A类表格.docx
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A类表格
施工起重机械使用报验单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A--12--001
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
本工程QTZ315塔吊设备经项目经理部已完成自检工作且资料完整，提请验收。
附件：
□清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
□出厂合格证、质保书、准用证。
□检测报告、复试报告。
□验收资料
□其它有关文件。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
3013年3月1日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理意见：
□同意□不同意
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
施工模板、脚手架使用报验单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A--12--００2
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
本工程模板、钢管脚手架设备经项目经理部已完成自检工作且资料完整，提请验收。
附件：
□清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
□出厂合格证、质保书、准用证。
□检测报告、复试报告。
□验收资料
□其它有关文件。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
3013年3月1日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理意见：
□同意□不同意
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
施工现场安全设施使用报验单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A--１2--００３
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
本工程安全帽、安全网设备经项目经理部已完成自检工作且资料完整，提请验收。
附件：
□清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
□出厂合格证、质保书、准用证。
□检测报告、复试报告。
□验收资料
□其它有关文件。
。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
3013年3月1日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理意见：
□同意□不同意
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
悬挑脚手架拆除工程/方案报审表
工程名称：
遵义县南白镇东大街棚户区改造工程十号楼 编号：
致：
贵州国龙项目管理咨询有限责任公司（监理单位）
兹报验：
□悬挑脚手架拆除工程施工方案
□
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
施工方案
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
日期：
2014年6月19日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工单位资质及安全生产许可报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A--１２--００５
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
□施工单位营业执照和资质证书、生产许可证、人员名单
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
3013年3月1日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工单位应急救援预案报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A--１２--００６
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
□施工单位应急救援预案
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
施工单位应急救援预案
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
3013年3月1日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工单位安全生产费用使用计划报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A--１２--００７
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
□施工单位安全生产费用使用计划
本次申报内容系第次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
施工单位安全生产费用使用计划
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日 期：
２０１３年３月１日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工单位安全生产费用使用情况报审表
工程名称：
贵州中工建筑安装工程有限公司编号：
JJ/A--27--
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
□施工单位安全生产费用使用情况
本次申报内容系第次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
施工组织设计/方案
附件：
施工单位安全生产费用使用情况一览表
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
特殊工种作业人员资格报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A--１２—００８
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
特殊工种作业人员资格审验登记。
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
特殊工种作业人员资格报验表
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文 日 期：
２０１３年３月１日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
特殊工种作业人员资格报验表
单位名称
贵州中工建筑安装工程有限公司
登记日期
序号
姓名
工种
工龄
等级
发证单位
证件编号
备注
填表人：
时间：
年月日
作业人员操作证复印件
序号
所属单位
项目部名称
工种
贴操作证复印件
序号
所属单位
项目部名称
工种
贴操作证复印件
填表人：
时间：
年月日
安全技术交底报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A--１２—００９
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
各分项工程安全技术交底。
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
塔吊工安全技术交底记录
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日期：
２０１３、３、１
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工现场安全管理报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A--１２—０１０
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
兹报验：
施工现场安全管理。
本次申报内容系第一次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。
附件：
施工现场安全管理检查记录表
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
黄光文
日 期：
２０１３、３、１
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
注：
承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
施工现场安全管理检查记录表
工程名称
遵义市第十二中学新建教学楼工程
开工日期
施工承包单位
贵州中工建筑安装工程有限公司
施工许可证
项目经理
证件及编号
安全负责人
证件及编号
序号
检查项目
检查内容
检查结果
检查人
1
承包单位资质
是否超范围经营
2
承包单位的安全生产许可证
有无，是否超范围，过期、转让和冒用
3
承包单位安全生产保证体系及认证
有无，是否认证
4
现场安全生产管理机构
是否建立，并覆盖全部施工项目
5
项目经理和专职安全管理人员证件
有无，资格，数量，是否到岗
6
安全生产责任制和管理制度
有无，是否齐全
7
施工安全责任书和协议
是否签订
8
特种作业人员资格证
有无上岗证，是否过期
9
施工人员安全教育培训
是否进行，有无记录
10
施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案
有无，是否报审
11
施工机械、安全设施验收管理
验收手续是否齐全，落实到人
12
安全文明施工措施费使用计划
有无，是否切合实际
13
应急救援预案和体系
有无，是否落实
14
危险作业人员意外伤害保险
是否保险
检查结论：
总监理工程师：
日期：
质量问题报告单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程
施工单位：
贵州中工建筑安装工程有限公司编号：
JJ/A—16
致监理公司：
年月日时，在
发生的问题，报告如下：
（性质或类型）
1、原因（初步调查现场结果或现场报告情况）
2、性质：
3、造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告
承包单位（章）
项目经理
日期
本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
施工单位联系单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程
施工单位：
贵州中工建筑安装工程有限公司编号：
JJ/A—15
致（监理项目机构）：
事由：
联系内容：
承包单位：
项目经理：
日期：
监理单位意见
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
建设单位意见
签章：
年月日
勘察
设计单位意见
签章：
年月日
注：
1、本表适用于无专用表格，但又必须提出的不干涉及费用问题的联系事宜。
2、本表一式二份，需设计单位、施工单位同时确认时，可根据需要增加。
施工单位申报表（通用）
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
JJ/A—14
施工单位：
事由：
申报内容：
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
附注：
本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。
如用于单项工程开工申请，设计变更报审，材料预付款申请……等。
由施工单位向监理工程师代表呈报一份，自留一份。
工程计量申报表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程
施工单位：
贵州中工建筑安装工程有限公司编号：
JJ/A—13-01
致监理公司：
兹申报年月份完成工程量如3月工程量统计报表，请予核验测量，你的计量结果，将作为我本期申请该工程进度款的依据。
附件：
施工单位月度工程量统计报表。
承包单位：
项目经理：
日期：
监理单位核验测量施工单位统计报表有差别项目
施工单位填写
监理单位填写
统计报
表序号
项目名称
单位
申报数量
核定工程量
简要说明
经检验测量，本项目合格的可计量的工程量如以上核定数，请
据此支付本项工程进度款。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，建设单位，监理单位及施工单位各一份。
施工进度计划申报表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程
施工单位：
贵州中工建筑安装工程有限公司 编号：
JJ/A—12
致监理公司：
兹上报年季月
工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）
承包单位（章）
项目经理
日期
编制说明：
本表一式三份，建设单位，监理单位及施工单位各一份
施工测量放线报验单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程
施工单位：
贵州中工建筑安装工程有限公司编号：
JJ/A—11---001
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部监理公司
根据合同要求，我们已完成遵义市第十二中学新建教学楼工程及基础理定位放线（分项工程或部位名称）
的施工放样工作清单如下，请予查验。
附件：
1、测量施工方案
2、定位及放线资料
承包单位（章）
项目经理黄光文
日期2013年3月1日
分项工程或部位名称
放样内容
备注
测量施工方案
基础定位放线
查验结果：
测量员日期
监理工程师的结论：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。
工程竣工报验单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A—10
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，
经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
贵州省建设监理协会印制
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程 编号：
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
我方于2013年5月28日进场的国塑牌PVC排水管材及管件。
情况如下（见附件）。
现将材料复检报告文件报上，拟用于下述部位：
遵义市第十二中学新建教学楼排水工程,请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
承包单位（章）
项目经理
日期2013年月日
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，
准许或不准许进场，同意/不同意使用于拟用部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
JJ/A—08
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，
我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
贵州省建设监理协会印制
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
JJ/A—07
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
监理工程师通知回复单
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A—06-001
致：
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
我方接到编号为JJ/B-10-001的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、已严格要求进场施工人员正确佩戴和使用安全用具。
2、外架搭设已按相关规范超过作业层1500MM。
3、施工通道已按相关规范搭设。
4、现场文明施工整改已基本到位。
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
贵州省建设监理协会印制
工程款支付申请表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A—01
致：
遵义市红花岗区教育局（建设单位）
遵义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
我方已完成了基础分部及主体一层的工作，按施工合同的规定，建设单位应支付该项工程进度款共（大写）壹佰贰拾贰万伍仟元（小写：
122.5万元）的80%，为（大写）：
玖拾捌万元（¥：
98万元）现报上工程进度预算书及工程付款申请表，请予以审查并开工程款支付证书。
附件：
1、建设工程预算书；
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
监理单位（章）
监理工程师
日期
审查意见：
建设单位（章）
项目代表
日期
报验申请表
工程名称：
遵义市第十二中学新建教学楼工程编号：
JJ/A—04
致：
尊义市建工监理有限公司项目监理部（监理单位）
我单位已完成了工作。
现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
附件：
1、检验批质量验收记录；
2、隐蔽检查记录。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
贵州省建设监理协会印制
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
JJ/A—03
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）
具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（
升级会员 