地病监测表格.docx

1、地病监测表格监测表格表1-1 饮水型地方性氟中毒病区改水工程进度调查表 省（区、市） 市（州、地）序号县 名工程名称工程地址水源类型工程规模除氟处理竣工时间（年、月）是否验收覆盖病区自然村数病区受益人口（万人）乡（镇）名行政村名病区自然村名说明：1水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。 2工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。3除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。4是否验收：验收填1，未验收填

2、0。填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 调查日期： 年 月 日表1-2 饮水型地方性氟中毒病区改水工程运行效果调查表 年度 省（区、市） 市（州、地） 县（市、区、旗、兵团师）序号工程名称工程地址水源类型工程规模除氟处理竣工时间（年、月）运转情况覆盖病区自然村数病区受益人口 （万人）水氟结果（mg/L）乡（镇）名行政村名病区自然村名枯水期丰水期说明：1水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。 2工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。 3除氟处理：活性氧化铝

3、吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。 4运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。 填表人： 审核人： 填表单位（盖章）： 调查日期： 年 月 日表1-3 饮水型地方性氟中毒监测村（屯）一般情况调查表 年度 省（区、市） 市（州、地） 县（市、区、旗、兵团师） 乡（镇）行政村名自然村未改水村水氟测定结果（mg/L）改水村（屯）改水工程名称水源 类型工程规模除氟处理竣工时间（年、月）运转情况水氟结果（mg/L）自然村名常住人口数东西南北中均值枯水期丰水期

4、说明：1水源类型：井水填1；地表水（湖河水）填2；泉水填3；其他填4。2工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；小型集中供水（日供水在1000m3 以下或供水人口在1万人以下）填2。 3除氟处理：活性氧化铝吸附法除氟处理填1；电渗析法除氟处理填2；混凝沉淀法除氟处理填3；未除氟处理填4。 4运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间都能供水）填1；间歇供水（一年累计有4个月及以上不能正常供水）填2；报废（完全停止供水）填3。调查人： 审核人： 调查日期： 年 月 日表1-4儿童氟斑牙检出情况 省 师 团 连序号姓名性别年龄是否寄宿氟斑牙诊断结果（D

5、eans法）缺损尿氟值（mg/L）正常可疑极轻轻中重注：1. 是否寄宿栏：是填1，否填0；2. 诊断结果栏：是填1，否填0；3. 缺损栏：缺损填1，无缺损填0。填表单位（公章）： 填报日期：填表人： 审核人： 表1-5 成人临床氟骨症调查表 省 师 团 连 序号姓名性别年龄诊断依据诊断结果尿氟值（mg/L）轻度标准中度标准重度标准颈、腰和四肢大关节持续性休息痛（3个以上部位），不受季节、气候变化影响关节僵硬上肢屈曲屈肘搭肩困难摸对侧耳廓困难上举180困难摸对侧肩胛下角困难下蹲困难脊柱僵硬驼背肘膝关节变形瘫痪正常轻度中度重度说明：1轻度：指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受

6、季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。2中度：除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。3重度：严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。4在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用 “”标注检查结果。填表单位（公章）： 填报日期：填表人： 审核人： 表1-6 成人X线氟骨症调查表 省 师 团 连临床检查编号（同表3-3一致）姓名性别年龄诊断依据诊断结果轻度标准中度标准重度标准砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化单纯长骨干骺

7、端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化肌腱、韧带附着处明显骨化明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化多处骨周软组织明显骨化肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形正常轻度中度重度说明：在诊断依据和诊断结果相应拦下的格内用 “”标注检查结果。填表单位（公章）： 填报日

8、期：填表人： 审核人：表2-1 地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表 省 师 团 连户主姓名/供水点名称供水方式供水点建成年份水源类型水井深度(米)砷浓度(mg/L)改水工程现饮用水原饮用高砷水改水年份规模运转情况出厂水砷浓度（mg/L）说明：1. 户主姓名/供水点名称：在居民家中采集的水样填户主姓名；在其他地点采集的水样填供水点名称；2. 供水方式：分散式填1、集中式（自来水）填2。3水源类型：压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5；4工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人

9、以下）填2。5工程运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。填表单位（公章）： 填报日期： 填表人： 审核人： 表3-1 小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷（五年级小学生）调查说明： 1.调查时，请老师回避。 2.调查结束后，向学生宣传正确答案。 3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。 4.在你认为正确的答案上划“”。 省 师 团 学校年龄 岁，性别 ，班级 1人体缺碘的主要危害有哪些？（只选1个答案） （1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛

10、 （4）不知道2预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案） （1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药 3你知道市场上袋装盐上的（亦可使用各省盐袋上的标志）图案是什么含义？（只选1个答案）（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道4你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的？（可选多个答案）（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 （4）其他途径5你向父母讲过碘缺乏病知识吗？ （1）讲过 （2）没讲过 （3）如讲过，是什么内容，请举例 调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-2 小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷（五年级小学生）调查说明： 1.调查时，请老师回避

11、。 2.调查结束后，向学生宣传正确答案。 3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。 4.在你认为正确的答案上划“”。 省 师 团 学校年龄 岁，性别 ，班级 1我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高氟水（2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道 2地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症（3）粗脖子 （4）耳聋3预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案） （1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药 4你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）家长 （2）学校健康教

12、育课 （3）电视 （4）其他途径5你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？（1）讲过 （2）没讲过 （3）如讲过，是什么内容，请举例 调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-3 小学生饮水型砷中毒健康教育现况调查答卷（五年级小学生）调查说明： 1.调查时，请老师回避。 2.调查结束后，向学生宣传正确答案。 3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。 4.在你认为正确的答案上划“”。 省 师 团 学校年龄 岁，性别 ，班级 1你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道 2饮水中含砷量高，有哪些危害？（只选1个答案

13、）（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌 （3）身材矮小（4）不知道3如何预防饮水型砷中毒？（只选1个答案）（1）改水 （2）改炉改灶 （3）多吃蔬菜水果 （4）经常活动4你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视、广播 （4）其他途径5. 你向父母讲过饮水型砷中毒中毒知识吗？ （1）讲过 （2）没讲过 （3）如讲过，是什么内容，请举例 调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-4 家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷（1840岁育龄妇女）入户调查说明：1.采用调查员入户询问的方式进行。2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。

14、3.调查结束后，向群众宣传正确答案。 省 师 团 连姓名 ，年龄 岁 ，职业 文化程度：没上过学 小学 初中 高中 大专及以上1人体缺碘的最主要危害是什么？（只选一个答案）（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道2预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案）（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药 （5）不知道3你知道市场的袋装盐上有图案是什么含义吗？（只选1个答案）（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道4你是从哪里获得碘缺乏病知识的？（可选多个答案）（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播 （6）宣传栏 （7

15、）宣传单 （8）报纸 （9）商店（食杂店） （10）学校（11）其他 碘盐半定量检测结果： （1）有碘食盐 （2）无碘食盐调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-5 家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷（家庭主妇）入户调查说明：1.采用调查员入户询问的方式进行。2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。3.调查结束后，向群众宣传正确答案。 省 师 团 连姓名 ，年龄 岁 ，职业 文化程度：没上过学 小学 初中 高中 大专及以上1我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高氟水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道。2地氟病会对人体造成哪些危害？（只

16、选1个答案）（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症（3）粗脖子 （4）耳聋3预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药 4. 你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播 （6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校（11）其他5你家饮用什么水？（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-6 家庭主妇饮水型砷中毒健康教育现况调查问卷（家庭主妇）入户调查说明：1.采用调查

17、员入户询问的方式进行。2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。3.调查结束后，向群众宣传正确答案。 省 师 团 连姓名 ，年龄 岁 ，职业 文化程度：没上过学 小学 初中 高中 大专及以上1你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道 2饮水中含砷量高，有哪些危害？（只选1个答案）（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌；（3）身材矮小（4）不知道3如何预防饮水型砷中毒？（只选1个答案）（1）改水 （2）改炉改灶 （3）经常活动 （4）多吃水果蔬菜4. 你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）孩子

18、（2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播； （6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校 （11）其他5你家饮用什么水？（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日表3-7 目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表 省 师 病种： 团五年级小学生家庭主妇学校名称调查人数(人)每人应答问题数正确答题数之和知晓率（%）连调查人数(人)每人应答问题数正确答题数之和知晓率（%）说明：1. 表7（111）调查结果统计方法：防治知识知晓率被调查者正确答题数之和 /（调查人数每人应答问题数）100%。 2. 知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计。填表单位（公章）： 填报日期： 填表人： 审核人： 表3-8 开展地方病健康教育活动汇总表 省 师 团病种电视播放广播次数报刊发表篇数发放健康教育资料宣传栏张贴悬挂标语宣传咨询活动家庭主妇培训小学校健康教育科普节目次数公益广告次数影像光盘