开办药品零售企业筹建申请书.docx
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开办药品零售企业筹建申请书
开办药品零售企业筹建申请书
填表日期：
年月日（盖章）
申办人
邮政编码
拟办企
业名称
隶属单位
拟办企业
注册地址
经济性质
拟办企业
仓库地址
经营方式
零售
经营范围（在具体品种后□中打√）
二类精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品（不含预防性生物制品）□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。
拟办企业法定代表人
职务
技术职称
文化程度
拟办企业负责人
职务
技术职称
文化程度
拟办企业质量负责人
从事药品质量管理工作年限
年
技术职称
文化程度
拟办企业专职质管员
职务
技术职称
文化程度
联系人
电话
手机
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
从业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其他
仓库面积（平方米）
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
在填报本申请书同时，应提交如下资料：
1.填报拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人《个人简历表》，并附报其学历、执业资格或职称证明原件、复印件及专业技术人员资格证书、聘书；
2.拟经营药品的范围（填于本表）；
3.拟设营业场所、仓储设施、设备情况填报《企业经营设施、设备情况表》；
4.鄂州市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
特别申明：
1.依据《行政许可法》规定，申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责，违者依《药品管理法》第83条处理。
2.我局未批准筹建前，不得自行筹建药店开业，违者依法按无证经营药品查处。
受理编号:
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日
填表说明
1.申请人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报鄂州市食品药品监督管理局。
2.填写内容应准确、完整，不得涂改。
3.报送申请书及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4.其他申请材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
5．申请人填报本表时应附如下申报材料：
（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
（2）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；
（3）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；
（4）拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
（5）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
表1：
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理
部门负责人
从事药品质量
管理工作年限
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工
总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师/药士
其他
/
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
表2：
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
受鄂州市食品药品监督管理局的委派,检查组依照《湖北省药品零售企业（含乙类非处方药零售企业）验收实施标准》对该药店（大药房、药柜）进行了现场检查验收，综合评定如下：
该药店（大药房、药柜）人员配置符合规定；场所设施达到要求；质量管理机构与职责建立；管理制度完善。
该药店（大药房、药柜）检查项目38项，其中合理缺项项（），现场检查发现不合格项目项，经检查组讨论：
该药店（大药房、药柜）符合《湖北省药品零售企业（含乙类非处方药零售企业）验收实施标准》。
检查组长签字：
年月日
表3：
审批意见
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自：
年月日
至：
年月日
发证
部门
审批
意见
审
查
意
见
经对检查组提交的《现场检查记录》进行审查，该药店（大药房、药柜）符合《湖北省药品零售企业（含乙类非处方药零售企业）验收实施标准》，建议颁发《药品经营许可证》，有效期为5年。
经办人：
年月日
审
核
意
见
负责人：
年月日
审
批
意
见
审批人：
年月日
许可
的内容及事项
企业名称
注册地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自：
年月日至：
年月日
个人简历表
企业名称：
填表日期：
200年月日
姓名
性别
身份
证号
文化
程度
所学
专业
执业
资格
技术
职称
拟任现职前
工作单位
所任
职务
从事药品
经营年限
年
拟任现职
工作单位
拟任
职务
工作
分工
详细住址
联系
电话
手机
号码
个人简历（自上学至现在）：
违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的情况说明：
当事人签名：
对所提供资料真实性申明：
当事人签名：
说明：
此表由申请人在申办或变更《药品经营许可证》时由企业法定代表人、企业负责人和质量负责人分别填报，并附报相应任职证明文件或聘书和学历证书、执业资格证书或职称证书及身份证复印件。
药品零售企业从业人员情况表
填报单位：
填报日期：
年 月 日
序
号
姓 名
职 务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备 注
注：
1、填报本表时，请将执业药师注册证或专业技术职称证书（学历证书）复印件附后。
2、表中的“职务”应分别填报企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员、药品验收员、处方审核员、药品养护员、药品保管员、营业员等。
3、表中的企业质量负责人、驻店药师、从业药师应在备注栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
填报单位：
填报日期：
年 月 日
营业场所及辅助办公用房
营业场所用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
m2
m2
m2
药品储存用仓库
仓 库 面 积
备注
仓 库
总面积
冷 库
面 积
阴凉库
面 积
常温库
面 积
特殊管理药品专库面积
m2
m2
m2
m2
m2
验 收
养护室
面 积
仪器、设备
备注
m2
其他
中药饮片临方
炮制场所面积
中药饮片临方
炮制辅料名称
中药饮片临方炮制
设施、设备名称
m2
符合药品特性要求的设备
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
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