最新ICU各种知情同意书.docx
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最新ICU各种知情同意书
ICU各种知情同意书
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书
姓名：
___性别：
__年龄：
__岁住院号：
____
临床诊断：
拟行操作：
目 的：
保证气道通畅、防止缺氧窒息
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：
1、牙齿松动或脱落；
2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；
3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；
4、气管穿孔、气管食管瘘；
5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；
6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；
7、拔管困难，需气管切开；
8、气道开放后的肺部感染；
9、其它：
。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年 月日
告知医生：
年 月 日
ICU住院诊治知情书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
_______________________________________________
目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者 或代理人告知有关事项：
1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；
3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
① 中心静脉穿刺置管；
② 动脉穿刺置管；
③ 紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；
④ 机械通气治疗；
⑤ 心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
4、其他：
在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。
家属（代理人）意见:
与患者的关系:
家属（代理人）签名:
联系电话:
医生签名:
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU气管切开手术知情同意书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
___________________________________________________
拟行操作：
________________________________________________
目 的：
__________________________________________________
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，气管切开过程中可能出现下列情况：
1、 麻醉意外, 心脑血管意外，呼吸心跳骤停，休克死亡；
2、 术中、术后大出血，失血性休克；
3、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气管食管瘘，需手术解决；
4、术中、术后窒息死亡；
5、气管狭窄，终生带气管套管；
6、术后感染；
7、其它：
。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年 月 日
告知医生：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾
病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU有创机械通气知情书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
_______________________________________________
拟行操作：
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目 的：
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本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
但接受治疗者均为危重患者，且因个体差异及某些不可预测的因素，在有创机械通气过程中可能出现下列情况或并发症，严重者甚至危及生命。
现将可能出现的意外及并发症告之如下：
1、人工气道建立及留置过程中的一些意外或并发症；
2、机械通气相关性肺炎，气压伤（如气胸、肿隔气肿、皮下气肿等）；
3、因人机不协调等，需应用镇静镇痛类药物；
4、血压下降、休克，心功能下降，诱发心律失常；
5、脱机困难，需长期，甚至终身使用呼吸机
6、其它：
。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于有创机械通气过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年 月 日
告知医生：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾
病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
中心静脉穿刺知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
中心静脉穿刺术部位：
目 的：
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中心静脉穿刺置管术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下中心静脉穿刺置管术是安全的。
但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且中心静脉穿刺置管术为有创操作，所以有可能发生如下情况：
1. 麻醉意外；
2. 呕吐、窒息、低血压、心律失常等导致心跳、呼吸骤停；
3. 局部出血、血肿，静脉血栓、气体栓塞、肢端坏死导致截肢；
4. 局部感染及导管相关感染、败血症，危及生命；
5. 导管打结，打折，断裂，需要手术取出。
6. 损伤邻近组织、器官，锁骨下穿刺可能导致血气胸，动脉损伤，需手术解决，严重者可能导致死亡。
7. 置管困难，需改其他部位置管，甚至置管失败。
8. 其他。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于中心静脉穿刺及置管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受中心静脉穿刺及置管术，承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年 月 日 时
医 师：
年 月 日 时
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU胸腔穿刺知情同意书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
_______________________________________________
拟行操作：
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目 的：
__________________________________________________
胸腔穿刺由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下胸腔穿刺、胸腔留置导管术是安全的。
但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且胸腔穿刺、胸腔留置导管术为有创操作，所以有可能发生并发症，严重者甚至危及生命。
现将可能出现的意外及并发症告之如下：
1.药物过敏；
2.咳嗽、胸闷、胸痛等胸膜反应；
3.气胸，纵隔气肿导致缺氧，重者可引起窒息，甚至死亡。
4.损伤血管，导致血肿，血胸等需手术止血；感染，发热，重者可引起脓胸等，需要手术治疗；纵隔移位、心律失常导致循环衰竭。
5. 结核播散，肿瘤胸膜种植；
6. 有再生可能。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于胸腔穿刺、胸腔留置导管术过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受胸腔穿刺、胸腔留置导管术，承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：
患者关系与日期：
年 月 日
医 师：
告 知 日 期：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU放弃（拒绝）治疗知情书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
临床诊断：
患者家属拒绝继续ICU治疗，要求放弃治疗离院，与院方制定的病人疾病治疗的医疗原则相悖，并且可能导致以下不良后果。
1.可能会出现病情反复甚至加重，并将使此后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
2.可能导致病人一个或多个器官功能下降、部分或全部丧失，造成对病人的生命严重威胁，导致病人的死亡；
3.可能导致之前的各项治疗手段变成浪费。
4.其它：
如因此而出现的一切不良后果自负，我院（ICU科）及医护人员不承担任何责任。
患者家属或本人签此自愿书，以示证明。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者及其家属知情权，特此告知。
医务人员已经向病人（代理人）解释了此项治疗在医学上的依据和必要性。
病人（代理人）已经充分知道终止此项治疗的风险和后果，自愿承担由此引发的一切责任。
医 师：
患者家属签名：
年月日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU腰椎穿刺知情同意书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
_______________________________________________
拟行操作：
_________________________________________________
目 的：
____________________________________________________
腰椎穿刺术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下腰椎穿刺术是安全的。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.麻醉药物过敏；
2．穿刺处感染；
3．低颅压、头痛、甚至脑疝，危及生命；
4、损伤血管出血；
5、心律失常、甚至呼吸心跳骤停；
6、其它：
因解剖或疾病原因穿刺失败等。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于腰椎穿刺术过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受腰椎穿刺术，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：
患者关系与日期：
年 月 日
医 师：
告 知 日 期：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
ICU心包穿刺知情同意书
姓名：
____________性别：
_____年龄：
_____住院号：
____________
临床诊断：
_______________________________________________
拟行操作：
________________________________________________
目 的：
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本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，多合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1. 麻醉药品过敏反应；
2.心包填塞；心律失常；心跳、呼吸骤停；
3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官；气胸、皮下气肿及纵隔气肿；血胸与咯血；诱发哮喘；低氧血症；结核播散或癌细胞种植；
4. 心包腔及软组织感染；
5. 气体栓塞；
6. 其他；
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于心包穿刺过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受中心静脉穿刺及置管术，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：
日 期：
年 月 日
医 师：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
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