肺纵隔解剖.docx

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肺纵隔解剖

学习目标

目的：

该模块结束时你应能够鉴别胸片上与纵隔与肺门最相关的9个解剖细节：

1.右气管旁线;

2.奇静脉弓;

3.奇静脉食管隐窝;

4.前纵隔三角;

5.前纵隔;

6.主肺动脉窗;

7.左脊柱旁线;

8.中段支气管后壁（侧胸观）;

9.隆突下隙与心房肺动脉区;

背景

如果我们学会如何在脑海中重建肺与纵隔的三维结构，那么读片胸片技能可显著改善。

通过CT螺旋扫描重建的三维影像有助于该学习过程。

测试你的胸部正位观技能:

练习的第一步是请应用图1确定下列解剖细节，在脑海中对其进行界定：

1.右气管旁线;

2.奇静脉弓;

3.奇静脉食管隐窝;

4.前纵隔三角;

5.前纵隔;

6.主肺动脉窗;

7.左脊柱旁线;

8.隆突下隙与心房肺动脉区;

如无法鉴别某一结构，请尝试指出你认为其所在的区域。

图1.正面胸片

测试你的胸部左侧位观技能:

现在请试着鉴别图2中下列解剖细节，练习你的技能：

1.右肋;

2.左肋;

3.主动脉弓;

4.右肺动脉;

5.左肺动脉;

6.气管隆突大概水平;

7.右上叶支气管l;

8.左上叶支气管l;

9.中段支气管后壁;

10.主肺动脉窗.

如果你还不能真正鉴别各结构，请尝试指出你认为其所在的区域。

图2.胸部侧位观

你对能真正鉴别正确结构有多大把握？

非常自信？

如果是这样的话，该模块对你而言太简单了。

不过，我们认为你仍能在下列文本中发现一些有趣信息与学习点。

不是很有信心？

请让我们来帮助你提高信心。

请继续该模块。

下一步，浏览纵隔：

纵隔观（图3）确实是有助于优化资源的好工具，可减少CT扫描次数。

它是非常重要的诊断工具，尤其是不能进行CT扫描或条件受限的区域。

现在请尝试指出与胸部正面观中对应的相同结构：

1.右气管旁线;

2.奇静脉弓;

3.奇静脉食管隐窝;

4.前纵隔三角;

5.前纵隔;

6.主一肺动脉窗;

7.左脊柱旁线;

8.心房肺动脉.

与胸部正面观相比指出该视图中的解剖细节是否更容易？

图3.纵隔观

1–右气管旁线:

在图4中，右气管旁线很容易鉴别，但在正常的胸部正面观上并非如此容易（图1），因为X线的穿透程度决定了我们不能总是看清上腔静脉阴影。

你应能够识别气管旁线，这是一条细而均匀的线，其厚度与正常气管壁相当（约2-3mm）。

让我们了解原因……

•如CT轴影像中所见（图5），气管右壁与扩张的肺及气管中的空气直接接触（图6）。

•后前位观可见区分右气管旁线的空气-气管壁-空气界面（图1）。

在X线穿透性较好的纵隔观中，几乎始终可见（图4）。

•右气管旁线的下限为奇静脉弓（图6、7）。

注意3D观中，奇静脉弓上胸膜的水平轮廓（图6）。

•图6还显示将左肺推离气管的左肺动脉与主动脉，这阻碍了空气-气管壁-空气界面的形成，从而无法看到左气管壁的外形。

•与之相比，右侧的上腔静脉位于气管右壁前，未介于肺与右气管壁间。

当右气管旁线比预计的正常气管壁厚（2or3mm）或者该线呈小叶状时，应疑似右侧气管旁淋巴结病。

然而，对于肥胖或应用甾类激素治疗的患者，由于纵隔内存在明显的脂肪组织，因此排除在外。

图4.右气管旁线（黄）与奇静脉弓（蓝）

图5..螺旋CT影像中的右气管旁线

图6.右气管旁线3D表面绘制影像（头部观）

图7.3D影像显示奇静脉通路

2-奇静脉食管隐窝:

如图7中所显示，奇静脉纵向部分与食道平行，其位于在胸椎前，降主动脉右侧。

正好在气管隆突水平下，奇静脉开始偏离其通路，在前面向右穿过右上叶支气管汇入上腔静脉。

这在纵隔右侧的胸膜上形成一个隆突（图6.）

奇静脉食管隐窝由右肺突出物形成，位于脊柱前，胸膜反折线与奇静脉及食管连结处图8。

在图9所示的3D影像中，右侧胸膜反折线达食管（含空气），位于气管隆突下后方。

注意：

左侧主动脉再次将左肺向旁推，使其不能达隆突下区。

如上所述，当奇静脉到达上腔静脉时，其沿着弯曲处向右侧呈水平位。

（图6）。

认识到与右肺相关的该隐窝凹曲度的重要性很重要（图10）。

隆突下或食管周淋巴结肿大将改变该隐窝和均一形状。

无论该隐窝何时朝右肺呈更凸出形态，都应高度怀疑隆突下淋巴结病。

图8.螺旋CT影像下的奇静脉食管隐窝

图9.3D表面重建像下显示的奇静脉－食管

图10.纵隔观及冠状位最大密度投影（MIP）CT影像下的奇静脉食管隐窝

3–前纵隔三角与隔:

前纵隔角由前上纵隔脂内的肪组织与血管形成，将肺推开。

前纵隔角下，可见前纵隔，呈细垂直线，其由纵隔结构前的双肺直接接触形成。

前纵隔三角的正常结构为双凹形，在此肺推开侧甲，压迫前纵隔内的脂肪内容物（图11与图12）。

儿童正常胸腺的存在或前纵隔肿瘤的存在可导致前纵隔的这种双凹形结构变形，呈双凸形结构，提醒有异常。

然而，应注意别将胸骨柄阴影误诊为双凸前纵隔三角。

图11.前纵隔三角与纵隔3D影像

图12.纵隔观下的前纵隔三角与纵隔

4-主肺动脉窗:

主肺动脉窗也是正常纵隔的非常重要界标。

该凹处可因肺向主动脉弓与左肺动脉上区域之间突出或该区域脂肪内容物的低密度（与两种血管结构的高密度相比）（图13）而被鉴别。

主肺动脉窗的结构亦呈凹形。

主肺动脉窗或左下气管旁淋巴结内淋巴结肿大时可使其变形（图13.）

在有软组织窗的影像中，可鉴别肺主动脉窗的低密度（图14），其可因淋巴结肿大或主动脉弓局部动脉瘤变大而增高。

肺韧带是左下气管旁区与主肺动脉窗间的分界线（黄色箭头图13）.

图13A&B.3D与螺旋CT影像下的主肺动脉窗

图14.纵隔观下的主肺动脉窗

5-脊柱旁线:

脊柱旁线（图15）经鉴定是与胸椎平行的线。

左线位于降主动脉后，右线在奇静脉食管隐窝右侧（图16与图17）。

大家应始终试着辨别这些线，尤其是怀疑有脊柱脓肿或食管肿块时。

骨赘与降主动脉迂曲是这些线变形的常见原因。

主动脉瘤亦可引起这种解剖学变形。

图15.纵隔观下的脊柱旁线

图16.脊柱旁线.3D影像,底部观

图17.脊柱旁线.3D影像–正面观

6-中段支气管后壁:

右侧肺常与气管、右主支气管及中段支气管的部分后壁直接接触（图18与图19）。

相反，左侧肺主动脉的位置及左主支气管后左肺动脉的位置形成一道屏障，可防止左肺与气管或主支气管后壁直接接触。

正常情况下，大家应能根据侧位胸片鉴别出远端气管与中段支气管后壁（图20）。

该界标为均一细线，由空气-后气道壁-空气界面形成。

这条线可因异常肺静脉（可自中段支气管后穿过）形成的小切迹而变得不均匀。

然而，若中段支气管增厚，应怀疑是否有肿瘤或炎症性浸润。

图18.气管与中段支气管后壁，黄色处为奇静脉食管隐窝

图19.3DCT重建下的肺气管与支气管后壁界面

图20.侧位胸片图与支气管及气管后壁

7-隆突下区与心房肺动脉区:

隆突下区（图10）指气管隆突下的区域。

该区因隆突下淋巴结病引起异常并不罕见。

大隆突下肿块可导致气管隆突变形，增加胸片下隆突下区密度，并使奇静脉食管隐窝变形，朝向右肺呈凸曲状。

隆突下区可分为2个部分：

真隆突下区（与气管隆突直接关联）和称之为心房肺动脉区的下区（图21与图22），其位于右肺动脉下缘与左心房上面之间。

正常情况下，心房肺动脉区含脂肪，因此在穿透力足够的条件下，可于纵隔观下鉴别该区（图14与图15）。

左心房增大、食管周淋巴结肿大、支气管源性囊肿以及食管肿瘤等均可导致该区消失。

如上所述，将隆突下区分开有助于告知支气管镜检查者通过经支气管针吸活检获取诊断样本的机率。

当隆突下肿块限于心房肺动脉区、未达真隆突下区时，该机率小且风险增高。

此外，限于真隆突下区的病变侵犯左心房的机率较小。

图21.左肺动脉水平区与左心房顶部之间的心房肺动脉区

图22.心房肺动脉纵隔观与彩色图

结论

如果了解图23中各主要纵隔成分的三维知识，可简化胸片中对纵隔的解释：

•体静脉回流与右心房;

•主动脉及其分支;

•左心房与肺静脉;

•肺动脉;中央气道.

图23.心脏与大血管3D观，中央气道与各主要解剖学成分的冠状观

将这些结构重新分类并投射到胸片（图24）上可简化对上述主要解剖学细节的鉴别。

图24.各主要结构

既然您已读到该模块的结尾部分，我们希望您在鉴别和识别这些解剖学的正常外观时信心大增。

现在测试一下您是否是"纵隔读片行家":

•看图25评价纵隔并尝试想象您刚温习的每一解剖学细节

图25.纵隔细节

恭喜,您现在已成为纵隔读片行家!