二正常QRS环分析

QRS环分析主要分析环体形状正常还是异常，有无畸形、扭曲、蚀缺，环体是否光滑，环体大小、长短、宽度及在各个方位的面积；QRS环各部的方位与运行速度。

三个面环体的运行方向（顺钟向-CW或逆钟向-CCW转），呈8字形（小环须占长环的1/4以上）者是先CW后CCW或先CCW后CW；最后确认符合正常或异常VCG。

正常横面QRS环初始15毫秒内、终末最后20毫秒内（有用初始20毫秒内、终末最后30毫秒内）泪点运行缓慢，小而密集，30-60ms之间一般不应该出现泪点密集。

QRS环最大时限＜110毫秒（有用小于100毫秒）。

R向量（最大向量）三个面均＜2.0mV。

QRS环初始传导延缓向量大于20毫秒以上，特别大于30ms要考虑预激；在回心支及终末向量泪点密集的考虑束支阻滞；QRS环最大时限≥110毫秒考虑室内传导延缓或阻滞。

R向量（最大向量）三个面均＞2.0mV，属于异常，相当左室高电压。

下面逐个面地对各种向量环进行分析与解释：

（一） 横面QRS环分析

横面QRS环是VCG中最大的环，是心室除极向量投影在横面形成的。

正常横面QRS环呈椭圆形、三角形或扇形，长度大于宽度，呈逆钟向运行。

成人QRS环1/3（或更少）位于X轴之前，而个别正常变异者（如矮胖人），可达70%或更多。

绝大多数，初始15ms指向右前方，但20ms向量一定指向左前，最大向量一般指向左后方，右后方面积＜总面积的20%。

终末向量部位正常人50%在右后方。

下面用具体图片来阐述正常横面QRS环的有关特征。

图1-43   正常横面QRS向量环1

这是正常的横面的QRS环。

环体扇形，泪点呈CCW运行，长度大于宽度。

这样的环可以认为是整个环体无畸形，扭曲、蚀缺 ，环体泪点间连接平顺，光滑。

环体在X轴之前的面积＜30%（I、II象限面积之和=21.2%+1%=22.2%）。

QRS初始与终末部分的泪点密集且小,时限分别约为10ms、18ms，其余部分泪点相对稀疏。

初始18ms在右前，20ms就在左前方了。

终末部分向量在左后跨左前，J点终止于左前约55度5mm处，O-J向量即ST向量电压约0.125mV（5/40mV）

下面把图1-43的QRS环分成几个部分，以加强大家对QRS各部分的理解。

图1-43拆分图1   正常横面QRS向量--右前部分

这是横面的QRS环的右前部分，有9个泪点共18ms。

这形成V6导联ECG的Q波向量，其前泪点显著密集的5个泪点，算是明显传导延缓部分向量。

图1-43拆分图-2   正常横面QRS向量—左前部分

这是横面QRS环的左前部分（不包括终末向量部分），有8个泪点共16ms。

这是形成ECG的V6导联R波下半部分向量。

图1-43拆分图-3  正常横面QRS向量—左后向量部分

这是横面QRS环在左后部分，最大向量与最大面积都在这里。

左后面积占整个环体76.1%，有泪点15点30ms（不包括终末向量部分）。

正常横面最大向量小于2.0mV，大于2.0mV就相当与左室高电压了，是诊断左室肥大的VCG指标之一。

这份图最大向量为1.7mV（68mm×mV/40）mm，在正常范围之内。

图1-43拆分图--4  正常横面QRS向量—右后向量部分

这是横面QRS环在右后部分，7个泪点14ms，其面积仅占1.7%，正常横面向量环在右后的面积应该小于20%，大于20%考虑右室大、束支阻滞，极度电轴右偏等。

横面QRS环有右后部分向量意味着什么？

意味着V6导联ECG有S波。

其次，在横面右侧有终末向量也意味着额面右侧也有，即相当I导联也有S波。

图1-43拆分图-5   正常横面QRS向量--终末向量部分

这是从左后跨左前部分终末向量,左后6个泪点，左前约4个泪点，共约10个泪点（20ms）。

把各部分向量的时限加起来=18+16+30+14+20=98ms,就相当QRS时限,但不一定相等。

因为真正QRS环部分泪点可能重叠，使算出来的时限小过实际时限。

这样分拆一份图，目的是要大家更好掌握QRS的方位，泪点运行情况等。

图1-44   正常横面QRS向量环1心电图

这是上面图1-43横面VCG患者的ECG。

该ECG正常，V6导联有Q波与S波，与VCG相符，但I导联的Q波及S波电压很小，这个考虑与导联体系差别所致。

下面再用另外一份横面VCG解释。

图1-45   正常横面的向量环2 

这份图也是横面VCG。

该图P环、QRS环与T环是分开打印，方便分析。

这个QRS环也是呈三角形或长的扇形，CCW运行。

长度大于宽度，整个环体光滑，无畸形、扭曲、蚀缺 ，环体泪点间相接平顺，光滑。

初始与终末部分向量的泪点密集且小,其余部分泪点相对稀疏。

初始18ms在右前方，20ms就在左前了。

QRS最大向量指向左后约-36度的位置，电压为1.15mV（46mm×mV/40mm）。

终末向量呈S型，在右后跨左后，最后终止在正前90度的位置。

终末向量右向力比初始向量的右向力大，电压达到0.15mV（6/40mV），有较明显的差别。

这里也用到初始向量与终末向量的右向力了。

要详细描述向量各部分的特征，既要用到方位，角度，也要用到电压、时限。

这幅图J点没有回到O点，ST向量在正前方，ST向量电压约0.05mV（2/40），所以V1V2导联ST段稍抬高。

这个QRS环位于X轴之前部分应该不到整个环体的1/3。

没有面积标志的心电工作站只能估计。

正常情况下横面QRS环的终末向量50%位于右后方----这个图的终末向量主要部分在右后，最后跨左后，终止在左前。

图1-46   正常横面的向量环2 –心电图

本图是前面横面向量环的ECG。

ECG特征：

额面电轴不偏，P波、QRS波及T波均正常，V1-V2导联ST段上斜型抬高0.15-0.2mV。

符合正常ECG。

以上介绍的是正常横面QRS环特征，不符合此特征的就可能是异常QRS环，具体疾病时再详细介绍。

（二） 额面QRS向量环分析

额面QRS环环体呈柳叶或扁圆形，形态及转向常随心电位置不同而异。

当

R向量〉60°时，一定CW转，R向量＜+20度则CCW转。

R向量在40°～60°之

间环体可不展开或呈“8”字形，或可顺可逆。

当CW转时，如初始向量指向右

上或左上，20毫秒一定位于X轴之下（这是鉴别下壁心肌梗死的重要特征之一）；

当CCW转时初始向量指向右下或左下，20毫秒应位于Y轴左侧，右下面积＜总

面积的20%，R向量一般指向左下方。

关于向量的钟向转位可以随心电位置不同而异，也就是说由于心电位不同，如悬垂位与横位心脏。

即使心脏形态大小一致，其心脏除极顺序与走向也一致，但心脏位置不一样了，心电轴也相应改变，这样一来，其VCG投影在额面肯定不一样。

本来CW转位的图形，按长轴再CW转多一些，本来在左边的离心支就会转到右边，这样不就转为CCW转了。

这里讲的“当R向量>60度时，一定CW转”中的R向量>60度就是指额面QRS电轴或叫心电轴。

额面VCG分析，QRS心电轴是重要内容之一。

额面QRS电轴，也叫额面QRS平均电轴，它是心室除极过程中在额面全部瞬间向量的综合，即R向量。

通常用其与I导联导联轴正侧夹角所构成的度数表示额面心电轴的度数。

在ECG上测量方法一般用I、III导联QRS波群电压高度的代数和，用查表法算出来。

下面用具体图片介绍正常额面向量环的这些特征。

正常额面QRS环：

环体呈柳叶或扁圆形，多呈CW运行，环体光滑，无扭结、

蚀缺，当CW转时，如初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X轴之下，最

大空间向量指向左下，右下面积＜总面积的20%。

图1-47 正常额面QRS向量环1

这个额面QRS环呈稍胖的柳叶样，环体呈顺钟向（CW）运行，初始向量指

向左上，20ms转向左下，最大向量指向左下，即R向量指向左下方，最大向量

与I导联轴（X轴）正侧的夹角约62°，终末向量都在右上跨左上。

这幅图在右下面积肯定＜总面积的20%。

符合正常额面QRS环特征。

前面讲到当R向量>60°时，一定CW转，这份额面QRS环的R向量与I导

联轴正侧的夹角约+62°，所以顺钟向运行属于正常的。

如R向量>60度时环体呈逆钟向运行反而不正常。

当顺钟向转运行时，初始向量可以指向右上或左上。

这份图正符合初始指向

左上的特征。

图1-48 正常额面QRS向量环2

这份图额面VCG的QRS环呈棒槌样，CCW运行，初始稍后部分泪点与回心支

终末向量前部分泪点重叠，其初始向量指向右偏上，约数毫秒，继而到右下，再转左下运行，最大向量（R向量）约16°＜+20°，终末向量在右上。

QRS环初始与终末向量传导延缓时限都在正常范围。

该图R向量＜+20度，故呈CCW运行。

当额面QRS的R向量〉60°时，一定CW转，R向量＜+20°则CCW转。

R向量在40°～60°之间环体可不展开或呈“8”字形，或可顺可逆。

这是一般规律，但不是绝对的，特别R向量＜+20度，还是有部分不是逆钟向转运行的，而且部分患者不同层面额面向量环还不一致。

如下面两组额面向量图。

图1-49R向量小于20度时表现为顺钟向运行的额面QRS向量图

这两份分别是室丄（上）嵴图形与早期复极综合征患者的额面QRS环。

其R向量均小于20度，但其额面QRS环的运行方向不是呈CCW运行的。

图1-50不同层面额面QRS向量环R向量与X轴夹角大小不一致

这是一份常规导联与上1肋间的VCG。

其额面QRS环均呈CW向运行，但R向量与X轴夹角大小不一致。

常规导联额面R向量与X轴夹角小于20度，而上1肋间层面额面R向量与X轴夹角大于20度。

也说明R向量＜20度时，其QRS环也可以出现CW运行。

异常额面QRS环到具体疾病VCG时再介绍。

（三）右侧面向量环分析

右侧面QRS环环体多卵圆形、长形或“8”字形，呈顺钟向转。

初始15毫秒应指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。

右侧面QRS环对临床诊断意义较小。

一般不单独应用右侧面QRS向量环来做出诊断。

图1-51  正常右侧面QRS向量环 

所谓右侧面向量环，就是从右侧的平行光投影到向量体，而在侧面形成的

按照运行曲线走向得出的VCG。

 因为是侧面图，所以其方位就有上、下、前、

后之分。

上下容易记住，前后就要注意了，图的右边是前，左边是后。

此右侧面QRS环呈长三角形或长的树叶样，环体呈顺钟向（CW）运行。

环

体光滑、无扭结与蚀缺，初始向量指向前上，18毫秒后转向前下指向后下，大部分环体在后下，终末向量则在后上，约20ms，终于前上。

J点在前上。

根据以上的分析，这个右侧面向量环，呈长的三角形，顺钟向运行，环体光滑无扭曲等异常。

初始与终末向量时限正常，所以属于基本正常的右侧面向量环。

正常右侧面向量环必须呈顺钟向运行，否则就是异常的。

右侧面向量环与ECG关系不大，所以一般少运用。

但分析初始向量是否异常，即有无异常Q波，预激向量等也有帮助。

 如前壁心肌梗死，胸导联异常Q波，其向前向量消失，在右侧面也看得出来，没有向前向量。

下壁梗死初始向量及离心支指向前上，同样可以看出向上向量的电压，时间，或许还看得比较清楚。

也就是说右侧面QRS环的前向力与后向力与横面QRS环的前向力与后向力是一致的，右侧面QRS环的上向力与下向力与额面QRS环的上向力与下向力是一致。