自关于审理涉及驰名商标保护的民事纠纷案件应用法律若干问题的解释.docx
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自关于审理涉及驰名商标保护的民事纠纷案件应用法律若干问题的解释
第一章植牙学介绍
引言
成功而且长期的牙齿骨内植体的临床应用要求有某种在骨头上植齿的生物附着物。
19６９年，Bråｎemａrk和其他人将该方法定义为骨整合。
随后,很多人对这一方法进行了研究，
而且涉及到了对骨内植体或骨连接的功能稳定性的鉴别（Davies于1998年报道）。
骨整合组织学和生物力学超出了这一课题的研究范围,本文的读者应该具有更多的信息来源和对骨整合有更多的了解。
无齿或部分缺齿患者的骨内植手术要求有一个多专业团队的介入。
一般来说，该团队应由一个植入外科医师、一个牙齿恢复医师和牙齿实验师构成。
团队的每个成员都应该明白：
植齿是一项促使恢复的工作,而植入术的最终成功与否至少有一部分是由患者的审美观和功能感觉来测定的。
人工配件（单个的冠部植入或全弓假体）的设计将对在手术计划中要采用的植入的数量、尺寸和位置有很大的影响。
因此，在制定植齿手术计划时应该在考虑外科手术阶段之前优先考虑恢复阶段。
Brånemarｋ及其伙伴于１982年（Zａｒｂ于1９93年）把一种二阶段外科协议引入到北美。
大量、长期的临床研究证明了骨内植体——钛的有效性（Ａdell于１981年报道, Suｌｌｉvan和Ｓherwoｏd 于200２年报道, Friｂeｒｇ 和Jｅmt于19９1年报道,Tｅｓtｏri和ＤelFabｂrｏ于2００2年报道）。
目前,很多临床医师认为植齿的骨整合对解决与失齿有关的问题是很有效的（Davarpaｎah和Mａｒtinｅz于2002年报道）。
目的ｐeri-imｐlantｒadioluｃencｙ
该教科书的目的是向临床医师和牙齿实验室技师提供对无齿和缺齿患者植齿施行手术的步骤和方法。
描写了六种手术的特征。
手术图解的重点放在诊断及手术计划、牙齿恢复医师与植齿外科医师间的沟通以及以约定为基础的恢复性手术上。
要为每个特殊的约定确定植入件。
还包括试验程序和工作顺序。
讨论每种特别病例的植齿协议。
没有评论骨整合在生物和理论方面的情况。
骨整合被定义为临床的固定植入,没有象无失真Ｘ射线照片评价的“周植入”射线透射性，在具有咬合功能一年后平均每年的垂直骨损耗少于０．2mm（Ｓmｉth和Ｚａrb于１989年报道）。
骨整合的临床验证是比较困难的。
有些在二次手术或者有效果约定时被认为是成功的植入，在手术置换阶段完成前或者之后就已经失败了。
Zａrb和Ｓcｈmitｔ于199０年就已经发现在几乎无齿的患者中“后来失败”的发生率占３.３%。
Nａerｔ和Quiryｎen于19９２年发表了一份报告，该报告含有来自缺齿、上颌骨及颌骨患者的数据。
他们报道了2.5%的“后来失败”率。
“后来失败”对于临床医师和患者都很重要，因为患者可能会选择承受由于失败的植入所带来的再次手术和额外花费。
本教材的重点放在如何使门诊医师成功地把植入型恢复健康的牙科与他们的实践结合起来。
在植牙小组的成员（恢复健康的牙医、植牙外科医生、牙科实验室技师、牙科助手及办公室工作人员）中应强调的是小组的医疗手段。
还讨论了约定程序、实验室工作秩序和恢复性牙医的费用审核，其中包括:
固定杂费、植牙部分的费用、实验室开销及利润率的审核。
门诊医师有可供选择的多种植牙方案，有相似的也有不同的。
其中包括,但并非仅限于宏观的表面形态、植入／临近连接、直径、螺距、螺钉/表面结构。
本教材描述由３i®、植入新技术股份有限公司、ＰaｌｍBeaｃｈGarｄeｎｓ公司、FL公司制造的外科及恢复性组件。
作者并非植入新技术股份有限公司的代表，而是购买了曾经使用的全部植入件。
本教材中讲述的原则适用于其他植入件生产厂家。
植入牙科的经济状况
与植入牙科有关或无关的一般牙医所列举的主要内容涉及牙科植入手术的费用。
Ｌevｉn报道说:
所引证的患者中的35%实际上没有为植牙而预约过牙医、口腔外科医生或牙周病医师（Leｖiｎ2０0４报道）。
他建议向每个植牙患者提供资金，因为并不知道哪些患者需要提供手术费用，而哪些则不需要。
Ｌeｖin认为为植牙患者提供资金不再只是一个选择方案,而应该被认为是必要的。
Leviｎ还指出:
Levin小组的委托人通过可向患者提供资金的选项极大地提高了病例认可的水平。
Levin20０５年提出了一个包含4大部分的牙科综合方案：
1.全面检查；
2.逐牙检查;
3.美容检查；
4.植入检查。
Lｅvｉn认为植牙对于他的开业医生委托人来说是一个极好的发展机会，他还说超过半数的普通牙医没有在规定年限处理好一颗植入牙。
植牙科不仅可以改善患者的生活,而且还可以是一个很大的牙科实习中心。
由于牙齿保险一般来说并不覆盖植牙，所以Levin说植牙应该被看作是一个增加牙科实践选择的机会。
植入手术可分为部分缺齿手术和完全缺齿手术。
部分缺齿患者可以认为更换一颗牙齿是正确的，或者他们可以要求更换多颗牙齿（见表1．1）。
患者经常会要求“比较购买”。
一般的问题是：
“植一颗牙齿多少钱?
”患者还会在比较之后请求支付一个牙冠的费用。
牙科工作人员有责任使患者明白:
为了进行公平的比较，患者必须把与3组件部分固定假牙（FPD） 或类似修复术有关的费用，与更换一颗牙齿的可恢复性植牙所需要的费用进行比较（见表1.2和表１.3）。
表1.１ 与3组件瓷制熔融金属FPD有关的成本／费用/利润
时间
——————————————
准备
制模
暂时恢复
1．75 ｈ
FＰD镶嵌
0．75ｈ
共计
专业费用
成本（固定开销和实验室花费）
利润（费用—成本）
每小时利润（$949÷2.5h）
固定花费 实验室花费 总开销
——————————————————————————————
浇铸 $５0
模具 $25
连接 $２５
$35０/h＝$6１3 ＦＰD $775
$ 3５0/h=$263
$8７6 $８75
$2700
$175１
$94９
$ 380
表1.2与一个植入牙冠有关的成本／费用/利润
时间 固定花费 实验室花费 总开销
浇铸 $ 4５
制模 连接 $1５
PＦM牙冠 ＄２75
打磨接合齿 $75
０.5h $３5０/ｈ=$ 175 小计 $410
植入件
接合齿修复 $36
模型顶部处理 $45
模拟 $２１
接合齿预处理 $ 90
实验室螺钉 $１４
接合齿螺钉 $54
小计 $ 26０
牙冠镶嵌
0.5h $3５0／h= $１75
合计 $3５０ $67０
专业费用 ＄ 14０0
成本（固定开销和实验室花费） ＄10２０
利润（费用—成本） $ 38０
每小时利润 $38０/h $380
表１.33组件FＰＤ与单件保留植入牙冠每小时成本、费用及利润的比较
固定费用 实验室及植入件成本总开销 利润/h
3组件ＦPD $ 8７６ $875 $ 2７０0 $380
恢复性植入 $ ３５0 $27５ $1４０0 $ 3８0
固定型假牙修复术的可预测性
修复手术的目的是为缺失牙齿提供长期的美观及功能替代。
门诊医师很想通过具有可预见预后和最小生物创伤的修复,以及以合理的成本来实现这些目的。
大多数修复性牙医有很多优于常规固定修复疗法的优点：
熟悉协议、技术及材料。
传统的固定型假牙修复术还有许多局限性:
牙齿制备、软组织萎缩、潜在的牙髓牵连、龋齿复现和牙周疾病。
虽然可以通过FＰD替代缺失的牙齿，但是这样会增加应力和需要在相邻牙齿上固定。
1990年,在美国安装了4０0多万颗部分固定假牙（ADＡSurｖｅy１9９4年报道）。
可能会吃惊地发现:
几乎没有对修复耐久性进行过长期的研究；另外，由于缺少已建参数,所以在多项研究之间进行比较有一定的难度（Mａzuｒaｔ1992年报道）。
多位作者还报道了ＦＰＤ的超时限失败率，不过他们对失败的定义并不一致：
龋齿复现、瓷制件破裂、刚性连接件断裂、牙周附着减少（Sｃhwarｔz和Whｉtseｔt 19７0年报道;Ｒｅuter和Ｂｒｏse１984年报道；Waltoｎ,Ｇardnｅr和Agａr1986年报道;Fｏster１９90年报道;Gｌantｚ１993年报道）。
资料表明FPD长期以来已经获得了成功。
Ｓcurria19９8年对多项公开研究进行了综合分析,而且用大量资料证明了高达92%（10年）和７5%（１５年）的成功率。
其他作者则记录了FPD 15～20年30%或更高的失败率（Lｉnｄｑｕist和Kａrisson１９９8年报道）。
从这些报道中应该看到的关键是，对于门诊医师来说，实现高成功率对年轻患者非常重要,因为在他们的一生中可能需要更换2~3次这种假牙。
Priｅst1996年在一份简要评论的杂志中评论了许多对保留植入牙冠和传统FPD的功效进行比较的论文。
他发现:
虽然认为FPD的耐久性是可以预测的,然而已报道的失败率在3年以上为20%，在23年以上为３%。
从另一方面来说，植牙的耐久性表现得更为可靠,而且总的表现是失败率范围更窄：
３年以上为９%,6．6年以上为0%。
Prieｓt警告说：
FPＤ和植入式牙冠的失败率不能在各项研究中进行简单的比较，因为还没有建立参量,而且替代缺失牙齿的失败率是一个复杂的问题。
对于被用作恢复功能和令人满意的牙齿更换生物方法的单牙植入性修复已经拥有了充分的数据。
牙齿预后的发展：
拔出或保留
门诊医师和患者经常询问的问题涉及到了受损牙齿的保留及其生命力和预后。
尽管自七十年代以来植牙科学有了长足的发展,植牙的可预测性仍然没有达到1００%。
因此，尽管有放弃预后的支持，建议拔掉一个牙齿并采用植牙的方法予以更换还是很困难的。
美国牙周病研究院的PosｉｔionＰaｐer报声称：
应该在植入更换和修复之前告诉所有的患者植入更换术的风险和好处（ＡＡＰPoｓiｔion Ｐapeｒ,2０0０年）。
Ｏ’Neaｌ和Ｂutｌeｒ讨论了门诊医师应该考虑的临床和经济因素，并指出门诊医师在作出决定之前,应慎重考虑拔出和植入更换与受损牙齿保留之间的关系（O’Nｅａl和Bｕｔler 2002年报道）。
他们把临床问题分为4个基本类型：
1.难以保留的牙齿;
2.分叉牙齿；
3.牙周修复患者;
4.不美观病例。
难以保留牙齿
这类牙齿由于钝伤、龋齿或多次修复的原因已经损坏（如图１．１所示）。
在图1.１中，这个下牙臼齿已经做了牙髓处理手术,而且存在中度骨损失和龋齿。
如果把它作为3组件FＰD的相邻牙齿,该牙的长期预后将很不乐观。
对于该患者的手术选择可以有从牙根中部截断、骨外科手术和新的3组件FPD；或者拔掉该牙，用骨头或骨头替代物进行插接，并且在植牙和植入修复之前先对拔牙位置进行治疗性恢复（参见图1.２）。
后者的预后相当好,而且比前者更加谨慎。
图1.１被用作3组件ＦPD末端临齿的下牙臼齿X射线照片。
该牙已做
过牙髓处理手术并安装了牙冠。
在中部边缘的下方有龋齿再现
图１.2更换下牙右第二齿和第一齿的保留性植入牙冠临床照片
在临床实践中经常遇到的临床条件如图１．3所示:
一个早先接受过牙髓处理治疗的未完全断裂的牙齿，该疗法采用一个支撑杆固定牙冠。
许多作者建议：
既就是在有一个支撑杆的情况下，为了提供保持牙冠所需的必不可少的箍效应，对于已做过牙髓处理手术的牙齿，其牙齿的轴向壁应该有至少1mm牙质（Fan,Nｉchｏlｉｓ和Koiｓ1995年报道;Libｍan和Nｉcｈolｉs1995年报道;Soreｎsｏn 和Engelｍan1９90年报道）。
为了更充分地利用牙质,更有效地保留牙冠,可以采用牙冠延伸手术，然而外科手术会涉及到中度的外科发病率，而且是以损害支撑骨为代价的。
图１．３早先施行过骨髓处理手术的上颌侧面门牙的ｘ射线照片（支撑杆支撑着牙冠）
分叉牙齿
存在早期骨损失的后部牙齿是最经常掉的牙齿。
Hirschｆeld对自然牙齿已研究了２2年。
他发现３1.4%的臼齿和4．9%的单根牙齿脱落了（Hｉｒsｃhfelｄ和Wasseｒman1978年报道）。
因此,保留或拔掉后部的牙齿一般情况下都会涉及到臼齿。
上颌和下颌臼齿都呈现出与多个牙根有关的凹状。
牙组织还会受到再现龋齿和横向孔的危害。
在图1.4中,下颌右侧第一个臼齿早先曾做过牙髓处理手术，其两个牙根周围和分叉处早先均有骨损失,而且患者对此感到不舒服。
患者主要抱怨的是在其用右侧牙齿咀嚼时总有不舒服的感觉。
然而,患者并没有想要拔掉这个牙齿的感觉。
既就是采用压根切除术,作为FPD的相邻牙,这个牙齿的预后也是较差的。
更适当的选择将是拔除、移植和用植牙的方法代替已失去的臼齿。
已报道的最常见的后部分叉牙齿损坏的原因是龋齿再现和牙髓损坏（Bｕｈlｅr 1９9４年报道）。
当临床很可能成功时,牙根切除术在临床上和经济上看来是可行的。
在图1.5～图1.７中，采用牙髓疗法、支撑杆、牙根切除和牙周固定金属夹板,对多个受连累的下颌臼齿施行了手术。
这张手术后的X射线照片是在假牙被嵌入后15年拍照的。
这个手术可以被认为是非常成功的。
图1.4 下颌右侧后部牙齿的Ｘ射线照片。
该照片证明在第一颗臼齿周围早先有骨质损失。
这颗牙不适合为３组件ＦPD做牙根切除，也不适合做相邻牙
图1.5 在第二颗臼齿近中根切除之前下颌右侧第一和第二颗臼齿牙髓处置后的X射线照片
图1.6在适当位置加固的下颌ＦPD
图1.7 下颌第二颗臼齿近中根拔除后FPD位置的X射线照片
牙周修复患者
牙科学在对严重损坏的牙齿的手术方案方面已经表有巨大的进展。
在上世纪六十年代和七十年代，这些进展补救了许多早先拔掉的牙齿（Yaｌisove和Dieｔｚ 1977年报道）。
常规的固定和可更换的治疗手术以前是不能用于处置严重损坏牙齿的，特别是在有多颗牙齿不存在和有中度牙骨损失的病例中更是如此。
荷兰阿姆斯特丹1974年规定了处置这些牙齿的需要专门操作技术的牙齿治疗方法。
牙周修复是一种要求保留骨质和使由于牙槽骨损失和多颗牙齿缺失而变得脆弱的骨质更加坚固的专门技术。
过去，牙周修复术是处置那些已衰弱的骨质的重要手段。
现在,植牙术的应用已经降低了这类复杂牙病患者采用牙周修复术进行治疗的频率（Ｎevins１993年报道）。
一个这类牙病的患者198８年给本书作者看了他的多颗牙齿缺失，端-端牙齿咬合不正，中度早期牙骨损失和严重的张口器反射（参见图１.8）。
手术由完整的X射线照片及物理检查构成（参见图1．9）。
手术方案要求具备诊断用咬合架安装（参见图1．１0）、诊断用塑性材料模型（参见图1.11）、多个不可医治的牙齿的拔出、牙周骨质及软组织的外科手术、以及上颚的牙周修复（参见图1.12~１.14）。
同时进行了下颌骨切平面的再建和上颌骨的重建,并采用单齿牙冠修复的方法恢复了下颌牙齿。
图1．8外科手术前中央咬合不正的前视图像
图１.9 外科手术前拍摄的全景X射线照片
图1．１0外科手术前诊断用咬合架的安装。
垂直的咬合不正范围没有改变
图1．11 诊断用塑性材料模型。
下颌牙齿的切平面已经被改善
图1.12在适当位置有上腭骨顶盖的临床前视图像
图1．１3在镶嵌处适当位置的牙周修复
图1.14 外科手术后的全景X射线照片
该患者术后多年一直觉得很舒服，但术后第8年下颌右犬齿出现了问题（参见图1．１5）。
这颗牙齿被诊断为牙周和牙髓合并损坏。
抽出了牙周假体并拔掉了这颗犬齿。
为了再使用８年而重新加固了该牙周假体并装到了适当的位置。
注意犬齿桥体残留的隆起部吸收牙龈（参见图１.1６）。
图1.1５镶嵌8年后的临床前视图像。
因出现牙周和牙髓合并损坏，上颌右侧犬齿需要被拔掉
图1.16上颌右侧犬齿被拔掉两年后的临床左侧横向视图（原假体镶嵌10年后）
如果今天这个患者去看牙医，先前的手术肯定会被作为一个选择方案而提出。
与牙周外科手术、牙髓手术以及所有固定治疗术的复杂病例有关的发病率很可能会比牙齿拔除、嫁接、植牙和假体植入手术（采用固定的或可以动的假体）的发病率更高。
固定型保留植入恢复的长期效果比牙周修复术 的效果更加可以预测（参见图1．17~１．19）。
图1.17表明严重龋齿、中度骨损失和多颗牙缺失的术前全景照片
图1.１８手术中的上颌和下颌植入部位全景照片
图1.１９来自图1.17和图1.18牙病患者的临床照片。
该患者对固定型上、下颌的植入修复露出了满意的微笑
不美观的病例
采用植牙方法更换前部牙齿可能是植牙小组面对的最大挑战之一。
为了加工美观、长效的功能性假牙,有很多因素需要考虑，如骨质、骨量、牙龈匀称、缺齿间隙及相邻牙的三维排列方向、牙齿中部有或无乳头状突起，以及说话、微笑和休息时嘴唇的位置。
牙医和患者都会期盼嘴巴先前区域更美观且有良好的功能效果（Ｃｈａnｇ和Oｄman1999年报道）。
然而,植入修复可能并不总是最合适的手术选项。
固定型和可移动型单个假牙可能仍然是需要更换前部牙齿的患者的可行性选项（参见图1.20）。
在多颗牙齿缺失、构造上有限制和骨量不足的病例中，如果要求骨移植的话，固定型单个假牙可能更适合（参见图1．２1）。
在多颗牙齿缺失和有明显的牙槽脊部回缩的病例中,具有唇状丙烯酸树脂凸缘的可移动式单个假牙可能是可选择的处置方式，该方法可为患者提供必不可少的唇部支撑（参见图１.２2和图1.23）。
图1．20失去上颌右侧门牙患者的门诊照片（该患者需要植牙的部位没有充足的骨量，而且他也不想为了种植牙冠而施行骨移植。
采用３组件FPＤ替代了缺失的右侧门齿）
图1.21 上颌左侧第一颗臼齿不可恢复、含有气腔的上颌下陷和植入部位骨量不充足的患者的Ｘ射线照片
图1．２2拍摄这张照片前10年该患者已经失去了上颌前齿。
其前后咬合面不在同一个水平。
且没有充分的唇部支撑
图1．23 该患者与图1.22的患者是同一个人。
其后部牙齿已采用牙冠修复，而且上颌前部牙齿已用新的可移动假牙更换,该假牙可提供充分的唇部支撑
对于美观修复来说,植入牙必须被植在最佳的位置，而不是植在有合适骨质的地方（Garｂｅr１9９5年报道）。
植牙部位还必须考虑3个方面：
中间/末梢、面部/ｌingｕal以及咬合面／颈部。
有缺陷的位置应该根据需要用骨头和软组织进行增补，以确保合适的植牙部位。
在这种情况下,从根尖周X射线照片可以看到有充足的可用作植牙部位的骨量（参见图1.24）。
然而，该骨头在垂直方向上仍然是不足的，不过植入物可植在任何位置（参见图1.25）。
尽管存在许多与植齿部位、位置及前臼齿植入物周围角化组织缺乏等有关的问题,该患者还是适应了这种修复，并在植入后将这些假牙保持了1０年（参见图１.２6）。
图１.2４ 上颌右侧四分之一处的术前根尖周Ｘ射线照片。
该照片表明植牙部位有植牙所需的充足的骨量（上颌右侧第一颗前臼齿和犬齿）
图1.25 两颗植入牙的术后X射线照片。
这两颗牙在牙槽内植得太近、太高
图1.26 图1．25患者的临床照片（注意再生在并非最佳植牙位置的植入牙冠的轮廓）
不应该由植牙经验不丰富的外科医师和恢复性牙医采用植牙的方法施行审美区缺齿间隙的修复（Weisgｏｌｄ和Aｒnoｕｘ1９９7年报道）。
开始进行前部上颌手术之前,应确保进行完整的术前诊断工作（Ｈess和Bｕser1９９8年报道）。
牙槽脊部畸形已经被分为三类:
第一类是bｕｃcａｌ／lingual宽度减小;第二类是垂直高度降低；第三类是兼有第一类和第二类的特征（Seiｂeｒｔ19８3年报道）。
骨改造现在已经完全被牙科接受了。
第一类水平缺陷的手术是可以预见的（参见图1．27和图1．28）。
采用增补处置方法肯定会延长整个手术的时间和增加手术的费用。
图1.27术前咬合的上颌诊断铸摸照片（表明了第一类水平牙脊缺陷）
图1．2８图1.２７患者手术后10周的临床照片
（表明了缺齿牙脊buｃcａｌ／liｎgual宽度的增加）
这颗可移动的单个假牙未恢复起美观作用的骨量（为美观而替代缺失的上颌中部门牙所需要的骨量）。
该缺陷在垂直方向和水平方向都很明显（参见图１．2９）。
既然是这样，对不合适的单个假牙,外科医师是可以诊断的，并可通过给他/她一个消除这一缺陷就需要有足够量的材料的概念,来改变他/她的想法（参见图１.30）。
既就是不能在骨移植时施行植牙,外科指导仍将是有益的（参见图1.31）。
图１.29 单个过渡假牙的临床照片（该假牙没有替代与上颌左侧中部缺失门牙有关的缺失的硬组织和软组织）
图1.３0临床咬合照片（表明在植牙之前或在植牙过程中将要着手处置的水平缺陷部分）
图1．３1对诊断铸摸的外科指导可能适合于外科医师在增大外科处置面积期间的操作
齿列诊断的发展
对牙齿损坏患者的诊断和手术方案可以说是牙科专业人员面临的更令人担忧的挑战。
应该研究和发展牙科的工艺技术,因为它可以帮助牙科专业人员公式化其手术方案（该方案应该被证明是有根据的、可预测的和实际的）。
精确的诊断对手术成功与否是至关重要的,所以需要验证其是否与牙周病、咬合（骨骼的和牙齿的）以及其他构造上（如上颌窦、较低的牙槽等等）的考虑有关。
有中度早期牙周病的患者将会有几种可能的手术选择:
采用移植、膜片、抗菌疗法等牙周外科手术;选择性拔除和用由天然牙齿支持的可移动或固定的假器官更换;选择性拔除和用由种植牙支持的可移动或固定的假器官更换;或全弓拔除和假体更换（参见图1.３2）。
图1.32 患早期牙周病和明显牙齿咬合不正且不希望保留其牙列的患者的术前门诊照片
当然,可以为图１.32所示的患者采取增大处置面积的方法，通过对该患者采用选择性拔除、牙周治疗和固定的/可移动的牙周手术来挽救和在预定的年限内保留其牙列。
然
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