完整word版内科病例分析题.docx

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完整word版内科病例分析题

内科病例分析题

病例1：

女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。

20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。

近几年体力减退明显，稍动即气促。

一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。

三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。

昨天开始嗜睡，反应迟钝。

在当地处理后送至我院。

查体：

T36℃，R30

次/分，BP120/70mmHg。

意识模糊，球结膜充血、水肿。

胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。

心无异常。

腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。

双踝凹陷性水肿。

实验室检查：

血

WBC5.1×10/L,N75%。

动脉血气：

PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO

330mmol/L

问题：

1、诊断及诊断依据

2、鉴别诊断

3、进一步检查项目

4、治疗原则

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病例1答案：

1.诊断及诊断依据

（1）诊断：

慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺病

慢性肺源性心脏病

II型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全

（2）诊断依据：

1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有

脓痰。

2、有肺气肿症状及体征

3、有大循环淤血表现，且不能用其他病

解释。

4、动脉血气提示：

II型呼吸衰竭

5、有精神症状

2.鉴别诊断

脑血管意外：

基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。

电解质紊乱：

低钠、低氯血症

3.进一步检查

（1）、胸片

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（2）、痰培养及药敏试验

（3）、血电解质

（4）、心电图

4.治疗原则

（1）、控制感染

（2）、保证呼吸道通畅：

去痰、扩张支气管。

必要时气管插管。

（3）、氧疗

（4）、纠正水盐电解质失衡

5、必要时行CT检查

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病例2：

患者男性，53岁，公务员。

因劳累后心前区闷痛

1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。

患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，

每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。

6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物

2次。

在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。

既往史：

吸烟史20多年，每日20支。

发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。

体格检查：

T36.8oCP98次/分R22次/分

Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。

皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。

巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹平软，剑突下轻

压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不

大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。

双下肢无水肿，

神经系统检查无异常。

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辅助检查：

血常规：

Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×1

09/L,N0.82,PLT230109/L×。

尿常规：

淡黄色、

清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞

均阴性。

肾功能：

BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,

Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。

血糖：

15.1mmol/L。

血淀粉酶：

120U，尿淀粉酶：

420U。

心电图：

Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高

0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，

V4~6导联T波低平。

胸腹平片未见异常。

问题：

1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？

2．下一步还需做那些检查？

治疗原则是什么，应注意那些事项？

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病例2答案：

1．根据患者病史特点考虑诊断为：

急性冠脉综合症，

急性下壁心肌梗塞。

高血压病，糖尿病。

诊断依据：

①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；

②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；

③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。

其疼痛的性质和持续时

间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。

④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T

波低平。

为急性心肌梗塞的心电图表现。

鉴别诊断：

心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。

2．下一步的检查：

动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。

目前需卧床休息，不易搬动。

待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心

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电图等，对心脏情况进行评价。

治疗原则及注意事项：

①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食

不宜过饱，保持大便通畅；

②尽快解除疼痛:

度冷丁肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗：

在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；④抗凝治疗：

无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜

在12小时后使用肝素）等；⑤其他治疗：

对症治疗，维持水电解质平衡等。

⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。

下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。

⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。

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病例3：

患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加

剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。

起病后，大小便无异常，精神欠佳。

有十二指肠球部溃疡病史10年。

体检：

T37.8℃R24

次/分，P100次/分BP100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100

次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及，Murphy征

（-）,移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

外周血

象WBC12×109N81%L17%Hb11g/LPLT

157×109血生

化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15μmol/LD-BI

L12.3μmol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmo

l/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心电图正

常范围。

问题：

1该患者的诊断和诊断依据是什么?

2进一步做哪些检查？

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3应与哪些疾病鉴别?

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病例3答案：

该患者诊断是急性胰腺炎。

依据如下：

①有明显诱因-饮酒;

②临床表现：

症状：

腹痛特点为持续性上腹隐痛,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。

体征T37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压

痛，反跳痛（±），Murphy征（-），肝脾肋下未触及，,

移动性浊音（-）。

③实验室检查：

血象及中性比例增高（WBC12×109N

81%）血淀粉酶增高（1654U/L），血尿素氮（BUN）

和血糖（GLU）均正常，心电图正常。

进一步检查：

腹部B超、CT等

急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：

①十二指肠球部溃疡急性穿孔虽然该患者有十二指

肠球部溃疡病史10年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。

与该病人表现不符。

②急性心肌梗死常有冠心病史。

少数可表现为上腹

痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心

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肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。

③急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛，Murphy征（+）。

B超可予以进一步排除。

④肠梗阻表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，

腹部X线平片可见液气平。

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病例4：

患者女，20岁，学生

因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院

患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，

消瘦，两月来体重减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动

后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。

患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。

既往史：

否认有肝炎、结核病史

体检：

T38.3℃P110次/分，R20次/分，

BP140/60mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄

染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR110

次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

入院后检查：

Blood-Rt:

WBC3.5ⅹ

109/LN56%L44%Hb8.0g/LPLT120ⅹ

109/L

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Urine-Rt:

正常

Stool-Rt:

大便稀、软，OB阴性

肝功能：

正常

ECG:

窦性心动过速

胸片：

心肺正常

问题：

1、请给出诊断及鉴别诊断

2、请给出进一步检查内容

3、请给出治疗原则

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病例4答案：

1、诊断：

甲状腺功能亢进症

白细胞减少症

鉴别诊断：

1、心脏疾病如：

心肌病，心脏瓣膜病，风

心病，先心病等鉴别

2、感染、消耗性疾病如：

结核、肿瘤、糖尿病等鉴别

3、血液性疾病如：

再障，白血病等鉴别

4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别

5、神经症鉴别

2进一步检查包括：

血T3、T4、TSH；甲状腺B超，

ECT扫描

3治疗原则包括：

（1）一般治疗：

休息，补充热量和营养

（2）升白细胞治疗

（3）抗甲状腺药物治疗：

肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。

（4）β受体阻滞剂使用。

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病例5：

男性