地病监测表格.docx
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地病监测表格
监测表格
表1-1饮水型地方性氟中毒病区改水工程进度调查表
省（区、市）市（州、地）
序号
县名
工程名称
工程地址
水源
类型
工程
规模
除氟
处理
竣工时间（年、月）
是否
验收
覆盖病区自然
村数
病区受益 人口（万人）
乡（镇）名
行政村名
病区自然村名
说明：
1．水源类型：
井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：
大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．除氟处理：
活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。
4．是否验收：
验收填1，未验收填0。
填表人：
审核人：
填表单位（盖章）：
调查日期：
年月日
表1-2饮水型地方性氟中毒病区改水工程运行效果调查表
年度省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗、兵团师）
序号
工程名称
工程地址
水源类型
工程规模
除氟处理
竣工时间（年、月）
运转情况
覆盖病区自然村数
病区受益人口（万人）
水氟结果（mg/L）
乡（镇）名
行政村名
病区自然村名
枯水期
丰水期
说明：
1．水源类型：
井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：
大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．除氟处理：
活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。
4．运转情况：
正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
填表人：
审核人：
填表单位（盖章）：
调查日期：
年月日
表1-3饮水型地方性氟中毒监测村（屯）一般情况调查表
年度省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗、兵团师）乡（镇）
行政村名
自然村
未改水村水氟测定结果（mg/L）
改水村（屯）
改水工程名称
水源类型
工程规模
除氟处理
竣工时间（年、月）
运转情况
水氟结果（mg/L）
自然村名
常住人口数
东
西
南
北
中
均值
枯水期
丰水期
说明：
1．水源类型：
井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。
2．工程规模：
大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下）填2。
3．除氟处理：
活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。
4．运转情况：
正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。
调查人：
审核人：
调查日期：
年月日
表1-4儿童氟斑牙检出情况
省师团连
序号
姓名
性别
年龄
是否寄宿
氟斑牙诊断结果（Dean’s法）
缺损
尿氟值（mg/L）
正常
可疑
极轻
轻
中
重
注：
1.是否寄宿栏：
是填1，否填0；
2.诊断结果栏：
是填1，否填0；
3.缺损栏：
缺损填1，无缺损填0。
填表单位（公章）：
填报日期：
填表人：
审核人：
表1-5成人临床氟骨症调查表
省师团连
序号
姓名
性别
年龄
诊断依据
诊断结果
尿氟值（mg/L）
轻度标准
中度标准
重度标准
颈、腰和四肢大关节持续性休息痛（3个以上部位），不受季节、气候变化影响
关节僵硬
上肢屈曲
屈肘搭肩困难
摸对侧耳廓困难
上举180°困难
摸对侧肩胛下角困难
下蹲困难
脊柱僵硬
驼背
肘膝关节变形
瘫痪
正常
轻度
中度
重度
说明：
1．轻度：
指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。
2．中度：
除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。
3．重度：
严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。
4．在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用“√”标注检查结果。
填表单位（公章）：
填报日期：
填表人：
审核人：
表1-6成人X线氟骨症调查表
省师团连
临床检查编号（同表3-3一致）
姓名
性别
年龄
诊断依据
诊断结果
轻度标准
中度标准
重度标准
砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
肌腱、韧带附着处明显骨化
明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
多处骨周软组织明显骨化
肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
正常
轻度
中度
重度
说明：
在诊断依据和诊断结果相应拦下的格内用“√”标注检查结果。
填表单位（公章）：
填报日期：
填表人：
审核人：
表2-1地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表
省师团连
户主姓名/供水点名称
供水方式
供水点建成年份
水源类型
水井深度（米）
砷浓度（mg/L）
改水工程
现饮用水
原饮用高砷水
改水年份
规模
运转情况
出厂水
砷浓度（mg/L）
说明：
1.户主姓名/供水点名称：
在居民家中采集的水样填户主姓名；在其他地点采集的水样填供水点名称；
2.供水方式：
分散式填1、集中式（自来水）填2。
3．水源类型：
压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5；
4．工程规模：
大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下）填2。
5．工程运转情况：
正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。
填表单位（公章）：
填报日期：
填表人：
审核人：
表3-1小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁，性别，班级
1．人体缺碘的主要危害有哪些？
（只选1个答案）
（1）影响智力和生长发育
（2）腹泻（拉肚子）（3）头痛（4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？
（只选1个答案）
（1）吃肉
（2）吃碘盐（3）吃蔬菜、水果（4）吃药
3．你知道市场上袋装盐上的
（亦可使用各省盐袋上的标志）图案是什么含义？
（只选1个答案）
（1）没有任何含义
（2）表示是合格碘盐（3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的？
（可选多个答案）
（1）家长
（2）学校健康教育课（3）电视（4）其他途径
5．你向父母讲过碘缺乏病知识吗？
（1）讲过
（2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-2小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁，性别，班级
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？
（只选1个答案）
（1）饮用高氟水
（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道
2．地氟病会对人体造成哪些危害？
（只选1个答案）
（1）心脏病
（2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子（4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？
（只选1个答案）
（1）改水
（2）多吃蔬菜、水果（3）经常户外运动（4）吃药
4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？
（可选多个答案）
（1）家长
（2）学校健康教育课（3）电视（4）其他途径
5．你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？
（1）讲过
（2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-3小学生饮水型砷中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁，性别，班级
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？
（只选1个答案）
（1）饮用高砷水
（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道
2．饮水中含砷量高，有哪些危害？
（只选1个答案）
（1）心脏病
（2）皮肤过度角化、皮肤癌（3）身材矮小（4）不知道
3．如何预防饮水型砷中毒？
（只选1个答案）
（1）改水
（2）改炉改灶（3）多吃蔬菜水果（4）经常活动
4．你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？
（可选多个答案）
（1）家长
（2）学校健康教育课（3）电视、广播（4）其他途径
5.你向父母讲过饮水型砷中毒中毒知识吗？
（1）讲过
（2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-4家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷
（18－40岁育龄妇女）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名，年龄岁，职业
文化程度：
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1．人体缺碘的最主要危害是什么？
（只选一个答案）
（1）影响智力和生长发育
（2）腹泻（拉肚子）（3）头痛（4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？
（只选1个答案）
（1）吃肉
（2）吃碘盐（3）吃蔬菜、水果（4）吃药（5）不知道
3．你知道市场的袋装盐上有图案
是什么含义吗？
（只选1个答案）
（1）没有任何含义
（2）表示是合格碘盐（3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病知识的？
（可选多个答案）
（1）孩子
（2）医生（3）亲戚朋友（4）电视（5）广播
（6）宣传栏（7）宣传单（8）报纸（9）商店（食杂店）（10）学校
（11）其他
碘盐半定量检测结果：
（1）有碘食盐
（2）无碘食盐
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-5家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名，年龄岁，职业
文化程度：
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？
（只选1个答案）
（1）饮用高氟水
（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道。
2．地氟病会对人体造成哪些危害？
（只选1个答案）
（1）心脏病
（2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子（4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？
（只选1个答案）
（1）改水
（2）多吃蔬菜、水果（3）经常户外运动（4）吃药
4.你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？
（可选多个答案）
（1）孩子
（2）医生（3）亲戚朋友（4）电视（5）广播
（6）宣传栏（7）宣传单（8）报纸（9）水站（管水员）（10）学校
（11）其他
5．你家饮用什么水？
（1）自来水
（2）压把井水（3）窖水（4）其他
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-6家庭主妇饮水型砷中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名，年龄岁，职业
文化程度：
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？
（只选1个答案）
（1）饮用高砷水
（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道
2．饮水中含砷量高，有哪些危害？
（只选1个答案）
（1）心脏病
（2）皮肤过度角化、皮肤癌；（3）身材矮小（4）不知道
3．如何预防饮水型砷中毒？
（只选1个答案）
（1）改水
（2）改炉改灶（3）经常活动（4）多吃水果蔬菜
4.你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？
（可选多个答案）
（1）孩子
（2）医生（3）亲戚朋友（4）电视（5）广播；
（6）宣传栏（7）宣传单（8）报纸（9）水站（管水员）
（10）学校（11）其他
5．你家饮用什么水？
（1）自来水
（2）压把井水（3）窖水（4）其他
调查人，联系电话，调查日期年月日
表3-7目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表
省师病种：
团
五年级小学生
家庭主妇
学校名称
调查人数（人）
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率
（%）
连
调查人数（人）
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率
（%）
说明：
1.表7－（1－11）调查结果统计方法：
防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和/（调查人数×每人应答问题数）]×100%。
2.知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计。
填表单位（公章）：
填报日期：
填表人：
审核人：
表3-8开展地方病健康教育活动汇总表
省师
团
病种
电视播放
广播
次数
报刊发表篇数
发放健康教育资料
宣传栏
张贴悬挂标语
宣传咨询活动
家庭主妇培训
小学校健康教育
科普节目次数
公益广告次数
影像光盘
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