国际心肺复苏进展.docx

国际心肺复苏进展.docx

《国际心肺复苏进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国际心肺复苏进展.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

国际心肺复苏进展

国际心肺复苏进展

发表者：

刘焰华2759人已访问

国际心肺复苏进展

心脏性猝死  suddencardiacdeath

定义：

是由各种心脏因素所引起的，以急性开始，1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。

包含：

“自然”、“快速”、“不被预料的”概念。

概述

2000年召开首次世界CPR和ECC大会；ILCOR,InternationalLiaisonCom－mitteeonResuscitation成立。

淮南东方医院集团总医院心内科刘焰华

2005年1月23-30，在美国达拉斯召开第二届世界CPR和ECC会议。

1988年中华急诊医学制订《规范》

2002中华医学会急诊医学分会复苏组?

2003?

中国心肺复苏指南（草稿）

概述

中国心肺复苏的概况

现代CPR五大里程碑

 1950s末   口对口人工通气

 1956-57年 体表电除颤

 1960年    闭式胸外心脏按压

 1963年     肾上腺素等血管活性药物应用

 1992年  生存链－－AHA心肺复苏指南

生存链

生存链

早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：

“呼叫911”—（国内“120”）。

早期由旁观者进行CPR：

立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。

早期进行电击除颤：

CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49%-75%。

早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。

五阶段四步法

由RichardO．Cummins医师等参与的特别工作小组，负责美国心脏病学会高级心脏生命支持小组委员会和紧急心血管疾病救治委员会为有经验的医师编撰的高级心脏生命支持培训教程，于1999年1月15日公布，其中特别提出五阶段四步法（thefivequadratsapproachtoACLS－EP），

五阶段四步法

〔心搏骤停患者〕

1.1　首次ABCD检查包括CPR和除颤　　①Airway　开放气道（治疗）；　　②Breathing　检查呼吸（评估）；如无呼吸，给予二次通气（治疗），　　③Circulation　检查脉搏（评估），如无脉搏，则给予胸外按压（治疗）；　　④Defibrillation　检查心律，是否为室颤、无脉搏的室速（评估），如为室颤或室速，则给予直流电除颤（治疗）。

五阶段四步法

1.2　再次ABCD检查　　①Airway　确定初次开放气道技术和通气是否适当（评估），如不适当，则作气管内插管；　　②Breathing　检查气管内导管位置和通气是否适当（评估），经气管内导管作正压通气（治疗）；　　③Circulation　连接心电图导联以确定心律（评估），开放静脉以便输液和给药（治疗），给抗心律失常药（评估和治疗）；　　④Differentialdiagnosis　鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定.

五阶段四步法

〔围心搏骤停期〕

1.3　给氧—开放静脉—监测—补容　　这些评估和治疗，实质上对一心脏急诊早期均有用，应成为一常规，以避免延误或遗漏。

 1.4　体温—血压—心率—呼吸　　患者的这些生命体征，往往会被忽视，然而，这对处理心肺急诊患者是极为重要的。

五阶段四步法

1.5　容量—周围血管阻力—心泵功能—心率　　这些指标对处理休克、低血压和急性肺水肿是

  很有用的，便于考虑患者的血压、灌注和可能有急

  性肺水肿，是否存在下列临床问题：

1）血容量不足或过多，

2）周围血管阻力极度增高或降低，

3）心泵功能如何，

4）由于心率太快或太慢引起灌注不足。

心肺脑复苏（CPCR）

心肺脑复苏：

是指由于各种原因引起的呼吸、循环骤停后心、肺、脑功能的重建。

CPCR,CardiacPulmonaryCerebralResuscitation

  分为三个阶段：

基础生命支持 （basiclifesupport,BLS）

高级心血管生命支持（advancedlifesupport,ACLS）

延续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）

心跳骤停

定义：

指心脏机械功能停止

临床判断：

无意识、无呼吸、无脉搏

                       三无征

心跳骤停的诊断

循环丧失的表现

摸不到大动脉搏动－金标准 68’－92？

听不到心音，测不到血压，

面色苍白或灰白，手术创面血色变紫、渗血或出血停止；

中枢神经功能丧失的表现

原来清醒的病人神志突然丧失    92

呼吸停止或呈叹息样呼吸，

瞳孔散大，对光反应消失。

基础生命支持（BLS）

1958年美国人Petersafar发明了口对口人工呼吸

1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压

  从而奠定了现代心肺复苏的基础

基础生命支持（BLS）

适应证：

呼吸骤停、心跳骤停

特 点：

缺乏复苏设备和技术条件。

主要任务：

迅速有效地恢复生命器官

                 （特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。

基础生命支持（BLS）

Ａ、airway             开放气道、清理口咽

Ｂ、breathing         人工呼吸                                 

Ｃ、circulation        恢复循环

D、Defibrillation    电除颤

Ａ、airway

清理口咽：

液体——－指缠纱布来清除

                 固体——一手压开下颌，另

                               一手食指抠出异物

仰头抬颏法：

禁用于颈部创伤

托颌法：

适用于头颈部创伤

仰头抬颏法

1.一手置于病人前额，用力加压使头后仰，

2.另一手的示、中指抬起下颏，

3.目标：

使下颏尖、耳垂与地面垂直

Ｂ、breathing

口对口（鼻）人工呼吸

缺点：

易疲劳。

并发症：

①胃扩张－胃内容物返流致误

                            吸、膈肌上抬

              ②交叉感染（救护人员）

口对口人工呼吸---操作要领

捏紧鼻孔，呼气期间，张口松开鼻孔

吸一口气——正常

密封全罩

缓慢吹气——2秒？

？

胸廓起伏6ml/kg-

   潮气量（500～600ml）

通气频率8～10次/min（双人）

胸外心脏按压机理

心泵机理

 认为按压使心脏产生压力，加上心脏瓣膜的作用，使血液向动脉流去；放松时则心脏复原，静脉血回流。

胸泵机理认为按压时胸腔内压增高，血液向胸腔外动脉流去；放松时胸内压可降至零，静脉血回流。

  目前倾向于后者。

胸外心脏按压－－操作要领

1.位置：

胸骨下1/2，胸廓正中，乳头线之间；

2.两手掌重叠，掌根部长轴与胸骨长轴平行。

3.按压时手掌不应离开胸骨。

4.肘关节伸直*，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压。

6.按压幅度：

使胸骨下陷4～5.0cm。

*

5.按压、放松时间比为1:

1。

7.次数：

100次/分。

8.按压周期为30：

2次。

9.要求：

有规则、平稳、不间断*。

并发症

主要是肋骨或胸骨骨折

心包积血或填塞

气胸、血胸、肺挫伤

肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。

Ｃ、circulation

对所有年龄段患者实施单人CPR，

  对于成人实施双人CPR时,

  均按照30∶2比例给予按压和通气

对于婴儿和儿童双人CPR,

  应给予15∶2的按压和通气

Ｃ、circulation

如2人进行心肺复苏，按压和人工呼吸角色，最好每2分钟互换；如多人进行心肺复苏，按压人员每2分钟换一次，更换时间少于5秒钟。

CPR中，如需检查心律和脉搏等，应在充分的按压和人工呼吸后进行（约2分钟），每次检查时间不超过10秒钟

尽量保持胸外按压不受干扰

    早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，

每延迟1分钟成功率下降7%-10%。

D、Defibrillation

电击除颤机理      电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。

手控复律器－－非同步

D、Defibrillation

适应症：

  1。

室颤

  2。

室速（有血流动力学改变及

           药物治疗无效的）

除颤能量：

单向波为360J

           双向波120-200J

提倡使用自动体外除颤（AED）－ICD1994。

连续3次电击方案

首次用200J

      如失败

第二次用200～300J

        如VF持续

第三次用360J

是2000指南对单向电流除颤仪除颤的一大改进。

电击方案

而ECC指南认为其延迟了CPR37秒，

因而2005年推荐首次和余下均选择360J进行除颤——单向电流除颤仪，

无论除颤成功还是失败均应立即继续BLS并用药物治疗（classIIa）。

Defibrillation操作程序

1.判断有否特殊情况：

年龄、体重、起搏器

2.准备：

患者仰卧，仪器放在患者左侧

3.步骤：

  1）.接通电源

  2）.安放电极

        前尖位：

          一个电极置于右上胸壁、锁骨下方，

         另一个置于左乳外测，上缘距腋窝7厘米；

Defibrillation操作程序

 3）.分析心律  5-15秒；

 4）.电击除颤 a.先100％O2吸入，放电前撤走氧罩；

                     b.充电360J；

                     c.电击前大声宣布离开，

                       确定无人与患者接触；

                     d.放电。

 5）.除颤后立即继续CPR，2分钟后分析心律，  

      检查循环体征。

Defibrillation要点

1.能量选择 室颤：

360J；小儿2J/kg。

2.电极片大小：

8-12cm/4-5cm

3.除颤器与皮肤结合：

导电胶，盐水纱布4-6层，剔毛

4.除颤次数：

1次

5.时间间隔：

小——小

6.呼吸时相：

呼气相

7.电极间距：

>10cm

8.最佳胸壁接触方式：

12kg/板

9.电极位置：

沿心脏长轴

BLS操作流程图

            患者无反映

开放气道—检查生命指征

 CPR2：

30直到电击或监测

     需除颤给电击1次

再连续做5组2：

30的CPR

医务工作者---急救工作要求

       “三快”原则

快接、快诊、快治！

识别？

识别心脏骤停——一双敏锐的眼睛

观察：

一个体位，七个字

           “被动体位，背抱抬推溜倒抽”

被动体位：

不能自己调整和改变的体位。

看上去让人感到“很不舒适，很不自然，很别扭的姿势”特点－－－睡相、卧姿。

证实？

检查：

看拍呼摸

看－－眼睛、面色，口鼻、颈部呼吸运动。

拍

呼

摸－－诊断之手：

迅捷准确。

处置

体位：

平放于硬质的平面上

呼吸未停：

“一旦确诊，立即挤压”

呼吸已停：

“一开二吹三挤四叫”

求援：

大声呼叫

评估

边挤压、边观察

双眼要盯着病人的脸—看脸色、看眨眼、看呼吸动作，

双手要感知病人的胸---有抵抗－发现误诊，听取心音，马上做心电图。

双耳要听着病人的声音---呻吟和呼痛。

高级心血管生命支持（ACLS）

A、Airway　确定初次开放气道技术和通气是否适当（评估），如不适当，则作气管内插管；

B、Breathing　检查气管内导管位置和通气是否适当（评估），经气管内导管作正压通气（治疗）；

C、Circulation　连接心电图导联以确定心律（评估），开放静脉以便输液和给药（治疗），给抗心律失常药（评估和治疗）；

D、Differentialdiagnosis　鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定.

Ａ、airway辅助气道

1.简易气道辅助装置

口咽通气道

鼻咽通气道

2.高级通气道装置

气管内导管－－曾是气导管理的最佳选择

食道气管导管

喉罩气道

Ａ、airway〔围心搏骤停期〕

3.环甲膜切开术（穿刺）

4.气管切开术

Ｂ、breathing

1.给氧；

2.检查气管插管的位置，评估呼吸和通气是否充分；

3.使用正压通气治疗通气不足。

Ｂ、breathing给氧

应给予100%氧浓度吸入，高吸入氧浓度可以达到最佳的动脉血氧含量，这种短期的氧疗方案不会导致氧中毒。

精确判定气管导管位置的方法

呼气末CO2检测

食管检测

胸部X线检测——确定导管是否在气管隆突的上方。

Ｂ、breathing正压通气治疗

球囊面罩/高级气道通气

    1.无氧源的球囊-面罩通气

        潮气量大约为10ml/kg,

        成人球囊的2/3体积被挤压陷，

        时间达2秒以上（IIa类）。

    2.携氧球囊-面罩通气

       O2>40%,氧流量8～12ml/min至30ml/min,

      潮气量6～7ml/kg,

      成人球囊的1/2体积被挤压陷， 

      时间1-2秒。

自动呼吸机（ATVs）

Ｃ、circulation

 1.立即建立外周静脉通路；

2.连接ECG导联，检查是否出现心律失常；评估血液循环情况

3.依据心律进行特殊的处置（电复律、起搏）和药物治疗。

处理血液循环和用药的情况；

4.高级循环支持的特殊措施

Ｃ、circulation－－建立静脉通路

肘前静脉为首选的入路

外周给药时以20ml溶液溶解，可以使药物到达中心循环提高10—20秒.

心电图特点

心室颤动，最常见。

缓慢性心律失常或心室停搏。

无脉性电活动EDM。

心电图特点

室颤:

心率快，150～500／min。

正常QRS、T波基本形态消失，代以基线的连续波动，基线波动的快慢和振幅明显不规则。

停搏：

心电活动消失，无任何节律。

无脉性电活动：

EDM心脏有持续的电活动（间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波），但没有有效的机械收缩功能，测不出血压和脉搏，心音消失。

高级循环支持的特殊措施

1.插人性腹部加压CPR（IAC-CPR）

   IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。

 2.主动按压—减压CPR（ACD-CPR）是使用一个装配有负压吸引装置的设备，能在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏，增加心排量。

3.有创CPR

4.人工循环支持　主动脉内气囊反搏（IAPB）

复苏时循环药物

肾上腺素、血管加压素

阿托品、异丙肾上腺素

胺碘酮、利多卡因

多巴胺、纳络酮……

心脏三联针

过去的“旧三联”（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。

而后提倡使用的“新三联”（肾上腺素、利多卡因、阿托品）不应盲目联用。

肾上腺素

肾上腺素仍然是心脏复苏时最常使用、最有效的药物。

肾上腺素所具有的α受体兴奋作用（外周血管阻力增高）和适当的β受体兴奋作用？

（使心肌收缩力增强和扩张冠状动脉），可提高按压心脏所产生的灌注压。

它还可激发心脏复跳并增强心脏收缩力，使心脏纤颤时的低振幅细纤颤波变为高振幅的粗纤颤波，利于电击除颤。

标准剂量：

1mg/3～5min;

逐渐增加剂量：

1mg、3mg、5mg

血管加压素

血管加压素是一种有效的血管收缩药。

机理：

是通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥作用。

剂量：

40IU血管加压素

生理效应：

包括皮肤苍白、口恶心、小肠痉挛、排便感和支气管痉挛，女性还可引起子宫收缩。

1mg肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应用40IU血管加压素。

阿托品

阿托品具有：

1.降低心肌迷走神经张力，2.加快窦房结激发冲动的速度，3.改善房室传导。

心脏停搏和缓慢性无脉性电活动,高度AVB

给药方法：

1.0mgIV

重复给药：

0.5～1.0mg/次/3～5/min

总剂量：

   0.04mg/kg （3mg）

气管吸收良好

异丙肾上腺素

异丙肾上腺素是β受体激动剂，具有正性肌力作用和加速时相效应，可增加心肌氧耗、心排血量和心脏作功。

小剂量使用，有加快心率作用。

抑制尖端扭转型VT给药，作为临时性措施。

对已影响血流动力学的心动过缓，高度AVB

静滴速度为2～10μg/min

胺碘酮

作用于钠（I）、钾（III）和钙通道（IV），并且对α受体和β受体（II）有阻滞作用

主要为III类作用：

延长所有心肌组织的动作电位时程及有效不应期

VF/无脉性VT－电除颤和使用肾上腺素后首选

初始剂量：

300mg+20~30mlNS/V

增加剂量：

150mg/V

维持剂量：

1mg/min-6h;0.5mg/min

最大剂量：

2g/日

利多卡因

利多卡因可抑制心室的异位激动，尤能抑制心肌缺血时由返折激动引起的室性心律失常，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。

适应证：

1.电除颤和给予肾上腺素后仍为，VF/无脉性VT：

2.控制引起血流动力学改变的PVC，3.血流动力学稳定的VT

利多卡因

冲 击量：

0.50~0.75mg/kg/（3~5min） 

总 剂量：

<3mg/kg（200~300mg/h）

不良反应:

        口齿不清

   意识改变       肌肉颤动       心动过缓

碳酸氢钠

机体缺血缺氧后，无氧醇解之产物乳酸增多，微循环恢复灌注后产生"洗出性酸中毒"（washoutacidosis）。

过量形成的乳酸可被缓冲形成乳酸根（L-）和H2CO3，前者不影响pH，后者又很快离解成H2O和CO2（物理性溶解的）。

PCO2升高就成为使pH降低的主要因素

CPR时行适量的通气，以充分排出CO2，使PCO2降低和pH升高，在纠正酸血症中有举足轻重的地位。

 因缓冲乳酸而消耗了HCO3-，因此应使用NaHCO3可提高血浆[HCO3-]。

碳酸氢钠

适应证：

1.原有代谢性酸中毒,2.高钾血症,3.三环类或苯巴比妥类药物过量,4.心脏停搏时间较长的患者，应用碳酸氢盐治.

用法：

起始量1mmol/kg，每10～15min重复使用半量   

根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余量来调整碳酸氢盐用量

为减少发生医源性碱中毒的危险，应避免完全纠正碱剩余。

多巴胺

多巴胺是一种内源性儿茶酚胺类药物

对多巴胺受体、β和α受体均有激活作用

在3.0~7.5μg·kg-1·min-1给药剂量范围，对β受体激活作用明显，可增加心排血量和心率。

复苏后休克的一种治疗方案

不能预防和改善肾功能

纳络酮

中华医学会急诊医学分会建议：

尽早2.0mgIV,

以后每30分钟2.0mgIV

儿童酌减

应激－B内啡肽。

VF/无脉性（室速）VT的治疗1

1.对VF当最初电击去颤失败时,第一线的药物为肾上腺素（1mg/10ml即每3~5分钟0.1mg/ml）,给药后30~60秒重新观察心律.2.如VF或VT持续,在再次给药前电击复律.以上顺序在持续VF或VT时可重复.

3.在间歇给肾上腺素,连续电击复律时外加药物的价值是不足取的。

VF/无脉性（室速）VT的治疗2

4.在VF/无脉性VT时抗心律失常药物的应用上,当CPR、2~3次除颤以及给予血管加压素后,

5.如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。

6.如没有胺碘酮,可使用利多卡因。

利多卡因1~1.5mg/kg快速静给,3~5分钟重复一次,总剂量3mg/kg.在快速静脉给药后作用立即开始,但需持续滴注以维持治疗量的血浓度。

VF/无脉性（室速）VT的治疗3

7.因洋地黄中毒引起VF或VT用其他药物无效者,可用苯妥英钠治疗,剂量为100mg,直至总剂量1g,加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度缓慢静注.

8.硫酸镁在随机临床试验中无效,在已知或疑有镁缺少者（如酒精中毒）快速静给镁1～2g可能有助于病人.

Differentialdiagnosis

1.心脏病变：

①冠心病最多见，占80％。

②各种心肌病，

③其他，主动脉瓣狭窄、双束支或高度房室传导阻滞、病窦综合症、严重室性心律失常等。

2.非心脏病变：

①触电、溺水、急性缺氧、药物中毒或过敏，

②严重电解质紊乱和酸碱平衡失调，

③麻醉意外。

无脉搏性电活动原因

低血容量（扩容）                酸中毒

缺 氧    （改善通气）         广泛性急性心梗

心脏压塞（心包穿刺引流）药物过量（三环类抗、抑郁    

                                                        药、洋地黄、受体

                                                阻滞剂、钙通道阻滞剂）

张力性气胸（针刺减压）    

低温

大面积肺梗死（手术溶栓）

高钾血症

延续生命支持prolongedlifesupport,PLS

或称复苏后处理（post-resuscitationtreatment,PRT）以脑复苏为中心。

脑复苏

脑重量占体重2%，接受心输出量的15%，耗氧量占15%～20%。

特点：

“低贮备、高供应、高消耗”。

全脑缺血的神经病理学

   两大特点：

时相性、区域性差异。

全脑缺血的病理生理学

   分成原发性和继发性损伤两类。

脑复苏

亚低温疗法：

重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻。

对院前由VF引起的心脏停搏,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至32~34℃,并维12~24h。

脱水疗法：

防止抽搐：

高压氧处理：

复苏后处理

有效指标：

大动脉搏动出现、心音出现、呼吸恢复。

稳定循环功能

呼吸功能的维护 ----呼吸机支持疗法；

调整酸碱平衡

稳定其他脏器功能、防治MSOF

营养支持

处理其他并发症

终止心肺复苏的指征

凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：

（1）瞳孔散大或固定；

（2）对光反射消失；

（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；

 （5）心电图成直线。

目前的复苏方法抢救成功率依然较低，只有对其不断改进才有可能降低死亡率。

        院前心搏