肺结节诊治中国专家共识版.docx
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肺结节诊治中国专家共识版
肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
2015
年首部
"肺部结节诊治中国专家共识
"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺
结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策
略。
在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识
[1]的
经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了
"肺结节
评估：
亚洲临床实践指南
"[2]
及其他学科共识或指南
[3,4,5,6,7]
后，对原有共识进行了修
订。
更新内容主要有以下几个方面：
细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节
进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量
CT
筛查；强调了
肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部
特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类
[1,2,3,4,5]
（一）肺结节的定义
影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤
立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状，
为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节
常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为
>10
个的弥漫性肺结节多为恶性肿
瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径
>3cm者
称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。
（二）分类[1,2,3,4,5]
1．数量分类：
单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：
为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径
<5mm
者定义为微小结节
直径为
5~10mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理；小结节
可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；
10~30mm
的肺结节
则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3．密度分类[1,2,3,4,5]：
可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：
（1）实性
肺结节（solidnodule）：
肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的
血管和支气管影；
（2）亚实性肺结节（subsolidnodule）：
所有含磨玻璃密度的肺结节
均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但
病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节
（pureground-classnodule
，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（
mixed
ground-glassnodule，mGGN），后者也称部分实性结节（
partsolidnodule
）。
如果磨
玻璃病灶内不含有实性成分，称为
pGGN；如含有实性成分，则称为
mGGN。
二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]
（一）筛查人群
2011年美国国家肺癌筛查试验（
NationalLungScreeningTrial
，NLST）的随机对照研
究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量
CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率
[8]
CT筛查，以早
下降20%，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量
期诊断肺癌[9]。
因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，
参考美国国立综合癌症网络（
NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN
）肺癌筛查
指南、美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP
）发布的临床指
南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的
"低剂量螺旋
CT肺癌筛查专家共识"[9]，建议
将我国肺癌高危人群定义为年龄≥
40
岁且具有以下任一危险因素者：
（
1）吸烟≥20
包年
（或400年支），或曾经吸烟≥
20
包年（或
400年支），戒烟时间
<15年；
（2）有环境或
高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（
3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或
既往有肺结核病史者；（
4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
（二）评估手段：
包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1．临床信息：
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家
族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2．影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]：
虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X
线胸片用于肺结节的常规评估。
与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、
大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。
推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病
灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（
1C
级）。
薄层（≤
1mm
层厚）的胸部
CT
CT检查参数和扫描的范围为：
（
1）扫描参数：
总辐射暴露剂量为
1.0mSv；kVp
为
120，
mAs≤40；机架旋转速度为
0.5；探测器准直径≤
1.5mm；扫描层厚
5mm，图像重建层厚
1
mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。
（2）扫描范围：
从肺尖到肋膈角
（包括全部肺），扫描采样时间≤10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不
需要注射对比剂。
3．肿瘤标志物[1,10]：
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，
为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据
[10]：
（
1）胃泌素释放肽前体（
progastrin
releasingpeptide
，Pro-GRP）：
可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（
2）
神经特异性烯醇化酶（
neuronespecificenolase
，NSE）：
用于小细胞肺癌的诊断和治疗
反应监测；（
3）癌胚抗原（
carcino-embryonicantigen,CEA
）：
目前血清中
CEA的检查
主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（
4）细胞角蛋白片段
19（cytokeratinfragment
，CYFRA21-1）：
对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（
5）鳞状
细胞癌抗原（
squarmouscellcarcinomaantigen
，SCC）：
对肺鳞癌疗效监测和预后判断
有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。
4．功能显像[1,2,3,4]：
对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描
（PET-CT）区分良性或恶性[11]。
PET-CT对pGGN及实性成分≤8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。
对于实性成分>8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于
肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射
18氟标记的脱氧葡萄糖（
18F-
FDG）后，再测量被结节摄取的
18F-FDG，恶性结节
18F-FDG摄取较多。
标准化摄取值
（standardizeduptakevalue，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂
摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。
近年来多项研究结果显示，PET-
[3]
CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。
此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要
依据。
动态增强
CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值
[3]。
在一项评估
5~40mm非钙化肺
部病变良恶性的研究中，动态增强
CT
扫描显示增强
>15HU
时，区分肺部良恶性病变的敏
感度和特异度分别为
98%和
58%[13]。
5．非手术活检[3]：
（1）气管镜检查：
常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活
检或透视下经支气管镜肺活检（
transbronchiallungbiopsy,TBLB
）及支气管肺泡灌洗
获取细胞学和组织学诊断。
自荧光气管镜（
autofluorescencebronchoscopy
，AFB）是近
年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，
可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。
支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支
气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节
活检的阳性率。
一项随机对照研究结果显示，
EBUS-TBLB对≤20mm的恶性肺外周病变的诊
断敏感度为71%，而常规气管镜
[14]
。
虚拟导航气管镜（virtual
TBLB仅为23%
bronchoscopicnavigation,VBN）[15]
利用薄层高分辨率
CT图像重建三维图像并规划路径，
由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的
引导。
为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜
可进入到第5~8级支气管进行活检。
电磁导航气管镜（electromagneticnavigation
bronchoscopy，ENB）[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监
视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无
法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。
EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型
肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前
景。
一项系统回顾分析结果显示
[15]
，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺
部病变的总体诊断率为
70%，其中≤20mm病灶的诊断率为61%，>20mm病灶的诊断率
82%。
最近我国一项单中心研究结果显示，
EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到
82.5%[18]。
（
2）
经胸壁肺穿刺活检术（
transthoracicneedlebiopsy
，TTNB）[3]：
可在
CT或超声引导下
进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高
[19,20]
。
病变靠近胸壁者可在超声引导下进
行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或
CT引导下穿刺活检。
6．手术活检：
（1）胸腔镜检查：
适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病
理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。
（2）纵
隔镜检查：
作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋
巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。
三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]
（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。
功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1．外观评估：
（1）结节大小：
随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。
但肺结节大小的变化对
GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；
（2）结节形态：
大多数恶性
肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的
比例较高；（3）结节边缘：
恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜
凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条
索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面：
恶
性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而
良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。
需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结
节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。
根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点，
但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2．内部特征：
（1）密度[10,11]：
密度均匀的
pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生
（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH
）[21]
；密度不均匀的
mGGN，实性成分超过
50%
常提示恶性可能性大
[22]，但也有报道微浸润腺癌（
minimallyinvasiveadenocarcinoma
，
MIA）或浸润性腺癌（invasiveadenocarcinoma
，IA）也可表现为
pGGN；持续存在的
GGN
大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；
GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，
密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合
判断。
（2）结构：
支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性
可能性大。
为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过
CT增强扫描，将
≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
3．功能显像：
对于
pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像
[12]；对于不能定性的直径
>8mm的实性肺
结节建议进行功能显像，推荐
PET-CT扫描区分良恶性。
增强
CT扫描显示增强
>15HU，提
示恶性结节的可能性大
[13]。
4．定期随访
[23,24,25,26]
：
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随
访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。
建议在软件协助阅读的条件下观察。
随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶
或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加
的情况下病灶缩小或消失；（
4）病灶迅速变大，倍增时间
<15d；（5）实性结节病灶
2年
以上仍然稳定，但这一特征并不适用于
GGN，因原位腺癌（
adenocarcinomainsitu,AIS
）
和MIA阶段的
GGN可以长期稳定。
所以这里定义的长期指需要超过
2年或更长时间，但究
竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规
律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（
3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实
性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（
5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
（二）临床恶性概率的评估
[3,26]
尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估
临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模
式。
ACCP
指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。
原研究使用多因素
logistic
回归方法分析
了419
例非钙化、胸部影像学检查结节直径为
4~30mm的患者，确定了
6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中
包括年龄（
OR
值为
1.04/
年）、目前或过去吸烟史（
OR值为
2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史
>5
年
（OR
值为
3.8）、结节直径（
OR值为
1.14/mm
）、毛刺征（
OR值为
2.8）和位于上叶（
OR
值为
2.2）。
预测
模型：
恶性概率
=ex/（1+e
x）；X=-6.8272+
（0.0391×年龄）+（0.7917
×吸烟史）+（1.3388
×恶性肿瘤）
+（0.1274×直径）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置），其中
e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），
如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史
=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史
>5
年，则恶性肿瘤
=1（否则
=0）；直径为结节的直径（
mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征
=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位
置=1（否则=0）。
值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但
两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。
此外，
ACCP
指南中"
位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的
好发部位。
四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则
（一）8~30mm的肺结节[1,2,3,4,5]
可根据图1的流程评估直径为8~30mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30mm实性结节评估和处理的
因素。
注：
流程中手术活检步骤如下：
手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活
检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）
图1直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程
1．单个不明原因结节直径>8mm者：
建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。
2．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：
建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。
3．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：
视情况决定是否使用功能成像（2C级）[27]，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前
的预分期[28]。
4．单个不明原因结节直径>8mm者：
建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。
5．单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：
（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；（
（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强
2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性
ct扫描显示增强≤15>8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。
6．单个不明原因结节直径
>8mm
者：
建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。
需注意的是：
（1）定期扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；
（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。
CT
7．单个不明原因结节直径>8mm者：
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检
[14,15,16,17,18,19,20]
和
（或）手术切除[29,30]（1C级）。
8．单个不明原因结节直径
>8mm
者：
建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）[14,15,16,17,18,19,20]：
（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；
（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在
手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。
需注意的是，选择非手术活检应基于：
①结节大小、位置
和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。
9．单
升级会员 