开办药品零售企业筹建申请书.docx

1、开办药品零售企业筹建申请书开办药品零售企业筹建申请书填表日期： 年 月 日(盖章)申 办 人邮政编码拟 办 企业 名 称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式零 售经营范围（在具体品种后中打）二类精神药品、医疗用毒性药品；生物制品（不含预防性生物制品）；中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品。拟办企业法定代表人职务技术职称文化程度拟办企业负 责 人职务技术职称文化程度拟办企业质量负责人从事药品质量管理工作年限年技术职称文化程度拟办企业专职质管员职务技术职称文化程度联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师

2、从业药师主任药师副主任药 师主管药师药师药士其他仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积在填报本申请书同时，应提交如下资料：1.填报拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历表，并附报其学历、执业资格或职称证明原件、复印件及专业技术人员资格证书、聘书；2.拟经营药品的范围（填于本表）；3.拟设营业场所、仓储设施、设备情况填报企业经营设施、设备情况表；4.鄂州市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。特别申明：1.依据行政许可法规定，申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责，违者依药品管理法第83条处理。2.我局未批准筹建前，不得自行筹建药店开业，违者依法按

3、无证经营药品查处。受理编号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称:申请人:填报日期: 年 月 日受理部门:受理日期: 年 月 日填 表 说 明1. 申请人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报鄂州市食品药品监督管理局。2. 填写内容应准确、完整，不得涂改。3. 报送申请书及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4. 其他申请材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。5申请人填报本表时应附如下申报材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；（2）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证

4、明；（3）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；（4）拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；（5）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。表1：企 业 基 本 情 况企 业 名 称注 册 地 址经 营 范 围经营方式仓 库 地 址法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质 量 管 理部门负责人从事药品质量管理工作年限技术职称联 系 人电 话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师/药士其他/设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库

5、复核用表2：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论受鄂州市食品药品监督管理局的委派,检查组依照湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准对该药店（大药房、药柜）进行了现场检查验收，综合评定如下：该药店（大药房、药柜）人员配置 符合规定；场所设施 达到要求；质量管理机构与职责 建立；管理制度 完善。该药店（大药房、药柜）检查项目38项，其中合理缺项 项（ ），现场检查发现不合格项目 项，经检查组讨论：该药店（大药房、药柜） 符合湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准。检查组长签字： 年 月 日表3：审 批

6、意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见经对检查组提交的现场检查记录进行审查，该药店（大药房、药柜） 符合湖北省药品零售企业(含乙类非处方药零售企业)验收实施标准，建议 颁发药品经营许可证，有效期为5年。 经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日许可的内容及事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日个 人 简 历 表企业名称： 填表日期：200 年 月 日姓 名性 别身 份证 号文 化程 度所 学专 业执 业

7、资 格技术职称拟任现职前工 作 单 位所 任职 务从事药品经营年限 年拟任现职工作单位拟 任职 务工作分工详细住址联 系电 话手机号码个人简历（自上学至现在）：违反药品管理法第76条、第83条规定情形的情况说明：当事人签名：对所提供资料真实性申明： 当事人签名：说明：此表由申请人在申办或变更药品经营许可证时由企业法定代表人、企业负责人和质量负责人分别填报，并附报相应任职证明文件或聘书和学历证书、执业资格证书或职称证书及身份证复印件。药品零售企业从业人员情况表填报单位： 填报日期： 年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证或专业技术职称证书（

8、学历证书）复印件附后。 2、表中的“职务”应分别填报企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员、药品验收员、处方审核员、药品养护员、药品保管员、营业员等。3、表中的企业质量负责人、驻店药师、从业药师应在备注栏中注明。企业经营设施、设备情况表填报单位： 填报日期： 年月日营业场所及辅助办公用房营业场所用房面积辅助用房面积办公用房面积备注 m2 m2 m2药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积 m2 m2 m2 m2 m2验收养护室面积仪器、设备备注m2其他中药饮片临方炮制场所面积中药饮片临方炮制辅料名称 中药饮片临方炮制设施、设备名称m2符合药品特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。