1医师首次注册所需材料及表格.docx
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1医师首次注册所需材料及表格
医师执业注册提交材料
(一)考取执业医师、助理执业医师资格未超过两年的,提交以下材料(A4纸打印):
1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》;
2.白底小二寸免冠正面照片两张(必须与医师资格考试报名时所提交照片相一致);
3.《医师资格证书》验原件交复印件;
4.注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表(非注册单位二级以上综合性医院的体检表、如邹城市人民医院、兖矿集团总医院);
5.申请人身份证明验原件交复印件;
6.医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;
7.《医疗机构执业许可证》副本复印件(注册范围应与该医疗机构诊疗范围相符合);
8.毕业证书验原件交复印件。
(二)获得执业医师资格或执业助理医师资格二年内未注册的,还应提交在省级以上卫生行政部门指定的机构(济宁医学院附属医院)接受3至6个月的培训,并考核合格的证明。
(三)执业助理医师取得执业医师资格后,申请注册者,还应上交原助理《医师执业证书》。
以上材料按顺序装至档案袋,并注明申请项目,由单位统一报送。
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“照片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
本人联系电话
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
年月日
拟执业机构
意见
意见:
负责人签字:
盖章
年月日
与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
注册行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
执业地点:
经办人签字:
盖章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
机构地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意见:
负责人签字:
盖章
年月日
拟执业所在注册部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
执业地点:
经办人签字:
盖章
年月日
4、多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
拟执业机构
意见
意见:
负责人签字:
盖章
年月日
拟执业所在注册部门意见
备案级别:
意见:
备案类别:
备案范围:
备案执业地点:
经办人签字:
盖章
年月日
5.备注
山东省医师执业注册
健
康
体
检
表
山东省卫生健康委员会制
照片
姓名:
性别:
照片
出生年月:
民族:
医师资格证书号码:
拟受聘医疗机构
名称:
地址:
邮编:
联系电话:
承检医院:
注:
本页内容由申请注册本人填写;
承检医院需在体检着照片上盖医院公章。
基本情
况及主
要病史
体重:
kg身高:
cm
血压:
kpa心率:
次/分脉搏:
次/分
药物史:
嗜好:
家族或遗传病史:
既往病史:
医师意见:
医师签名:
内
科
心:
肺:
肝:
胆:
脾:
胃:
肾:
精神、神经:
医师意见(初步诊断):
医师签名:
外
科
头颈:
淋巴结:
四肢:
脊柱:
胸、腹:
乳房:
肛门:
泌尿生殖:
皮肤粘膜:
医师意见(初步诊断):
医师签名:
神
经
科
颅神经:
病理反射:
运动神经:
感觉:
医师意见(初步诊断):
医师签名:
五
官
科
视力:
左:
右:
眼底:
其他眼疾:
听力:
左:
右:
耳道:
鼓膜:
其他耳疾:
口腔粘膜:
鼻窦:
扁桃体:
咽喉:
医师意见(初步诊断):
医师签名:
辅
助
检
查
血常规:
尿常规:
肝功:
乙肝表面抗原:
胸透:
心电图:
腹部B超(肝、胆、胰脾、肾):
医师意见(初步诊断):
医师签名:
体
检
结
论
主检医师签字:
年月日(承检医院公章)
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
年月日
注:
1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2、体检后此表交注册机关。
辅助检查粘贴单
注:
本表正反面打印到A4纸上
执业医师聘用证明
聘用单位
受聘人
姓名
性别
年龄
专业
职称
学历
医师资格级别
执业医师□执业助理医师□
医师资格类别
临床□中医□口腔□公共卫生□
聘用时间
年月日———年月日
聘用单位意见
负责人签字:
(盖章)
年月日
注:
填写医师资格级别、类别时,请在相应的□中打“√”。